医院临床科室医疗质量考核评分标准[1]
骨科医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核原则3.9 骨科医疗质量评价体系与考核原则附件一：科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药物比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完毕成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病汇报率100%；12、甲级病历90%；13、危重病人急救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标（呼吸机有关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件汇报；10、药物不良反应汇报。
附件三：三级医院评审指标【三级重点专科】1.全关节人工关节置换术；2.脊柱侧弯矫形术；3.带血管指（趾）再造术；4.特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；5.骶骨肿瘤根治术、半骨盆切除术（可选）；6.断肢（指）再植术；7.脊弓根钉内固定术（可选）；8.经皮椎间盘切除术（可选）。
【三级医院一般科室】1.全关节人工关节置换术（可选）；2.断肢（指、趾）再植；3.先天性髋脱位旳治疗与手术；4.B超引导下穿刺活检术；5.骨、关节恶性肿瘤旳治疗；6.创伤性截瘫旳手术治疗。
一级医院医疗质量检查标准
1重点要求检查方法与检查内容扣分方法提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性(200 分)1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
(20 分)2.加大医院院长管理责任。
医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、机构负责人等；1.2 实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；检查有无可疑科室承包或者与企业合作项目；1.3 是否聘用未取得《医师执业证书》或者《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；1.4 是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；2.2 查阅 2022 年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于 1 次；1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的，扣5 分；2、科室命名不规范的扣3 分；3、无资质人员执业的，扣 5分；4、未建立申报系统和未及时申报的，扣3 分。
1、无制度，扣 2 分；2、无院长办公会记录或者记录不够规范，扣 5 分；22.3 医院院长(正职)答辩( 20 分钟)，答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。
答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。
3.1 有无医院院务公开制度；3.2 有无向社会公开相关信息的措施；3.3 《医师定期考核管理办法》落实措施；3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
检查方法与检查内容1、无院务公开制度，扣 3 分；2、未向社会公开相关信息，扣 3 分；3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣 0-3 分；4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣 3 分。
扣分方法3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
医院医疗质量管理考核标准医务科
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运营病历及出院病历，检查各种医疗工作制度贯彻情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的贯彻情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现连续改善。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床途径管理工作，检查是否规范执行临床途径、入径率、变异分析、有无患者知情批准书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床途径工作扣5分。
3、考核要点达不到规定每项扣2分。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完毕。
10分
每项不符合规定扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2023年版）》书写病历。
2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量。
七、患者安全目的
1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的解决方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及解决记录。
3、对的、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合规定。
6、积极积极报告医疗不良事件
1、抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻情况。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完毕。（已出院）
手术科室医疗质量控制考核标准
抽查口头医嘱执行流程，有疑问医嘱澄清流程，掌握不 熟练扣1分，不了解该项不得分 无管理资料该项不得分，管理不规范扣1分 无记录不得分，记录不规范扣1分
2 4.执行院内多学科综合诊疗会诊制度 1 2
1.手术前进行小结和手术风险评估，对病情较重或三级及以上 抽查病历，NNIS评分大于2分者重新评估、讨论，不规 的病人进行术前讨论 范者扣0.5分，未执行者不得分
继续教育 5分
1 3.医务人员熟练掌握心肺复苏术 1 4.有住院医师规范化培训计划并按计划实施 1 5.按时参加院内其他学术活动
传染病管 理1分
1 1.医务人员熟悉传染病报告程序
医疗工作 0.5 完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务 任务1分 0.5 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训
依法执业 5分
2 2.严格执行人员与技术准入制度
1 3.外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批
1 1.疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析 抽查病历，不规范者，每次扣1分 住院患者 诊疗工作 5分
未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致 误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长 者该项不得分，会诊超时每次扣3分 不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录该 项不得分，记录不规范每次扣2分
满意度评 价2分
2 1.医技科室对临床科室满意度≥95％ 1 1.科室按要求进行教学查房、业务学习 1 2.实施三基培训并有记录，考核100%合格，合格标准80分
查看相关记录，内容不完善者扣0.5分 查看相关记录，内容不完善者扣0.5分 现场提问科室人员，不能熟练掌握者不得分 查看相关记录，内容不完善者扣0.5分 医院组织相关培训，科室缺席者，每人次扣0.1分 提问科室人员，掌握不熟练者该项不得分 执行不力该项不得分 培训、管理不规范者扣0.2分
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准(表格)
〔一〕非手术临床科室质量考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
〔三〕检验医学质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔四〕病理质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔五〕医学影像质量治理连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔六〕血液透析室质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔七〕输血科质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准〔八〕介入诊疗质量与连续改进考核标准〔300分〕。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月1目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准2第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准3第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准4第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准5五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准6一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）78910第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）111213141516第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）1718检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
检验科医疗质量评价考核标准[1]
![检验科医疗质量评价考核标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/6b65a4215bcfa1c7aa00b52acfc789eb172d9edb.png)
检验科医疗质量评价考核标准( 月份)填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况，当月质控考评为零。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
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考核评分项目医疗质量组织与管理三级医师查房制度急诊会诊制度疑难危重病例讨论考核内容考核检查方法各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月 1 次提问“质控小组”成员 2 人：介绍质量自查情况;查质控手医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有册、科主任手册、护士长手册记录;未开展工作扣 2 分；无记录、对存在问题有改进措施和意见. 记录每本手册扣 1 分.住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医311师每日查房一次;对新入院患者 2 日内(重、危患者24 小时内)必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；抽查5份住院病历。
问询在院病人5人，未按时限完成查病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3房一次扣1分，入院两天内无尚级医师查房扣3分，上级天记一次病程记录;疑难、危重病人必须有科主任或者副主任医师医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或者首次病程以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，记录一份扣 3 分；查房病程录不切当或者不规范一处扣 1 分。
病人入院后 24 小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成， (副) 主任医师查房每周有 1 次记录，要求谁签字谁负责。
抽查当天的会诊单;访问当天收治的急诊病人；现场摹拟呼急诊抢救在5分钟内到位,急诊手术在30分钟内到位，急会诊叫,或者根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
1 分。
普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或者疗效不确查入院 10 天内病例或者危重病例 5 例，查疑难病例讨论记录切的病例,应举行讨论会,并有讨论记录,讨论记录应符合规范。
本，发现 1 例未做到扣 0.5 分,记录不及时每例扣0。
5 分。
扣分原因得分执业医师法执行情况死亡病例讨论制度32检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无尚级医师、护士签字住院病人死亡后一周内举行讨论，由科主任或者副主任以上职称的医师主持；讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查运行病历 10 份，发现 1 例扣 0.5 分查科内死亡病例病历,死亡病例讨论记录本,发现一例未讨论不得分,讨论记录不规范一处扣 0.5 分.分值3医疗规章制度医疗规章制度发挥维吾尔医特色围手术期管理制度医疗安全制度病案质量病床使用率≥90%手术科室4315内科：1733323对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨大、中手术病历 3 份,无术前讨论记录每例扣 1 分，无并做好记录)，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师术者、麻醉医师查房记录每例扣1 分,无术前小结每例扣 1查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及分、新技术、新项目手术无审批每例扣 1 分；术后首次病必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后程记录不及时完成每例扣 1 分,手术记录不及时完成每例首次病程记录在术后即时完成，术者(或者一助)24 小时内规范完扣 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、手术成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情允许书内容完善、允许书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签字每例扣 1签名符合规定。
分，未完成常规的术前准备或者缺必要的辅助检查扣 1 分。
坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任;大差查差错登记本，如差错未登记或者未上报一起扣2分；有小错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上纠纷或者纠纷苗头处理不及时扣4分,不配合医务部处理医报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故疗纠纷一起扣 4 分, 发生大差错、医疗事故的科室扣 8 分。
的发生。
查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣 1 甲级病历率达≥ 95％ ,无丙级病历 ;输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准).维医优势病种诊疗方案(3 个以上)上级医师查房辩证治疗处方用药内容分，丙级病历一份扣 5 分；抽查输血病历 2 份，输血相关记录不符合规范要求,每份扣 1 分，无输血允许书或者输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣 1 分。
本月出院病历未按时归档每 1 份扣 0。
5 分。
1.无方案扣 2 分.2.病历中无充分体现扣 1 分。
3.不完善扣 1 分.1。
无尚述内容扣 2 分.2.内容不完整扣 1 分.开展维医药非药物疗法(小夹板药浴维药外用维药灌肠等)≥5 项维医治疗率≥70%(2 分)1.病床使用率≥90%得 3 分。
1.未开展扣 3 分。
2.至少 3 项，少一项扣 1 分3.每增加 5 项，增加总绩效 1%.每小于 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。
处方合格率药品比例合理用药抗生素应用药物治疗合理性护理质量任务完成情况院感控制医保和农合管理麻醉药品管理业务学习政治学习科室设备管理门诊管理医德医风工作适宜项目实施情况25，内科44 内科4355353622332。
病床使用率〈90%不得分。
抽查门诊及住院处方各20 份，一项不达标扣 0.5 分。
维吾尔医药药品比例＜40%，药品比例>50％要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例〈50% 每超1 个百分点扣1 分要求药物应用与疾病治疗原则一致，有超范围用药及错误用药按护理部制定的评分考核细则考核.2022 年基础上递增 15%严格执行院内感染各项规章制度。
严格执行合医政策，无合医违规现象。
麻醉药品管理符合规范.每月不少于 2 次业务学习， 1 次政治学习科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本单独考核查运行病例 10 份，若实用药不合理每份扣 0。
5分依据护理部检查情况评分。
每降低一个百分点扣1 分。
依据院感科检查情况评分。
依据合医办检查情况评分.现场检查,发现一处不得分。
检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣 1 分无科室仪器登记本扣0 。
5 分,仪器维护保养差扣0.5分依据门诊考核表情况评分1、职工擅自制药、卖药或者利用本院制剂室给他创造药品、私自把标签让给他人使用、私自够药或者同药。
2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假条或者假证明者、造成不良后果。
3、利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。
4、利用工作之便,收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有， 5 科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办(一项扣 1 分) .品供货进药并利润分成有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行并做好相关记录,一季一次汇总，分析。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1 分没有分析扣5 分每超1 个百分点扣1 分处方合格率考核评分项目医疗质量组织与管理准时门诊，不随意停诊医疗急诊会诊制度执业医师法执行情况死亡病例讨论制度医疗安全制度医疗规章制度合理用药病历书写合格率≥ 95％处方合格率药品比例抗生素应用分值1523352555考核检查方法各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月 1 次医疗提问“质控小组”成员 2 人:介绍质量自查情况；质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣 2 分；无记录每本手册扣 1 分。
2 人以上科室不停诊,单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长允许。
否则视为随意停诊,每次扣 5 分抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人 ;现急诊抢救在 5 分钟内到位,急诊手术在 30 分钟内到位，急会诊在 10场摹拟呼叫，或者根据投诉意见一次不到位扣 1分，分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。
发现一人不及时扣 1 分。
检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无尚级医师、护士签字查病历，处方各 10 份，发现 1 例扣 0.5 分住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或者副主任以上职称的医查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣 0.5分. 结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等,讨论记录应符合规范。
查差错登记本,如差错未登记或者未上报一起扣 2分；坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错有小纠纷或者纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医务部处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。
疗事故的科室扣 8 分。
门诊病历书写合格率＞95%≥95%维吾尔医药药品比例＜40%，药品比例>50％要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例〈50％门诊病历书写不合格扣2 分／份抽查门诊及住院处方各20 份,一项不达标扣0.5 分。
每超1 个百分点扣1 分每超1 个百分点扣1 分扣分原因得分对存在问题有改进措施和意见。
准时门诊，不随意停诊考核内容度规章制药物治疗合理性护理质量任务完成情况院感控制医保和农合管理麻醉药品管理业务学习政治学习门诊日志登记各种检查单书写6 要求药物应用与疾病治疗原则一致,有超范围用药及错误用药10 按护理部制定的评分考核细则考核。
5 2022 年基础上递增 15％5 严格执行院内感染各项规章制度.5 严格执行合医政策，无合医违规现象。
2 麻醉药品管理符合规范。
6 每月不少于 2 次业务学习， 1 次政治学习3 门诊日志登记率 100％5 单独考核各种检查单书写合格率〉98%1，职工擅自制药、卖药或者利用本院制剂室给他创造药品、私自把标签让给他人使用、私自够药或者同药.2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假条或者假证明者、造成不良后果。
3、利用病人查运处方 10 份，若实用药不合理每份扣 0.5 分依据护理部检查情况评分。
每降低一个百分点扣1 分。
依据院感科检查情况评分。
依据合医办检查情况评分。
现场检查，发现一处不得分。
检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣 1 分每下降 1％,扣当事人 2 分,科室累计。
发现一张不合格扣 1 分.医德医风工作适宜项目实施情况35名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。
4、利用工作之便,收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣,据为以有,5 科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办(一项扣 1 分) .品供货进药并利润分成有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行并做好相关记录，一季一次汇总，分析。