口腔医学-牙髓根尖周病的治疗讲义及练习题

第1页 口腔医学-牙髓根尖周病的治疗讲义及练习题 牙髓根尖周病的治疗 治疗原则 牙髓病和根尖周病的治疗原则：两个保存。 1.保存活髓： 目标：去除病因，护髓安抚。 对牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙，应注意保存活髓，维护牙髓的功能。 2.保存患牙： 不能保存活髓，则尽力保存患牙。 包括： 缓解急症：建立引流，消炎止痛； 控制感染：消除感染源，杜绝再感染； 恢复形态功能：修复牙体缺损。 无菌术 无菌指不含活菌的状态。 在牙髓治疗时，采用物理和化学方法杀灭或清除治疗环境中和器械上的病原微生物，遵循无菌操作原则，建立防护措施，切断传播途径，防止微生物进入人体及其他物品，这种操作技术称为无菌技术。 无菌术 1.术区隔离 2.器械的清洗、消毒和灭菌 3.灭菌程序的监测 4.基本防护措施 1.术区隔离 （1）隔离唾液（消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器）；去净龋洞中细菌感染的腐质，才能达到相对的无菌操作。 （2）术者的无菌操作：剪短指甲，用肥皂刷洗干净，无菌巾擦干；戴用型号合适的一次性手套。 2.器械的清洗、消毒和灭菌 （1）清洗：一般采用清洁剂和水，手工或机械去除器械上所有外来物质，以减少细菌的数量。 （2）消毒：指利用物理或化学方法灭活器械上的非芽胞微生物，达到无害化状态。 口腔器械主要采用干热或湿热高温消毒的物理消毒法。化学消毒法用于不耐高温的器械。 （3）灭菌：是指消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上包括芽胞在内的所有微生物，达到无菌状态。 灭菌方法主要有预真空压力蒸汽灭菌、干热160℃及以上灭菌、环氧乙烷灭菌和辐射灭菌（大剂量紫外线照射）等。 预真空压力蒸汽灭菌：最高温度达134℃，压力206kPa，保持时间为3～4分钟，因其灭菌效果稳定、安全而广泛应用，适用于手机及牙髓治疗器械的灭菌。 传统的化学浸泡灭菌法：因化学消毒剂毒副作用大，灭菌效果不稳定而甚少使用。 3.灭菌程序的监测： 对压力灭菌或环氧乙烷灭菌程序，应当进行监测，以确保灭菌的有效性。 包括工艺监测、化学监测、生物监测。 第2页

4.基本防护措施： 临床诊室环境中存在许多潜在的感染源，如唾液、血液、创口分泌物和龋坏牙体组织等。 医务人员的手、头发、工作服、治疗器械和设备、手机的气雾等都可能成为传播感染源的媒介，因此应进行个人防护，防止发生院内感染。 （1）医护人员的个人防护 （2）患者的防护 （3）工作环境的防护 （1）医护人员的个人防护： 穿防护工作服、戴工作帽并每天更换，如污染严重须及时更换。 为患者治疗前，彻底洗刷双手，干燥后戴手套。手套一次性使用，破损应及时更换。完成治疗后及时弃去，洗刷双手并干燥。保持指甲平短，不戴饰物。 整个治疗过程中必须戴口罩，并选择性戴护目镜或塑料面罩。 操作中坚持隔离防护，双手戴手套后只接触防污膜覆盖的部位表面。

（2）患者的防护：治疗前嘱患者用0.12%葡萄糖酸氯己定或0.02%醋酸氯己定漱口，减少微生物的污染。使用一次性胸巾隔离，并为患者提供防护眼镜防止飞溅物对眼睛的伤害，推荐使用橡皮障隔离术区。

（3）工作环境的防护： 术前物品准备齐全，避免在治疗中反复补充物品时护士双手对周围环境或物体表面的污染。 第3页

通过四手操作避免护士在多椅位间走动，扩散污染。 使用防污膜覆盖医务人员双手经常接触的物体表面，如综合治疗台照明灯拉手、开关、椅位调节控制或微电脑控制板、光固化灯等，每位患者更换一次防污膜。

诊疗中被气雾污染的设备使用300～500mg/L的含氯或含溴消毒剂擦拭消毒，并清洁干燥。 诊疗室保持通风并定期进行空气消毒处理，每日使用300～500mg/L的含氯或含溴消毒剂湿拖地面1～2次。 无痛术 牙髓治疗的各种操作均可能引起患者疼痛，甚至导致患者惧怕治疗。 无痛技术可以使治疗在无痛或减少疼痛的情况下进行，包括麻醉法或失活法。 1.麻醉法 常用的局部麻醉方法： 局部浸润麻醉：将麻醉剂注射到根尖部的骨膜上，适用于上下颌前牙、上颌前磨牙和乳牙。 阻滞麻醉：上牙槽后神经阻滞麻醉适用于上颌磨牙，下牙槽神经阻滞麻醉适用于下颌磨牙以及局部浸润麻醉未能显效的下颌前牙。 牙周韧带内注射麻醉： 适用于 用于其他麻醉法效果不佳的患牙； 某些特殊病例（如血友病患者）。 不适用于 严重牙周疾病的患牙 牙周韧带内注射法麻醉剂用量较少，一般无副作用。麻醉范围局限，不伴随唇、颊、舌等其他部位的麻醉，且作用迅速。 操作中首先严格消毒龈沟或牙周袋，将麻醉针头斜面背向牙根刺入牙周间隙缓缓加压。 每个牙根重复注射的次数不应超过2次。 第4页

牙髓内麻醉： 将麻醉剂直接注入牙髓组织； 多用于浸润麻醉和阻滞麻醉效果不佳的病例，或作为牙周韧带内注射的追加麻醉； 操作时从穿髓孔处进针，先麻醉冠髓，然后缓缓推进加压注入麻醉剂至根髓； 穿髓孔不能太大，以免麻醉剂外溢，必要时可用牙胶填塞穿髓孔。 常用麻醉剂： 2%利多卡因液，一次注射量为2～4ml（不能超过20ml）； 4%阿替卡因液，一次注射量为1.7～2.2ml。 注意事项：使用麻醉剂前，询问患者的药物过敏史；心血管疾病患者禁用加肾上腺素麻药。 无痛技术及无创注射针的应用： 主要进行局部浸润麻醉和阻滞麻醉。 无痛技术更加强调无痛观念的建立和无创注射针及抽吸式金属注射器的使用。 计算机控制口腔局部麻醉仪： 可用于传导阻滞麻醉、局部浸润麻醉、牙周韧带注射麻醉及特定部位注射麻醉等。 计算机控制口腔局部麻醉仪由麻醉剂套筒、手柄、主机和足控开关组成，快速产生的无痛麻醉效果可缓解患者的恐惧、疼痛和焦虑，以及医师的压力。 2.失活法 用能失活牙髓的化学药物封于牙髓创面上，使牙髓组织发生化学性坏死，以便无痛操作。 失活法用于去髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉剂过敏的患者，常用多聚甲醛或金属砷等。 （1）失活药物 多聚甲醛失活剂 成分：主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂（如可卡因、丁卡因等）和氮酮等。 性能：作用于牙髓，形成血栓，引起血运障碍而使牙髓坏死。其凝固蛋白的作用，能使坏死牙髓组织无菌性干化。 封药时间：2周左右。 金属砷： 性能：与牙髓接触后，氧化为亚砷酸破坏牙髓的神经、血管及细胞使牙髓失活。作用缓慢，较亚砷酸安全。 封药时间：10～12天。 （2）牙髓失活操作 术前说明：封失活剂前，向患者说明封药的目的和药物的作用时间，按患者可行的复诊时间选择失活剂。避免因未能按时复诊，封药时间过久而造成根尖组织损伤。 操作步骤：暴露牙髓→放置失活剂→暂封窝洞 暴露牙髓→放置失活剂→暂封窝洞 暴露牙髓：注意动作轻快，避免造成剧烈疼痛。 置失活剂：隔离唾液，擦干龋洞，置适量失活剂（一般如小米粒大小）于穿髓孔处，使其紧贴暴露的牙髓组织。如果穿髓孔出血多，可用浸有肾上腺素的小棉球压入窝洞中片刻，止血后再放入失活剂。 暂封窝洞：用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。要注意不能推动失活剂，如果将其移位离开穿髓孔，则不能达到失活效果；邻面的龋洞要注意，不能接触牙龈，否则会损伤牙龈甚至牙槽骨，造成不良后果。 （3）注意事项： 封药时，洞缘去净腐质，隔湿、止血、干燥窝洞； 失活剂适量（小米粒大小）紧贴穿髓孔； 第5页

暂封剂硬度和封药压力适中； 医嘱患者按时复诊，以控制药物作用时间； 复诊时必须确切取出失活剂，以免存留在牙间隙中。 隔离术 术区的隔离可采用棉卷、吸唾器、橡皮障等方法。 从安全性和无菌性两方面考虑，应尽可能推广使用橡皮障术野隔离法，尤其在进行根管治疗的操作时。 1.棉卷隔离法 置消毒棉卷或棉球于唾液腺开口处及患牙两侧。 方法简单易行，但对儿童和唾液多的患者隔湿效果差。 2.橡皮障隔离法 目的： 提供干燥、清洁和消毒的术野，不受唾液、血液和其他组织液污染。 保护患者，避免对器械和污染物的误咽和吸入，避免术中器械和药物的损伤。 保持术者视野清楚，方便医师操作，缩短手术时间，提高医疗质量。 防止医源性交叉感染。 橡皮障系统的组成包括： 橡皮障布 打孔器 橡皮障夹钳 橡皮障支架 橡皮障夹 辅助工具等 橡皮障的使用步骤： ①准备阶段：选择合适的橡皮障，预先标记好打孔的位置。选择合适的橡皮障夹子，保证夹子与牙颈部有四点接触，位于颈部倒凹。 ②洁净牙面。 ③将打好孔的橡皮障内侧涂水性润滑剂。 ④放置橡皮障。 注意： 当橡皮障就位后，调整撑开，检查颈部边缘密合，不要影响患者的呼吸。 如果操作时间较长或患者过敏，则最好在橡皮障与皮肤之间垫纸巾或成品的纸垫。 理想的橡皮障与牙颈部牙面的关系：孔周围的布边缘紧贴牙颈部，最好是位于牙龈沟内。 有时为了更好地隔离术野，可以酌情使用暂时封闭材料。 取下橡皮障的方法： 单个牙时，只需撑开夹子，直接取下即可。 多个牙时，先松开夹子，然后用示指在唇颊前庭部拉开取下，必要时用剪刀剪开后取下。 注意不要在两牙间隙遗留橡皮障碎屑。 盖髓术 （一）盖髓术原理与盖髓剂 （二）适应症 （三）操作方法 （四）预后影响因素和疗效判断 第6页

（一）盖髓术原理与盖髓剂 活髓保存术，是一种保存活髓的方法，包括盖髓术和牙髓切断术，这里主要介绍盖髓术。 盖髓术，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变，包括直接盖髓和间接盖髓术。 1.盖髓剂应具备的性能 （1）有促进牙髓组织的修复再生能力。 （2）对牙髓组织无毒性和无刺激性。 （3）有较强的杀菌或抑菌作用。 （4）有较强的渗透作用。 （5）有消炎作用。 （6）药效稳定，持久。 （7）便于操作。 2.常用的盖髓剂： 包括防腐剂、抗炎剂、抗生素、酶类、无机三氧化物聚合物（MTA）以及骨形成蛋白、脱矿牙本质等生物材料，其中氢氧化钙和MTA是最具疗效的盖髓剂。 目前常用的盖髓剂还没有一种能完全达到理想的性能。故应根据患者和患牙的具体情况选择盖髓剂。 （1）氢氧化钙制剂： 共同特点： 呈碱性，pH为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。 在形成牙本质桥的过程中还可作为一种诱导剂，激活成牙本质细胞碱性磷酸酶而促进硬组织的形成。 具有一定的抗菌作用。 作用原理： 氢氧化钙直接接触牙髓后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面上形成牙本质桥。 牙髓组织中的未分化间充质细胞在氢氧化钙诱导下，可分化为成牙本质细胞，分泌牙本质基质，由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质，钙化后形成修复性牙本质。 （2）MTA： MTA由多种亲水氧化矿物质混合形成，主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙以及少量的氧化物如三氧化二铋等。 特点：具有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性，此外，还有与氢氧化钙类似的强碱性及一定的抑菌功能。 MTA优于与氢氧化钙之处： 直接盖髓后牙髓炎症反应轻； 产生的牙本质桥与正常的牙本质桥相似，厚且均一。 除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。 （二）适应证 间接盖髓术：深龋引起的可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。 直接盖髓术：根尖孔未形成，因机械性或外伤性因素暴露的年轻恒牙；意外穿髓，穿髓孔直径不超过0.5mm者。 （三）操作方法 除去腐质→置盖髓剂→暂封窝洞→永久充填