新型农村合作医疗制度建设中政府职责定位的理论依据

2.2新型农村合作医疗制度建设中政府职责定位的理论依据 2.2.1社会学依据 主要有社会公平理论和社会契约模型理论及社会保障理论。 2.2.1.1社会公平理论 公平正义，就是社会各方面的利益关系得到妥善协调，社会矛盾得到正确处理。社会公平的核心是机会公平、制度公平、分配公平。社会健康保障体系的建立，既是健康公平的保障，也是收入分配的公平保障。 政府是掌握了处置和调节公众共同利益的公共权力机构。在卫生资源的分配比例上,政府是主要渠道、主要杠杆、主要尺度。因此,在调整城乡农村医疗服务的过程中,就应该坚持具有社会正义的卫生公平。我们的卫生公平观应当包括有一个中心、两个层次。一个中心,即“三个一切”:社会现有的医疗卫生服务的服务宗旨应该是“一切为了公众健康、为了一切公众健康、为了公众的一切健康”,其中,要使农村与城镇医疗保障水平基本公平，国家就必须给予农村公共卫生重点投入，并加大政策扶持与财政支持，确保分配比例公平。两个层次,即基本公平和绝对公平,在实施公众基本医疗保障的层面上需要基本公平；在满足所有公众基本健康的公共卫生服务需要上实现绝对公平。在这两个层面上,城乡不应该有较大差别。医疗卫生服务的主体是并没有加上“身份”的公众健康。农村居民是“一切公众”中占有绝大份额的主体，必须与城市居民一样得到基本公共卫生服务与基本医疗保障。目前，我国农村居民与城市居民卫生费用差距很大，统计数据显示，城市、农村居民人均卫生费用均在增长，城市居民人均卫生费用高于农村居民2倍多（卫生部信息统计中心《2003-2007年我国卫生发展情况简报》2007年12月）。我国农村居民与城市居民医疗保障差距也很大（见表1）。 表1 全国2007年度居民医疗保障方式(%) Medical Secure System(%)

合计 Total 城市 Urban 农村 Rural 2003 1998 2003 1998 2003 1998 基本医保 Basic Insuran 8.9 - 30.4 - 1.5 - 公费医疗 Government 1.2 4.9 4.0 16.0 0.2 1.2 劳保医疗 Labor Insuran 1.3 6.2 4.6 22.9 0.1 0.5 合作医疗 8.8 5.6 6.6 2.7 9.5 6.6 Cooperative Insurance 其他社保 Others 1.4 5.0 2.2 10.9 1.2 3.0 纯商保 7.6 1.9 5.6 3.3 8.3 1.4 Commercial Insurance 自费 Self Payment 70.3 76.4 44.8 44.1 79.0 87.3 （资料来源:《2008年中国卫生统计提要》）

对新型农村合作医疗的支持是政府促进社会收入平等的重要手段。健康公平是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平,这是人的基本权利。自1978年世界卫生组织提出2000年“人人享有卫生保健”以后,健康公平的理念已经为越来越多的经济学家和决策者所重视。世界卫生组织在过去30年中的一些研究发现表明:社会经济地位与健康之间存在一个梯度曲线关系,即居民的健康状况随着社会经济状况从顶部到底部而由最好变为最差。从收入分配的角度分析,收入差距是决定居民健康的最重要的因素,收入与居民健康状况以及医疗服务的可及性密切相关。也就是说,收入分配的公平性与医疗服务利用的公平性正相关。市场不能完全实现收入分配的公平性，市场机制也就不能完全解决医疗服务的支付能力问题,也就不能自动提供这样一个健康平等机制。由于收入在社会成员之间的不公平分配而导致了卫生贫困问题,卫生贫困又进一步加剧了贫富差距,使弱势群体雪上加霜。市场无法解决的健康公平问题，要求政府必须承担责任。有鉴于此,许多国家政府实施公共医疗服务计划,并通过立法强制性地实施社会医疗保险计划,建立疾病风险分担机制。通过这个分担机制,健康人筹集的资金转移支付到了患者的身上,富人筹集的资金转移支付到了穷人的身上,减少了穷人对于最基本医疗服务的支付能力的不确定性,从而起到一种再分配效果。这恰恰也是我国政府所要追求的政策目标。特别是在当前城乡二元机制下，政府加强城乡医疗统筹，进一步加大对新农村建设特别是新型合作医疗的推进力度，会进一步缩小城乡、贫富之间的差距，促进社会和谐公平。 2.2.1.2社会契约模型理论 福柯的“社会契约”模型理论认为，由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由，政府制度得以形成。一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与，并在参与过程中情愿放弃部分自由。实施新型农村合作医疗，必须从解决“部分自由”入手，“部分自由”在这里特指农民放弃对参合金原本所拥有的支配自由权。由于需要放弃这个自由权来实现获益的可能，农民必定会在是否放弃上做出一个权衡，这表现为参合意愿。即农民如果愿意将这个“部分自由”奉献出来，就要认可和接受新型农村合作医疗制度。放弃“部分自由”就意味着接受新型农村合作医疗制度，不放弃“部分自由”就不能参加新型农村合作医疗制度。这种“制度”与农民之间的“契约”，为政府在新型农村合作医疗中的政策设计、组织实施等职责的履行提供了条件。 2.2.1.3社会保障理论 关于社会保障制度的含义,各国都根据本国的特点对其做出了不同的解释,即使在一个国家内,也存在着为数不少的定义。在最广泛的意义上,它是指国家通过正式和非正式的制度为其国民提供的安全保障。李珍在《社会保障理论》一书中认为:“社会保障是国家通过立法并依法采取强制手段对国民收入进行再分配,对暂时或永久失去劳动能力及因各种原因造成生活困难的社会成员提供生活保障,以保证劳动力再生产、社会安定、经济有序进行的措施、制度和事业的总称。”新型农村合作医疗制度，是社会保障制度的一项重要内容。国家或政府以公共品的形式提供社会保障,达到维护发展经济,稳定社会的政策目的。推行社会保障制度的国家,都无一例外地把提供社会保障纳入政府的职能范围,这就把社会保障活动与宗教团体、民间慈善机构所举办的救助活动区别开来。尽管在一些国家中某些保障项目由民间团体、社会组织来举办,但也是在政府的倡导和资助下进行的。尤其是发达的社会保障制度,没有政府来主持实施是不可能的。 健康保险中的逆向选择和风险分担理论认为，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险（菲尔德斯坦，1993）。但如果这样做，则易形成收益面较小、参保人数少的局面。在筹集资金有限的情况下，易形成入不敷出、难以为继的局面。如果将补偿重点置于发生频率较高但医疗费用较低的疾病上，既会导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。受益面大却并不经济。投保人在投保时往往隐蔽对自己不利的个人信息，由于投保人比保险人更了解自己的健康状况，那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人，但是，平均费率会导致那些健康风险低于该类平均水平的人退出保险，迫使保险人提高费率，而这又会导致更多的低风险人退出，在极端情况下，高额的保险费令人望而却步，保险市场会彻底崩溃。与“逆向选择”相伴的是道德风险。保险人往往面临着投保人采取“不道德”行为，如少交款、多吃药、吃好药等而导致的损失等。 在新型农村合作医疗的实施过程中，也会面临逆向选择问题，也会存在道德风险。在出现逆向选择的情况下，如果完全遵循自愿参保的原则，就会导致高疾病风险者占参保人数的比重过高，补偿支出的压力就非常大。在一定补偿水平下，当高疾病风险者所占比重超过一定比例，就可能导致补偿支出大于筹资额度。同样，对农民个人来说，总是想以最少的投入换取最大限度的医疗服务，这就极易产生道德风险。为实现收支基本平衡，保持新型农村合作医疗制度的持续健康发展，就需要政府从政策设计上进行调控，从监督管理上进行约束，以确保实现保险中的帕累托最优。

2.2.2经济学依据

2.2.2.1需求拉动理论 需求是拉动经济增长的驱动力。需求不足必然影响经济增长。按照恩格尔系数的观点,人们用于支付健康费用占所收入比既与个人或家庭可支配收入呈正相关,也与社会医疗保障支付水平呈反相关。就是说,社会医疗保障支付水平越高,则个人需要支付水平越低。反之,社会医疗保障水平越低,个人需要支付水平则相对越高。按照这一理论，只有在提高农民收入的同时，建立农民医疗保障体系，才能形成农村健康水平均衡提高与经济均衡发展相辅相成同步增长的态势。 近年来我国市场销售不畅,需求相对不足问题日益突出,而农村消费需求不足则更为严重。据统计,2000年农民的消费品购买量约占全国消费品购买量的38%。而世界银行估计的这一比例更低,认为中国城乡消费水平的比例是4∶1。农民消费水平差的原因,一方面因为农民增收缓慢,另一方面是农民在收入有限的情况下,过多地考虑子女就学、个人养老和防病问题,不敢把有限的储蓄用于消费。由于引起疾病的原因的多元性和不可预测性,以及疾病愈后的多样化，而且疾病会造成不同程度的健康和非健康的损害,并具有连带风险性，疾病足以使那些付不起医疗费用的人进入贫病交加的陷阱中。即便是原本生活在温饱状态或者是小康水平的社会中间阶层家庭,在支付大病高额医疗费用、透支支付能力后,也会迅速地陷入贫困之中。上世纪80年代以来,伴随着体制转轨，尤其是中国加入WTO后,“三农”问题首当其冲受到挑战，农民的经济利益不同程度上受到影响，已有的缺医少药、看不起病状况更加突出。要改变这种状况，政府必须提高社会医疗保障的水平。如果国家能用一定的财力支持建立农民医疗保障,以解决农民疾病治疗和因病致贫、因病返贫问题,农民就会把手中的钱用于消费以满足生存和发展的需要,从而起到扩大内需,促进经济发展的作用。 2.2.2.2政府经济学理论 经典的西方经济学理论，在肯定市场机制的积极作用的同时，充分看到市场机制的缺憾，即市场机制对社会公众不可缺如的“公共物品”市场不感兴趣，无能为力，赞成“市场失效”。对于这种失效，政府理应通过有形之手，去弥补“看