髁突骨折治疗方法与优缺点的比较

髁突骨折治疗方法与优缺点的比较【摘要】髁突骨折在下颌骨骨折中比较常见，多以摔伤和交通事故伤为主要伤因，其中大多是因髁部受力所导致的间接骨折。

因髁突是下颌骨的发育中心，因此下颌骨骨折不仅会引起口腔颌面部功能的障碍，对儿童及正在生长发育期的青少年也会产生严重的功能及外观影响。

因此选择合适的骨折治疗方法是保证骨折正常复位，又不会引起后遗损害是很重要的。

本文就髁突骨折的各种治疗方法做一总结，并对其优缺点进行统一讨论。

【关键词】髁突骨折；颞下颌关节；治疗方法；疗效【Abstract】Condylar fractures are common in the mandibular fracture，which the falling and traffic accident injury are being as the main cause，of those mostly due to the force caused by indirect condyles fracture. The mandibular fracture can cause not only functional disorder of oral and maxillofacial region，but also the serious influence on function and appearance for children and teenagers who are still growing for the condyle is the development center of mandibular condylar. So it is very important to choose the appropriate fracture treatment which can ensure normal reset and does not causesequela. In this paper，we do a summary on the various therapeutic method and discussion on its advantages and disadvantages of condylar fractures.【key words 】Condylar fractures ；Temporal-mandibular Joint ；therapeutic method ；curative effect【中图分类号】R782 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0701-02髁突是构成颞下颌关节（Temporal-mandibular Joint，TMJ）的重要解剖结构，而颞下颌关节是颌面部唯一的连动关节，在人体容貌、口腔功能的发挥中有不可或缺的功能。

但在外伤、肿瘤等情况下，往往会发生关节的损伤，尤其是髁突作为儿童下颌骨的生长发育中心，对儿童及青少年的面部发育有着至关重要的作用。

因此下颌骨骨折，尤其是髁突骨折的治疗效果与患者后续的生活质量息息相关。

髁突骨折的治疗方法很多，每种方法各有其优缺点。

本文就髁突骨折的治疗方法及每种方法的优缺点做一综述，目的在于选择最佳治疗方案，取得最优治疗效果。

一般来说，髁突骨折往往有较明显的临床症状，如张口受限、偏颌、关节区疼痛等，从而影响面部功能的发挥。

由于下颌骨是连动关节，因此在损伤中会发生单侧髁突骨折与双侧髁突骨折两种情况。

一侧髁突骨折时，耳前区有明显的疼痛，局部肿胀、压痛。

低位骨折时，由于翼外肌的牵拉，髁突向前内移位；严重者，髁突可从关节窝内脱位，向上进入颅中窝。

双侧低位骨折时，两个髁突均被翼外肌拉向前内方，双侧下颌支被拉向上方，可出现后牙早接触，前牙开?。

髁突骨折的治疗根据骨折线所在的部位不同，有多种治疗方法。

如切开复位内固定术、髁突摘除术，内窥镜技术辅助下的治疗等，这些都属于开放性治疗的方法。

对于骨折轻微的情况，还可以采用保守治疗。

随着手术技巧和精确性的提高及损伤性的减少，目前通过手术治疗往往能取得较满意的效果。

1手术治疗手术治疗是髁突骨折最常用的治疗方法，它可以在直视下分析骨折线的长短、骨折块的形状，还可以发现潜在的通过辅助检查所发现不了的骨折情况，并且在复位过程中可以良好的恢复髁突的外形，并使其复位在正确的关节窝内。

目前绝大多数学者认为对于髁突骨折，如果发生张口受限和咬合紊乱、明显移位和脱位的患者、儿童90°角脱位的髁突下骨折、双侧髁颈骨折以及合并上颌骨（或下颌骨）骨折的手术治疗效果好于保守治疗。

手术治疗的生物学基础在于使骨折断端复位到原来的解剖位置，实现骨愈合。

1.1切开复位内固定术切开复位内固定术常用的是钛钉钛板的固定方法，简单容易而且不易损伤髁突周围的肌肉附着及髁突表面的软骨面和血供，是临床中最常用的治疗方法。

这种治疗方法对于骨折线所在的部位是有限定的，髁突的囊内骨折及关节囊外的骨折治疗方法是不同的。

对髁突的低位骨折，目前最常用的是切开复位坚强内固定术。

它可以在直视下对骨折断面进行全面细致的断端吻合，最大程度恢复髁突形态。

此种方法在临床已获得了良好的治疗效果，在固定过程中不会损伤关节盘及关节囊结构，同时还能最大程度恢复髁突的形态功能。

关节囊内的髁突骨折，一般需辅助检查如CT或下颌骨髁突三维重建才能确诊，且常常伴有关节盘的移位[1]，因此使用切开复位的坚强内固定术方法往往无法达到良好的固定效果，因此建议采用长钛钉+钢丝的固定方法，更好的保证固定的稳定性。

目前对囊内骨折治疗的疗效要求一般按WalkerE 提出的标准：①开口度> 4 0 m m 且无疼痛⑦下颌在各个方向有良好的活动度③恢复到受伤前的咬合状态④稳定的颞下颌关节⑤面部有良好的对称性。

该方法的固定手术操作难度较大，要注意避免损伤髁突深部的颌内动脉、髁突周围的肌肉附着及髁突表面的软骨，术者还要熟悉髁突的前后、内外的解剖形态，术中要使骨折线解剖复位，对于经验欠缺的术者常出现断段复位方向的错误。

1.2髁突摘除术由于髁突在颞下颌关节中的重要地位，一般的髁突骨折多不采用髁突摘除术。

对于髁突的囊内粉碎性骨折，骨折片较多不易恢复髁突形态时一般采取此种手术方法。

术后应利用颌间牵引进行调整，有时单纯通过髁突摘除不能达到良好的效果，可在术中行正颌或术后配合正畸治疗。

但此种术式术区有面神经的颧支、颞支分布，损伤后会影响皱额、扬眉和闭眼等功能，应注意保护；术后3-6个月内应坚持主动和被动的张口锻炼，以利于假关节形成，防止关节强直复发。

髁突摘除术除了在髁突骨折中的应用，在髁突肥大、髁突的纤维性强直、颞下颌关节紊乱，骨关节炎长期治疗效果不佳，尤其是髁突肿瘤，髁突的摘除成为一种优先选择的治疗方法。

此种术式能较好地矫正髁状突肥大引起的开颌、反颌，并能恢复纤维性颞颌关节强直病员的张口等功能，从而避免并发症的发生。

对于严重的髁突肥大及髁突强直的患者，也可行髁突摘除术。

为最大程度降低髁状突摘除给患者带来的伤害，髁状突高位切除逐渐赢得医学界的喜欢。

但髁突高位切除只适用于髁突高位骨折。

髁状突高位切除在关节囊内进行，关节囊和关节盘诸附着不受破坏，髁状突高度也无明显降低，在髁突高位骨折、颞颌关节紊乱综合征和颞颌关节骨关节炎等病症的有效治疗方法之一。

随着髁突摘除术的发展，颞下颌关节重建也进入了研究阶段。

近年来包括喙突移植、自体组织移植、人工关节假体植入等均进入研究阶段。

目前髁突假体[2-3]逐渐进入颞下颌关节重置的应用中，并取得了良好的疗效。

但髁突假体不适用于髁突的囊内骨折。

1.4内窥镜技术辅助下的治疗随着微创外科理念的不断深入和器械的不断进步，使其与口腔颌面部疾病的治疗逐渐融合与推广，从而使避免颌下切口成为可能，目前人们开始尝试在两侧髁突骨折采取口内切口+内镜辅助下骨折复位与钛板+钛钉固定术[4]，并取得与传统手术同样的疗效[5]，值得今后进一步推广。

此种手术方法不仅达到了骨折断端复位的目的，还避免了伤口的外露，越来越赢得大众的喜爱。

但由于手术野有限，对术者的手术技巧和经验要求较高。

髁突骨折手术安全有效，临床可积极开展，但术者要充分熟悉颞下颌关节的结构和周围腮腺、血管和面神经的解剖，颞下颌关节是人体内最为精细和复杂的关节，手术中要做到仔细、准确、精细的手术技巧尽量减少关节内结构的损伤和恢复关节正常结构，如髁颈骨折和髁突下骨折尽量不要打开关节囊，尽量保持髁突断端肌肉附着和关节面的光滑，术中发现关节盘的移位同期行关节盘复位固定术等2非手术治疗非手术治疗的生物学基础在于通过功能锻炼如下颌运动，使移位的髁突及周围组织发生功能性改建，而不强调髁突及下颌骨准确的解剖复位。

主要通过神经肌肉调节机制、改建再生调节机制、牙及牙槽骨调节机制对髁突进行改建。

目前最常用的保守治疗方法是用牙弓夹板对上下颌进行固定，通过颌间牵引，使骨折线最大程度的闭合。

但同时患者的发音言语进食受到影响，口腔卫生不易保持。

对伴有关节盘摘除的患者，要特别强调颞下颌关节功能性运动的锻炼，同时应注意定期复查，如骨折线有明显移位或功能障碍，应及时行手术治疗，以免延误手术时机，给后续治疗带来困难。

对于囊内骨折轻微错位或张口受限不严重，咬合关系无明显异常者，也可采用保守治疗方法，多是在局部麻醉下行后牙牙合垫+前牙区颌间弹性牵引法[6]。

现在吸膜保持器和种植支抗钉逐渐进入髁突骨折治疗的应用中。

并通过临床试验[7]取得一定的疗效。

这是一种创新性的治疗方法，其远期效果如何依然有待考证。

3讨论髁突骨折作为口腔颌面外科常见的骨折，其治疗方式是多种多样的。

每种骨折的治疗方式都有一定的适应症，对同一种骨折方式有时也有多种治疗方案。

但无论采用哪种治疗方式及治疗方案，其最终目的均是为了恢复正常的解剖结构及功能。

由于颞下颌关节与颅面骨关系密切，在解剖上又存在一定的重复，因此手术过程中复位不准确会导致颅面部结构的异常甚至会出现一定的临床症状。

现在对髁突骨折的分类越来越精细，也出现了几套不同的分类方法，其目的均是为了明确各种髁突骨折方式所对应的最佳治疗方式。

迄今为止，对于髁突骨折治疗的方式尚存在一定争议，正确的选择应视损伤情况患者年龄等因素综合决定。

无论采用哪种治疗方法，我们最终的目的，是使关节正常的解剖关系得到复位，口内的咬合关系回复正常并且不影响面部的形态以及下颌骨的对称性。

参考文献[1] 刘正武，张志光. 内窥镜技术辅助下髁突骨折治疗新进展[J]. 国际口腔医学杂志ISTIC，2008，35（5）.[2]黄相道，邵占英，王发生，等. 人工髁突假体在颞下颌关节重建中的临床应用[J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery，2012，26（1）：6.[3]郅克谦，张涛，高岭，等. 髁状突囊内骨折摘除术5 例临床观察[J]. 中国美容医学，2009，18（11）：1611-1612[4]周庆豪. 内镜下治疗下颌骨髁突骨折36例临床分析[J]. 微创医学，2009，4（2）：177-178.[5]谈洲斌，张祥. 吸膜保持器及种植支抗钉在髁突骨折中的应用[J]. 河北联合大学学报（医学版），2014 （1）.[6]李耀俊，阮征，张学斌，等. 下颌骨髁突囊内骨折治疗方法的初步探讨[J]. 口腔颌面外科杂志，2013，23（4）：290-292[7]杨驰，何冬梅.髁突囊内骨折的临床特点和分类研究.中国口腔颌面外科杂志，2010，8：208-212。