2004届欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件解读五

“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读五北京大学人民医院作者：郭继鸿 2005-5-20β受体阻滞剂应成为治疗快速心律失常的基础用药二、β受体阻滞剂治疗心律失常时的特点β受体阻滞剂上述5个十分特殊的抗心律失常机制，使其在心律失常治疗中具有以下特点。

1. β受体阻滞剂是一个广谱的抗心律失常药物β受体阻滞剂对心房肌、心室肌、心脏特殊传导系统的作用广泛，应用后可使心脏上述部位的传导减慢，不应期延长。

因而对上述部位发生的心律失常均有治疗作用。

由于β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，因而对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用，是一个广谱、宽带的抗心律失常药物。

2. 心脏部位不同药物作用的程度不同β受体阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断β受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。

对交感神经末稍分布丰富的窦房结，房室结作用更为明显。

β受体阻滞剂对窦房结的作用除降低自律性外，对其变时性也有明显作用，表现在患者用药后，在运动或应激等交感神经激活、机体代谢率增加时，窦律相应增加的幅度下降，尤其对窦房结功能已有障碍者，对该药的反应明显。

对于房室结，β受体阻滞剂能明显延长不应期，减慢传导速度。

由于房室结部位的交感神经末梢分布丰富，这一作用也较强。

房颤伴快速心室率时，β受体阻滞剂治疗的有效率高达95%，与此作用有关。

对于希浦系及心室肌组织的不应期及传导性在短时间给药后，改变甚少，提示已有束支阻滞的患者尚可应用β受体阻滞剂。

但长期、大剂量应用时，或存在缺血、牵拉刺激时，上述的电生理作用可增强。

3. 作用强弱与患者交感神经的兴奋性水平相关β受体阻滞剂通过竞争性阻断β受体而体现其作用。

用药时，当患者处于静息状态，不伴交感神经激活时，各种电生理作用及对心律率的作用不明显，而交感神经兴奋或明显处于激活状态时(应激、运动)，治疗时的心律率反应明显。

换言之，心率越快对β受体阻滞剂治疗的反应幅度越大，心率越慢对治疗的反应幅度相对要小。

4. 与其他抗心律失常药物均可伍用β受体阻滞剂与Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ类抗心律失常药物以及地高辛、西地兰等药物均能合用：①合用后的作用优于单个抗心律失常药物的应用，例如CAST试验(与Ic类药物合用)及EMIAT试验(与胺碘酮合用)均证实了这点。

②考虑到代谢的特点及药物的累加作用，药物合用时，各自的用药剂量均酌情减少。

三、β受体阻滞剂治疗心律失常的适应证除预激综合征等极少数情况外，凡是快速性心律失常，都伴有不同程度的交感神经兴奋性增高，都属于β受体阻滞剂治疗的适应证(见表2)。

而伴有高度交感神经激活，心律率极快的急诊心律失常则应当使用静脉注射β受体阻滞剂。

从表2可以看出，β受体阻滞剂治疗的心律失常属于广谱，从窦性心动过速、房性心动过速到交接区心动过速及室性心动过速，其均有治疗价值，而且多数属于Ⅰ类推荐级别。

β受体阻滞剂的应用适应证可以人为分成两大类。

第一类：一般性快速心律失常，是指心律失常的频率不算太快，或者心律失常已持续存在，伴有轻度交感神经兴奋性增高。

这类心律失常多数需要长期口服β受体阻滞剂治疗。

窦性心动过速则为典型的例子，对于窦性心动过速，除了针对原发病因治疗外，几乎都可以口服β受体阻滞剂治疗，尤其当窦速合并焦虑、心肌梗死、心力衰竭、甲状腺机能亢进、肾上腺素功能亢进状态等。

第二类：极快速心律失常，是指心律失常急性发生后频率十分快，伴有一定程度的血液动力学障碍及交感神经的过度激活，甚至交感风暴。

因而属于急诊心律失常，需要静注β受体阻滞剂急诊处理。

这一类心律失常包括以下4种类型。

1、围手术期心律失常围手术期心律失常包括非心脏及心脏手术前后的心律失常。

其特征为①发生率高：引发的原因包括患者原来已有心律失常发生基础，再加上手术前后患者的恐惧、忧虑，手术中的创伤、疼痛，术后休息不良等；②体内儿茶酚胺的含量明显超过正常；③发生时心率较快，甚至极高，有时可直接引发室颤；④其他抗心律失常药物的治疗效果差；⑤心律失常影响大：可影响手术恢复，延长住院时间，增加患者费用，增加手术死亡率(表3)。

2、房颤伴快速心室率心房颤动的急性及长期心室率的控制及预防，在ESC专家共识中均被列为I类推荐应用β受体阻滞剂(表2)。

当快速房颤急性发作时，心室率可能十分快，极快者可高达200次/分以上，这种快速房颤能影响心功能或直接转化为室颤，因而临床需要紧急处理甚至电复律。

对于药物治疗，过去均推荐首选静注西地兰等药物。

循证医学的多中心试验结果表明，单用静注β受体阻滞剂优于单用西地兰，两者合用优于这两个药物的单用，提示快速房颤时应首选静脉β受体阻滞剂。

3、电复律后复发时的预防性用药临床急诊电复律治疗的心律失常包括室速和室颤，以及伴快速心室率及血液动力学不稳定的室上速(主要为心房扑动和心房颤动)。

当患者心律失常发生的病因、诱因或合并症未能及时去除时，应用一次电复律后这些心律失常常可能再次复发。

由于患者本身已处于交感神经激活状态之中，而反复的室颤、反复的电除颤能使患者发生继发性交感风暴，发生后室速、室颤心律失常常表现顽固、持续复发，文献报告少数病例连续70～80次的电复律后室颤再次复发。

这种患者的临床背景多种多样，可能是急性心肌梗死患者，可能已置入埋藏式复律除颤器(ICD)，可能正在使用体外自动除颤器(AED) ，或在ICU、CCU病房的监护病人。

有的发生在导管室，有的发生在介入治疗的手术中。

患者的心律失常十分顽固，对已经使用的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物或其他抗缺血治疗反应不佳，甚至无效。

此时，应用静脉β受体阻滞剂后能收到惊人的效果，产生起死回生的作用。

4、高交感性心血管疾病伴发的快速性心律失常临床中不少心血管疾病或非心血管疾病伴有高交感状态，包括急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、主动脉夹层动脉瘤，嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏搭桥、甲状腺功能亢进、长ＱT综合征，高儿茶酚胺性多形性室速等，这些病人可以发生急性快速性心律失常，甚至室颤和猝死。

以心衰为例，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，其猝死的发生率高达64%、59%、33%，三者平均52%。

这些猝死都和患者的高交感状态和高交感性心律失常的发生有关。

伴发于高交感性疾病的心律失常属于高交感性心律失常，属于静脉β受体阻滞剂治疗的强指征，临床治疗效果令人满意(表4)。

上述高交感性心律失常发生时，患者处于非正常情况，其他抗心律失常药物的作用明显下降，甚至消失，遇到这种情况时应尽快、尽早应用β受体阻滞剂，尽快扭转患者的高交感状态及伴发的极快速性心律失常。

四、β受体阻滞剂的给药方法及安全性β受体阻滞剂分成口服及静脉制剂，口服制剂用于一般的、慢性的快速心律失常。

以美托洛尔(倍他乐克)为例，口服剂量常为25 mg～100 mg/次，2次/日。

服用后患者出现的乏力等不适症状常在服药1～2周后消失或减轻。

静脉制剂主要用于突发的、极快速性心律失常的急诊治疗。

以静脉倍他乐克为例，给药方法分成：⑴快速、完全性阻断交感神经的给药方法：用于急诊极快速性心律失常的紧急治疗。

给药剂量：0.2 mg/kg，或负荷量15 mg，分成三次缓慢静注(1 mg/min)，每次剂量间隔5 min。

国外试验证实，静注倍他乐克0.2 mg/kg的剂量，能在一定时间内起到完全阻断交感神经的作用。

⑵快速、非完全性阻断交感神经的给药方法：用于亚急性、快速性心律失常的急诊治疗，或者患者已经使用了其他抗心律失常药物时的治疗。

静注倍他乐克的给药剂量<0.2 mg/kg，或低于负荷量15 mg。

可以给药2.5 mg～15 mg，并随给药随观察，随时调整补充剂量。

五、我国应用β受体阻滞剂治疗心律失常的现状与展望我国应用β受体阻滞剂治疗心律失常的现状可以概括为两句话：口服制剂应用广泛，但剂量普遍远远不足；静脉制剂治疗急诊心律失常几乎为零。

就口服制剂的应用而言，除应用剂量偏低外，绝大多数医师将β受体阻滞剂看成心律失常治疗的“帮手”，而不是控制心律失常的“打手”，是其他抗心律失常药物疗效不佳时的“替补队员”，而不是治疗心律失常的“首发队员”，常抱着“用了比不用强”的观念被动性应用。

而对于静脉β受体阻滞剂的应用，由于缺乏应用经验，由于β受体阻滞剂的负性肌力、负性频率、负性传导的作用，由于当今医疗环境的复杂性，多数医生有惧怕应用的心理障碍。

但展望未来，应当有充分的信心认为β受体阻滞剂应用的前途光明广阔。

1、我国进行的COMMIT/CCS－2试验结果证实，中国的急性心肌梗死患者对静注β受体阻滞剂的耐受性与国外相同，85%以上的患者能够承受倍他乐克负荷量15 mg。

2、刚刚结束的COMMIT/CCS－2试验已经使几千名中国医师熟悉了静脉注射β受体阻滞剂的给药方法。

3、β受体阻滞剂5个特殊抗心律失常机制的进一步强调及普及，能大大提高临床医师应用的信心和主动性。

4、近1年来，中国相继已有一定数量的医师和医院应用静脉β受体阻滞剂抢救了不少濒危病人，在其他抗心律失常药物无效、而病人又处于生命危重时刻，大胆使用静注β受体阻滞剂，可化险为夷，使病人转危为安，用起死回生来形容丝毫不过，这种特殊情况下应用β受体阻滞剂正在国内逐渐推广。

我们相信，在最近1～2年内，中国医生应用β受体阻滞剂治疗心律失常的理念和应用水平能迅速提高，随着这一应用水平的提高，直接受益的是广大心律失常患者。

表2 β受体阻滞剂在心律失常中的应用：指南推荐用药适应证推荐类别证据水平室上性心律失常窦性心动过速 I C灶性房性心动过速(转复心律) IIa C灶性房性心动过速(预防复发) I B房室结折返性心动过速 I C灶性交界性心动过速 IIa C非阵发性交界性心动过速 IIa C伴症状性心律失常的WPW综合征 IIa C心房扑动控制心房扑动频率(耐受差) IIa C控制心房扑动频率(耐受良好) I C心房颤动(ESC/AHA/ACC)预防(心梗后、心衰、HTA、术后、恢复窦律后) I A 长期心率控制 I B急性期心率控制 I A恢复窦性心律 IIa B与地高辛联用控制心室率 IIa A心力衰竭急性期的心率控制 IIb C室性心律失常急性心梗后早期控制心律失常(i.v.) I A急性心梗后晚期控制心律失常 I A心力衰竭和心梗后预防心源性猝死 I A表3 β受体阻滞剂在非心脏手术中的应用：指南推荐用药适应证推荐类别证据水平I A血事件和心律失常的发生手术前使用，控制心肌缺血、高血压和心律失常 I A 治疗围手术期的心肌缺血、高血压和心律失常 IIa B表4 β受体阻滞剂预防心源性猝死：指南推荐疾病适应证推荐类别证据水平AMI 一级预防 I A心肌梗死后一级预防，存在心衰或左室功能不全时 I A 心肌梗死后一级预防，心肌梗死发生时及发生后 I A 心肌梗死后 VT/VF复苏，自发性持续性VT IIa C心力衰竭一级或二级预防 I A扩张型心肌病一级或二级预防 I B心肌肌桥一级预防 IIa C长ＱT综合征一级预防：有症状的 I B长ＱT综合征二级预防：β受体阻滞剂+ICD I C长ＱT综合征一级预防：无症状的 IIa C儿茶酚胺性VT 一级或二级预防 IIa C右室心肌病一级预防 IIb C植入除颤器患者二级预防 IIa C。