脑血管意外康复教案

脑血管意外康复教案一．概述1.概况：（1)概念：脑血管意外又称脑卒中或中风（stroke）：主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍，以起病骤，出现局灶神经功能缺失为特征。

（2)危害：l 每年新发脑卒中：150万l 每年死于脑卒中：100万l 幸存者：500～700万，70～80%遗留不同程度的残疾，以偏瘫、失语为主l 42.3%生活不能自理2.中风后常见功能障碍l 运动功能障碍l 感觉障碍l 知觉障碍l 认识障碍l 语言交流障碍l 精神障碍l 继发性功能障碍3.偏瘫的预后及影响因素（1）偏瘫的恢复时机偏瘫的恢复可在发病后数日开始，1-３个月达到大部分恢复,故在发病后３个月内进行康复训练效果最佳。

如上、下肢同时开始康复训练，６个月９０％患者恢复达到顶点。

（2）偏瘫恢复的一般顺序先下肢后上肢先近端后远端失粗大运动后精细运动先共同运动后分离运动手指的运动功能恢复较后最后才是拇指的恢复。

（3）偏瘫的康复预后康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、合并症，康复积极性及康复训练的累积时间和量有关。

国外Rush报告经康复处理的患者９０％能重新步行和生活自理，其中３０％能恢复一些简单工作；中山医大报告康复治疗101偏瘫者，９０％能恢复步行，２４％上下肢活动功能基本恢复，而对照组只有６１％能恢复步行，５％上下肢活动基本恢复。

（4）影响康复效果的不利因素①严重持继性的软瘫（> １周则预后差）②有明显视觉和皮肤觉丧失(特别是左侧）③合并有疾病失认；④明显的感觉性失语；⑤明显的感知觉或认知功能障碍；⑥严重抑郁症；⑦没有家庭支持或家庭无力支持。

（5）影响康复效果的有利因素有①一周内便开始出现一些随意运动；②没有持续的视觉缺失或知觉障碍；③无明显感觉性失语；④有完好的认知能力；⑤没有明显的情绪障碍；⑥患者有强烈的康复欲望；⑦有良好的家庭支持。

二．康复评定（一）运动功能评定1.脑卒中患者运动障碍的本质：l 随意运动丧失或部分消失；l 痉挛；l 异常运动模式：联合运动和共同运动等；2.偏瘫恢复的过程Brunnstrom脑血管意外后肢体偏瘫功能的恢复六阶段理论，每一阶段所经历时间可各有不同，但绝大多数患者是按上述过程恢复的。

l 第一阶段：CVA后急性期，大约数日到2周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪；l 第二阶段：发病后约2周，肢体的共同运动或其成分开始出现；l 第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛加重；l 第四阶段：出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱；l 第五阶段：以分离运动为主，痉挛明显减弱；l 第六阶段：共同运动及肌肉痉挛消失，协调运动大致正常；（１）驰缓性完全瘫痪期在中风后数日-２周内，患侧肢体肌肉驰缓，完全无收缩力，不能进行任何随意运动，这是由于椎体束休克，而低位中枢尚未表现出作用所致。

（２）联合反应和随意收缩期联合反应是通过机体左右侧联络引起的反应，早期患侧肢体还不能进行随意运动时，若使健侧肌肉进行用力收缩，可引起患者同名肌的不随意收缩；随意收缩是指患者主动引发的患侧肌肉收缩，这种收缩不能行起关节活动。

此期肌张力开始出现，但低于正常，先出现联合反应，继而出现随意收缩。

（３）共同运动期共同运动是偏瘫患者期望完成某个动作时引发的一种固定模式的动作群，没有选择性，不能达到患者的期望，此期肌张力逐渐增高，并出现痉挛并不断加重。

（４）低度分离运动期此期共同运动的支配力渐减弱，痉挛减轻，可以进行一些简单的分离运动。

如坐位时足可在地上向后滑动，使膝屈曲９０以上，踝踏地时背屈；上肢可前举达水平，手能后触腰部；前臂部分旋前、旋后。

（５）中度分离运动期此期可进行较复杂的分离运动，如站立时足背屈；伸髋时屈膝；上肢侧举达９０，前举达１３０，前臂旋前旋后较自如。

（６）随意运动期几乎脱离共同运动的支配，痉挛基本消失，可完成各种自由分离运动。

3.Brunnstrom偏瘫运动功能的评定由于CVA的发病机理与下运动神经损伤完全不同，所以在进行CVA的运动功能评定时，不能只考虑肌力和关节活动度，而要能反映偏瘫运动功能障碍的本质，如正常运动模式的建立和发展情况。

目前国际上对偏瘫运动功能评定的主要方法，除Brunnstrom方法之外，还有Bobath方法、上田敏评价法、Fugl-Meyer评价法等，它们各有特点，但基本上都是根据偏瘫的恢复机理而制定的。

l 驰缓性完全瘫痪期软瘫期l 联合反应和随意收缩期l 共同运动期硬瘫期l 低度分离运动期l 中度分离运动期恢复期l 随意运动期（二）其它功能评定1.交流功能评定：失语构音障碍2.认知功能评定：修订H－R神经心理成套测验法上海修订简明精神状态检查3.精神情绪障碍评定汉米尔顿抑郁量表焦虑自评量表4.日常生活活动（ADL）能力评定Bather指数FIM三．康复治疗(一) 康复治疗的概述1. 脑血管意外病人的康复目标：康复治疗的目标是通过运动疗法、作业疗法、语言疗法、心理疗法、康复工程等各个康复治疗手段，使患者功能恢复，达到生活自理、重返社会的目标。

2. 偏瘫康复的机制：（1）脑组织和血管病变的恢复（侧支循环的建立，病灶周围水肿消退，血肿吸收，血管的再沟通等）。

（2）中枢神经系统的可塑性（Plasticity）和功能重组（functional recorgantion）作用。

重组的可能因素有同侧支配，功能转移，突触阈值变化，再生作用等学说。

（3）功能再训练。

功能再训练可促进大脑皮层功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，是功能重组的主要条件，是一个再学习的过程。

3.康复治疗原则l 主要是抑制异常的、原始的发射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；l 其次才是加强软弱肌肉训练，训练包括患侧的恢复和健侧的代偿，重点在恢复。

４、康复介入时机正确体位处理在发病后即开始，被动运动在生命体征平稳后即进行，脑梗塞者一周内便开始进行功能训练，脑出血者２-３周一般应开始功能训练。

（二）康复治疗分期1. 康复治疗――初期或软瘫期初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级的1-2级。

软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治疗。

这时患侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力。

该期的治疗目标为：① 预防并发症和继发性损害；② 通过正常的运动感觉输入，使患者学习和体验正常肌张力、姿势和运动模式，促进选择性主动运动的恢复；（1)注意维持床上正确体位偏瘫患者的床上正确体位主要是为了预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式，即采取对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位，下肢为屈曲位，可用软枕帮助置放，无论取仰卧位或侧卧位均应注意。

应鼓励患者取患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同时有利于健侧肢体的活动。

此外，还要注意定时翻身。

（2）按摩和被动活动从远端至近端的按摩，尤其要注意对患侧手、肩及下肢的按摩，这有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎。

如为了促进功能恢复，则按摩宜从近端至远端，以促进患侧肢体功能的恢复。

在按摩后可进行各种关节的被动活动，上肢主要注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。

患者在体力允许的情况下，自我按摩效果好。

（3）神经促进技术的应用主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力，促使软弱无力的肌肉收缩。

（4）被动活动采用PNF中的多肌群、多关节对角斜线活动，帮助患者患侧肢体活动，活动范围由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。

（5）体位转换和平衡训练早期在床上练习翻身，开始先作双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。

当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位性低血压，床头的高度应逐渐抬高，脑梗死发病后2周左右、脑出血发病后4周左右，可以进行这项练习。

先从健侧卧位坐起，然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助到自己独立坐起。

坐起后则可以进行坐位1-3级的平衡训练。

（6）肢体控制能力的训练可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、肩的控制能力，还可以练习患侧髋、膝在屈伸不同角度时的静态保持，卧位下患侧上肢伸展推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑保持等。

（7）加强患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌力量的训练（8）日常生活能力的练习应鼓励利用健手（或健手带患手）完成日常活动，如自己洗脸、吃饭、刷牙等，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。

（9）呼吸练习患者神志清醒后，即应鼓励其进行呼吸练习，以深长呼吸为宜。

（10）物理治疗对脑部病灶的理疗：碘离子直流电导入；超声波治疗等对瘫痪肢体的治疗：超短波、生物反馈、FES、超声波、血管内氦－氖激光治疗等。

（11）其它可进行针灸治疗，脑梗死早期患者还可接受高压氧、体外反搏等治疗，以改善脑部的血液循环。

2. 康复治疗----中期或痉挛期中期或痉挛期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级的3-4级。

随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在2-3个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成。

该期的治疗目标：①进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌，易化拮抗肌活动；②促进更多分离动作的出现；③加强对近端大肌群等活动的控制能力，并完成较复杂的生活活动能力；④强化对中间关节（肘、膝）的控制。

（1）采用抑制性体位，打破肌痉挛模式对于上肢屈肌痉挛明显的患者，仰卧位可降低上肢屈肌张力；对于下肢伸肌痉挛明显的患者，俯卧位能降低下肢伸肌肌张力，膝手爬行位、坐位、双上肢向后支撑位，都是较好的抗肌痉挛模式体位。

（2）采用伸肌促进技术中的抑制性手法降低肌张力（3）肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵张）牵张股四头肌时取俯卧位，在大腿下垫1块毛巾，帮助作被动屈曲膝关节至最大范围。

牵张小腿三头肌时可让患者靠墙站立，足底置于15°－30°的斜板上5-10min，这样可以利用身体的重量使足跟着地，足背屈。

（4）医疗体操重点强调患侧肢体的助力或主动活动，打破活动中可能出现的痉挛模式，促进分离运动的出现。

因此，在动作的设计上，上肢以伸展性综合动作为主，下肢以屈曲性综合动作为主，并根据恢复期功能先近端后远端恢复的特点，加强近端关节功能活动。

（5）理疗通过湿热疗法，改善血液循环，减轻疼痛；通过寒冷治疗，可抑制肌梭活动，降低神经传导速度；通过FES刺激痉挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌；通过振荡疗法作用于拮抗肌，引起该肌及其协同肌兴奋，使痉挛肌放松；通过生物反馈疗法放松痉挛肌，提高拮抗肌的兴奋性。

（6)解痉解除肌肉痉挛的方法甚多，对严重肌痉挛患者，在手法治疗无效时可采用药物治疗。