心肌梗死的定义

心肌梗死的定义

心肌梗死是指心肌缺血性坏死

?急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。临床上表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。

心力衰竭基本发生机制是心室重塑。地高辛是惟一不增加死亡率的正性肌力药物

β阻滞剂已从禁忌证转变为主要用药。ACEI为治疗心力衰竭的基石

目前新的标准治疗：ACEI+β阻滞剂+利尿剂+/-地高辛

肯定为标准治疗的药物ACEI、利尿剂β阻滞剂洋地黄制剂

利尿剂的适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床症状稳定，但不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACEI和β阻滞剂联合应用。ACEI适应症：全部收缩性心力衰竭患者必须使用ACEI,包括无症状性心衰,LVEF<45%者,除非有禁忌证或不能耐受。

心肌梗死

临床表现①50%~81.2%患者在发病前数日有乏力，胸闷不适，活动后心悸、气急、烦躁等前驱症状。②心绞痛发作：其中以初发型、恶化型、自发性心绞痛最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较重、持续时间较长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显。③疼痛时常伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速，或伴有心衰、严重心律失常、血压大幅度下降等。④可有心电图的改变，ST段的一过性抬高或压低，T波的倒置或增高。应及时处理，可免于发生心梗。

心电图--特征性改变1、有Q波心肌梗死的心电图改变、宽而深的Q波（病理性Q波）2、ST段抬高呈弓背向上型3、T波倒置

?对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；

?描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；

?对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。

溶栓治疗的适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV），或提示AMI伴有LBBB（影响ST段分析），起病时间<12h，年龄<75岁（ACC/AHA 指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心梗、低血压（SBP<100mmHg）或心律增快（>100次/min）患者治疗意义更大。虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。高危AMI，就诊时SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg，颅内出血的危险性较大，应权衡溶栓的益处与出血性卒中的危险性。应首先镇痛、降低血压（应用硝酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶栓治疗，但能否降低颅内出血的危险性尚未证实。

?阵发性AF或持续性AF的治疗有两种：

?恢复窦律，维持窦律——节律控制、保留AF、控制心室率——室率控制

AF室率控制的标准：休息状态下心室率控制在60~80次/min、中等运动时在90~115次/min，既认为已达到满意控制。

室率控制常用的药物

?洋地黄β阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）胺碘酮：室率控制的二线药物

?非药物治疗：房室结消融+起搏器

WHO要求统一采用国际标准化比值（INR）在2.0~3.0是公认的抗凝的合理指标，此时出血率最低而抗栓效果最好。高龄患者适当减低INR在 1.6~ 2.5。

AF的抗凝治疗

?常用药物有两种：抗凝药：华法林、抗血小板药：阿司匹林。

AF复律的方法：DCC、药物

急性心力衰竭的概述急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。

AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：

缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变临床表现急性肺水肿

?典型症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等

临床表现急性肺水肿

体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。

诊断1、根据典型症状2、体征3、病史4、排除其它疾病所致的呼吸困难和休克

诊断心力衰竭的金标准：1、血浆脑利钠肽（BNP）2、心房利钠肽（NT-ANP

急性肺水肿抢救措施

?1、体位：半卧位或坐位2、高流量吸氧：3、吗啡4、快速利尿：

?5、血管扩张剂：6、强心剂：7、氨茶碱等：

体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。

吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。抢救措施

快速利尿：是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。

硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。

硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。

强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙心率快者用。毒毛花甙K 心率不快者用。

氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。

有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。

重点总结

?急性左心衰的临床表现

?急性左心衰的诊断

?急性左心衰出现急性肺水肿的抢救措施