2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类

2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类

解放军总医院病理科桂秋萍

中枢神经系统肿瘤分为七大类

?神经上皮组织起源的肿瘤

?颅神经及脊柱旁神经的肿瘤

?脑膜肿瘤

?淋巴造血系统肿瘤

?生殖细胞肿瘤

?鞍区肿瘤

?转移性肿瘤

概论：

神经系统肿瘤的临床病理特点

?脑肿瘤发病的年龄及性别特点:

?发病的两个高峰，分别为儿童及成年人（45-70岁）

?儿童70％的颅内肿瘤发生在幕下，成人70％发生在幕上

?胶质瘤及胚胎性肿瘤更常见于男性，而脑膜瘤女性患者多见（女性脑内肿瘤50% 是脑膜瘤）

脑肿瘤发病部位的特点

?发生在小脑幕下肿瘤又根据部位分为：小脑实质内肿瘤，第四脑室内肿瘤，小脑桥脑角肿瘤，和脑干肿瘤

?小脑实质内肿瘤主要有小脑星形细胞瘤，髓母细胞瘤，和血管母细胞瘤

?第四脑室内肿瘤多为室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤

?小脑桥脑角部位主要发生神经鞘瘤和脑膜瘤

?髓母细胞瘤多发生在小脑，出现在大脑和脊髓有类似组织结构特点的肿瘤称原始神经外胚叶肿瘤（PNETs）。

?脑肿瘤生长形式的特点：

?扩张性生长——多见于发生在脑实质外的肿瘤，扩张性生长的颅内肿瘤多是有完整包膜，分化好的良性肿瘤，如脑膜瘤和神经鞘瘤等

?浸润性生长——脑内肿瘤特别是神经胶质瘤无论分化好与坏都呈弥漫浸润性生长。

?弥漫性浸润生长：脑实质内肿瘤弥漫性生长主要见于大脑胶质瘤病，瘤细胞多围绕固有脑组织结构生长而不破坏整脑结构。包括：沿皮层分子层表面生长，围绕神经元周围呈卫星样生长，围绕血管周围脑组织内生长和沿脑白质神经传导束之间生长等方式。这些生长方式统称继发性结构。

?多中心性生长：主要是不同程度分化的胶质瘤、原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤及颅内生殖细胞瘤等。

?

?脑肿瘤转移规律上的特点：

?颅内肿瘤很少发生颅外转移，有人认为与脑肿瘤侵犯血管能力差和脑内缺少淋巴引流装置有关。

?还有认为颅外环境不适合脑肿瘤的生长。

?颅内肿瘤常经脑脊液循环在蛛网膜下腔和脑室系统范围内种植转移。

?与颅内肿瘤很少发生颅外转移相反，脑和脑膜本身是颅外多数癌的好发转移部位，特别是肺癌。

?各论：

?是指起源于原始神经管髓上皮成份的肿瘤，即广义的“胶质瘤”

?神经上皮性肿瘤包括：

?星形细胞肿瘤

?少突胶质细胞肿瘤

?室管膜细胞瘤

?脉络丛肿瘤

?其他神经上皮性肿瘤

?神经元及神经胶质混合性细胞肿瘤

?松果体肿瘤

?胚胎性肿瘤

?胶质瘤：

?胶质瘤是脑内最常见的肿瘤，据美国１990-1994年统计显示，发病率约占所有原发性中枢神经系统肿瘤的43--51%

?由于其生长部位、生长方式及潜在恶性倾向的生物学行为，是一严重危害人类健康的一类肿瘤

?胶质瘤病理诊断的基础：

?组织学分型

?组织学分级

?细胞增殖动力学的检测

?免疫组化和分子生物学标记

?

?2000年WHO分类

?弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ）

?亚型：纤维型、原浆型

?肥胖型

?间变型星形细胞瘤（Ⅲ）

?胶质母细胞瘤（Ⅳ）

?亚型：巨细胞胶质母细胞瘤

?胶质肉瘤

?毛细胞星形细胞瘤（Ⅰ）

?多形性黄瘤细胞瘤（Ⅱ）

?室管膜下星形细胞瘤瘤（Ⅰ）

?

?

?

?

?2000年WHO胶质瘤的病理分级标准：

?

?瘤细胞密度

?细胞的多形性

?核分裂

?微血管增殖

?肿瘤性坏死

?

?

?弥漫浸润型星形细胞瘤：?仅有一项为是Ⅰ级?有两项是Ⅱ级?有三项是Ⅲ级?有四或五项是Ⅳ级

?占所有星形细胞肿瘤的10％－15%，发病年龄高峰是30－40岁年轻成人

?组织学特征：瘤细胞密度中度增加，常有微囊变性，有一些核的异型性，核分裂没有或见个别核分裂像

?组织学亚型：纤维型、原浆型及肥胖型

?WHO Ⅱ级

?MIB－1＜4％，P53 突变率＞60％

?平均生存率68月，即生存期大于5年。

?

?分化不良（间变型）星形细胞瘤：

?WHOⅢ级肿瘤

?发病年龄高峰是40－50岁

?从低级别星形细胞瘤演变而来（平均间期4－5年）

?演变成胶质母细胞瘤（间期约2年）

?组织学特征：

?区域性或弥漫性细胞密度增高，明显的核不典型性，核分裂多见，瘤细胞的增殖标记指数（ki－67/MIB-1 <5％－10％），分子生物学：很高P53 突变率，30％有P16的缺失?平均生存期2－5年

?胶质母细胞瘤：

?成人恶性度最高的星形细胞肿瘤（WHOⅥ级）

?占所有星形细胞肿瘤的50％－60％

?儿童胶质母细胞瘤仅占8.8％

?发病年龄高峰是45－70岁

?平均生存期11个月（即＜1年）

?可分为原发性胶质母细胞瘤及继发性胶质母细胞瘤，以及亚型：巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤

?

?继发性胶质母细胞瘤：

?2000年WHO 将胶质母细胞瘤Glioblastoma (GBM) 分为原发性和继发性两型。

?继发性胶母又称GBMⅠ型，占所有GBM10－40％，是从低级别或间变型星形细胞瘤发展而来（病程可长达1－10年，平均4－5年），病人相对年轻（30－45岁），预后较原发性胶母为好（中位生存期为7.8个月），其特征性的分子遗传改变为P53突变和17p上的杂合性缺失，而无EGFR基因扩增。

?

?原发性胶质母细胞瘤：

?原发性GBM又称为Ⅱ型GBM ，占老年GBM 病人的大部分（60－90％）,平均发病年龄62 岁，中位生存期4.7月，临床病史较短(常小于3个月) ,以前没有较低级别胶质瘤的病史或组织学证据

?其特征性分子遗传学改变是EGFR 基因的扩增,而无染色体17p 上的杂合性丢失和/ 或p53 基因突变。

?

?胶质母细胞瘤组织学特征：

?瘤细胞密度高和多形性，分化差，多数核分裂像，微血管增殖和血管内血栓形成，凝固性坏死、栅栏状坏死

?

?巨细胞胶质母细胞瘤：

?颅内原发性含巨大而奇异细胞的肿瘤少见, 巨细胞胶质母细胞瘤(giantocellular glioblastoma ) ，也称为怪细胞肉瘤 (monstrocellular sarcoma)。

?文献统计本瘤占中枢神经系统肿瘤的0. 43%～ 0. 85%，该瘤好发于年轻人及儿童，该瘤

生长迅速, 常于短期内死亡; 但较多形性胶质母细胞瘤预后稍好，WHO为Ⅳ级

?诊断标准：在间变型星形细胞瘤（WHOⅢ级）的基础上出现＞50％的巨怪细胞

?多量的核分裂像（＞5个/10HPF）及大片坏死（地图样坏死），P53强阳性，EGFR(-)，Ki －67＞25％，EMA、Syn(-)及丰富的网织纤维

?

?胶质肉瘤：

?定义：胶质母细胞亚型，具有胶质和间叶组织双向分化的恶性肿瘤，WHOⅣ级

?病理诊断要点：具有双向分化成胶质和间叶组织的能力是诊断的关键，必须确定出现肿瘤性的间叶组织成分和网状纤维

?

?大脑胶质瘤病：

?大脑胶质瘤病是指弥漫性的胶质肿瘤广泛浸润脑组织，侵及超过三个以上相邻脑叶或解剖结构，常常侵及双侧大脑半球或脑深部灰质，甚至侵及脑干、小脑甚至至脊髓。

?该肿瘤可以为星形细胞源性，但有时也可是少突胶质细胞源性或混和性胶质性肿瘤

?镜下：肿瘤细胞弥漫性的浸润大脑半球。在很多病例中肿瘤细胞显示不分化，因缺乏胞浆而呈裸核细胞，其他的仅有少量的胞浆分化。

?大多大脑胶质瘤病是星形细胞来源的肿瘤，但某些时候病变区也显示少突胶质细胞瘤的特征。

?由于自然屏障的缘故，大脑胶质瘤病也象其他浸润性胶质瘤一样（如纤维型星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤）可见些特出的生长方式，如皮层下生长、神经元周生长、纤维束间以及血管周生长等，此并不为大脑胶质瘤病所特有的。

?该病为恶性病变，WHO分级为Ⅲ级。

?该病是诊断有一定难度的独立的疾病，除了组织学外需同时结合影像学一起做出诊断。?

?限局性星形细胞肿瘤：

?2007年WHO分类包括：毛细胞星形细胞瘤（Ⅰ）、毛粘液型星形细胞瘤（Ⅱ）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤瘤（Ⅰ）、多形性黄瘤性细胞瘤（Ⅱ）

?

?毛细胞星形细胞瘤：

?毛细胞星形细胞瘤是限局性、生长缓慢的，常伴有囊性变的肿瘤，儿童及青年常见大多呈良性经过，既便行局部切除，患者仍可有较长的生存期

?组织学上呈双相生长模式，伴广泛的Rosenthal纤维及嗜酸性颗粒小体（eosinophilic granular bodies (EGB)）。

?毛细胞星形细胞瘤的常见位置：视神经，视交叉，下丘脑，丘脑，基底节，大脑半球，小脑及脑干（即位于中线部位）。脊髓的毛细胞星形细胞瘤少见。

?Ki-67增值指数: 0--3.9%，WHO分级为Ⅰ级

?PA术后生存期5年为86－100％，而10年为83％，20年为70％

?

?毛细胞粘液样星形细胞瘤：

?是2007年WHO新描述的毛细胞星形细胞瘤的一种特殊类型，其发病年龄、组织学特征与毛细胞星形细胞瘤不全相同

?该肿瘤常见于2岁以下儿童，多呈单一的生长模式，较PA具有侵袭性生物学行为大部分病例肿瘤位于视交叉和下视丘部位（即鞍上区）等特殊部位，丘脑、小脑、脑干、颞叶和脊髓也偶有报道。镜下：肿瘤呈单一形态结构，以粘液背景及梭形细胞围血管中心性排列为特征，缺乏Rosenthal纤维和EGB 。

?肿瘤细胞表达GFAP、Syn、S－100 （＋），关于Ki－67阳性细胞指数报道差别较大，从2－20％不等，总的来说，该肿瘤的增值指数要高于PA 。该肿瘤易局部复发及脑脊液播散，是较PA更具有侵袭性生物学行为的肿瘤，WHO分级为Ⅱ级。

?

?室管膜下巨细胞性星形细胞瘤：

?是发生在室管下区的错构瘤性病变，系细胞在神经胚胎期发育迁移过程中障碍及分化不全所致，是结节硬化综合症(Tuberous Sclerosis Complex 简称TS)病变之一，发病率占TS病人的10%，中位发病年龄13岁。结节硬化综合症也称作Bournevill氏病，是一种常染色体支配的外显率不高的神经皮肤综合症，包括各种类型的良性肿瘤。其中有脑的室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，心脏的横纹肌瘤及肾脏的血管平滑肌脂肪瘤等。这种综合症的发生在新生儿中约为万分之一，但却被认为是第二常见的神经皮肤综合症（仅次于神经纤维瘤病）。室管膜下巨细胞星形细胞瘤多伴发于结节性硬化，肿瘤起源于侧脑室壁，在侧脑室形成肿块，瘤组织内见不规则形状的肥大星形细胞，围绕小血管呈假菊形团结构，细胞核偏位，可见核仁（部分细胞像神经节细胞），免疫组化染色：瘤细胞GFAP+，S-100+，本瘤WHO分级为Ⅰ级，完整切除后，预后良好

?

?多形性黄瘤型星形细胞瘤：

?在神经胶质瘤的病理组织学诊断中，肿瘤细胞的多形性常被看作是肿瘤恶性行为的标志。

然而，近年来常有报道，在一些含有黄瘤样细胞的胶质瘤病例中，尽管肿瘤细胞明显的多形性并可见瘤巨细胞，而随访却有一良好的临床经过。Kepes等将这组具有特殊形态和临床行为的肿瘤称之为多形性黄瘤性星形细胞瘤。该肿瘤发病率占全部星形细胞肿瘤的1%，常见儿童及青年人。2/3的病人年龄小于18岁。但也有个案报道该肿瘤发生在62岁及82岁老人中。生长部位：98%肿瘤发生在大脑半球的表面，特别常见颞叶的部位。

但发生在小脑，脊髓及视网膜也有报道。镜下特点

?细胞多形性，可见瘤巨细胞，多含脂质的肿瘤细胞，很少核分裂象及坏死，细胞间有丰富的网织纤维及淋巴细胞浸润，多数肿瘤细胞中GFAP染色呈阳性反应。WHO分级为Ⅱ级，预后：一般都有良好

?

?少突胶质细胞肿瘤：

?少突胶质细胞起源的肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的10-15%，占成人胶质瘤的20-25% ?发病高峰为30－50岁，主要见于大脑半球的深部，尤多见额、顶、颞叶和胼胝体（约占97％），脑干、小脑、脊髓少见。2007年WHO分类包括：少突胶质细胞瘤（Ⅱ级）、间变型少突胶质细胞瘤（Ⅲ级）、少突星形细胞瘤（Ⅱ级）及间变型少突星形细胞瘤（Ⅲ级）。

镜下：瘤组织呈蜂窝状结构，胞核均匀一致、核周透亮多数血管呈枝桠状穿插在瘤组织中，钙化常见（瘤内、瘤周，颗粒状钙盐、钙球或血管壁钙化）(43.8－70％）。常可见继发性生长结构：沿神经元周围生长及血管周及沿皮层浸润性生长。间变型少突胶质细胞瘤：细胞密集、核的多形性、核分裂像及血管内皮细胞的增生、坏死。

?

?operational grading system for oligodendroglioma

WHO / EORTC

? 5 criteria:

?

cell density

?nuclear pleomorphism

?mitotic activity (2 mm2)

?necrosis

?microvascular proliferation

?

?

?1-2 criteria: oligodendroglioma（Ⅱ）

?3-5 criteria: anaplastic oligodendroglioma（Ⅲ）

?免疫组化：尚无特异性标记物，MBP、Olig－2可阳性，部分表达GFAP

?P53常为（－），Ki－67＜5％

?近年来的研究显示少突胶质细胞瘤存在着明确不同于其他胶质瘤类型的分子遗传学改变。其中最显著的就是在大多数少突胶质细胞瘤中出现染色质1p和19q的缺失。

?有染色质1p及19q缺失病例，对化疗药物敏感性增强，特别是对ＰＶＣ(procarbazine(甲基苄肼), vincristine（长春新碱）和CCNU(洛莫司叮))化疗药物敏感，生存期延长，而25%缺乏此种基因改变的少突胶质瘤对化疗药物效果欠佳。

?

?

?神经元及胶质神经元混合性肿瘤

?

?神经元和神经-胶质混合性肿瘤虽仅占中枢神经系统原发性肿瘤的10％，但因其较胶质瘤有较少的侵袭性及更好的预后，而广泛引起关注，因明确的诊断可减少患者因过度治疗造成的不必要的损坏。

?节细胞胶质瘤或节细胞瘤

?小脑发育不良型节细胞瘤

?婴儿促纤维生成型星形细胞瘤/

?胚胎发育不良性神经上皮瘤

?中枢神经细胞瘤

?小脑脂肪神经细胞瘤

?副节瘤

?下丘脑错构瘤

?

?

?

?

?

?

?

?该类肿瘤特点：多见于儿童及青年患者，常伴有癫痫病史，影像学上常为囊实性病变、

占位效应轻，常不增强或轻度强化，组织学分级多为WHOⅠ-Ⅱ级的肿瘤，单纯手术切除

预后良好。

?

?节细胞胶质瘤或节细胞瘤：

?定义：是由肿瘤性成熟的节细胞或伴有肿瘤性的胶质细胞构成的，生长缓慢，分化良好

的神经上皮性肿瘤，WHO分级为Ⅰ-Ⅲ，其级别的高低由胶质成分所决定。

?位于大脑半球的患者常伴随有长期癫痫病史。一组统计显示在伴长期慢性癫痫病史的肿

瘤病人中，该肿瘤占40％。

?年龄：见于各个年龄段，从2个月到70岁不等。以儿童及青年多见。

?分布：肿瘤可发生于神经系统的各个部位，但以大脑半球及颞叶常见。

?影像：常为囊实性病变，或见囊内瘤结节，结节可增强

?组织学特点：肿瘤常位于白质或灰白质交界区，可伴有毛细胞或其他星形细胞瘤成份。

镜下见大量节细胞，特别是含有不成熟的神经元，血管周淋巴细胞套、嗜酸小体以及钙

化等均高度提示节细胞性肿瘤，其最后的诊断名称及级别取决于胶质成份。

?

?促纤维生成性婴儿型节细胞胶质瘤：

?定义：发生于婴儿大的囊性肿瘤，多位于幕上皮层和软脑膜，常于硬膜相连。手术后预

后良好，WHO分级为Ⅰ级。

?镜下表现为明显的间质纤维增生伴神经上皮成分（肿瘤性的星形细胞，DIA）或与星形细

胞一起含不等量的神经元成分（DIG），两种病变中可见分化差的细胞聚集。

?年龄：见于婴儿，年龄1－24月，近有非婴儿型的病例报道，年龄5－17岁

?部位：多位于幕上，常累及一叶以上脑组织，好发于额叶、其次为颞叶，少见枕叶。?由肿瘤性星形细胞和明显富于网织纤维的纤维基质构成（DIA），部分病例伴有不同比例的神经元分化（DIG），两种病变中均能看见成堆的分化差的细胞

?肿瘤性的神经上皮及节细胞成份主要存在在纤维增生区，是该病的一大特点

?

?胚胎发育不良性神经上皮瘤：

?定义：由神经元胶质细胞混和构成的、皮层内、多结节肿块，常有不同阶段的少突胶质样细胞，常伴有皮层发育不良，WHO分级为Ⅰ级。

?常见于儿童及青年人，DNTs约占20岁以下CNS上皮性肿瘤的1.2%，但在占位性难治性癫痫中其比例明显升高。

?部位：DNTs常发生于颞叶（50％），尤其是颞叶内侧。其他部位尾状核、侧脑室、中、小脑等也可见，预后好。

?组织学上：肿瘤位多于皮层内、伴囊性变，多结节，大体呈胶冻样，可伴有皮层的发育不良。结节区：特征性胶质神经元成份形成的与皮层表面垂直的柱形结构，由束状排列的周围轴突附以S－100阳性、GFAP阴性少突样细胞构成，柱形之间正常的神经元漂浮在其间隙，形成了DNT典型的结节状结构。结节外区：少突样细胞及星形细胞形成的结节。

可分为简单型：由单一特征性胶质神经元成分构成、复杂型：除了结节状的特征性胶质神经元成分外，还伴有皮层发育不良以及不典型型。

?

?中枢神经细胞瘤：

?中枢神经细胞瘤是由Dr.Hassoun于1982年首先报道,是一组有神经元分化特征的、大部预后良好的脑室内的肿瘤，WHO分级为Ⅱ级。常见于年轻人，平均发病年龄30岁（15-60岁），但70%发病年龄在20-40岁，常见部位为侧脑室，特别是Monro孔、透明隔等处。

镜下：肿瘤由形态较为一致的小圆细胞所组成，部分有核周空晕或胞浆透亮，酷似少突胶质细胞瘤。可见特征性岛状无细胞由纤细突起形成的神经毯区，有丰富的血管网、局灶钙化及免疫组化反应显示神经元标记物阳性。

?

?脑室外神经细胞瘤（WHOⅡ级）：在2000年WHO的分类中仅有中枢神经细胞瘤，但近年来已陆续有多例发生在脑室外脑实质内，在形态上及生物学行为上与中枢神经细胞瘤类似的病例报道，因此2007年新分类中增加了脑室外神经细胞瘤这一类型。与中枢神经细胞瘤相比，除了具有中枢神经细胞瘤的基本组织结构形态外，该肿瘤内常含有分化了的神经节细胞。

?

?小脑的脂肪神经细胞瘤：

?定义:非常少见的成人小脑性肿瘤，平均发病年龄为51岁。镜下见分化了的神经元及局灶脂肪化生。在2007年WHO分级方面，一个主要变化是“小脑脂肪神经细胞瘤”，由原来的WHOⅠ级，改为WHOⅡ级。因为该肿瘤的复发率为50％。镜下：小圆细胞背景下见灶状的脂肪细胞，免疫组化Syn阳性有助于神经元肿瘤的诊断。

?

?副神经节瘤：

?定义:少见的发生在中枢神经系统的肿瘤，中枢神经系统的副节瘤几乎都位于脊髓的马尾、终丝部位，大部分见于成年人，WHO 分级为Ⅰ级。镜下：肿瘤由大小一致的伴有神经分化的细胞构成团巢状结构，周边由间质细胞及血管分割。免疫组化：

?肿瘤细胞表达神经元标记物，支持细胞表达S－100。

?

?下丘脑错构瘤：

?定义:先天性非肿瘤性的成熟的下丘脑组织，可与下丘脑组织相连或近似下丘脑组织.是

由正常脑组织形成的肿块位于异常的部位。是一种中线神经管闭合不全综合征,约发生在妊娠期第1 个月末。镜下：病变由大的神经元，少许胞浆的反应性星形细胞组成，在不了解病史及影像的情况下，很难判定为不正常病理切片。

?小脑发育不良节细胞瘤：

?定义: 良性的小脑肿瘤，好发于年轻人，由发有不良的神经节细胞构成，目前关于该肿瘤是错构瘤还是真性肿瘤尚未定论，若是肿瘤WHO分级为Ⅰ级。MRI及大体显示：病变位于一侧小脑半球，小脑叶显著增宽。镜下特点为：不同时期的节细胞替代了小脑的内颗粒层细胞。

?

?乳头状胶质神经元肿瘤：

?肿瘤多发生在近脑室旁的深部白质，伴显著的囊性变

?由单层的核呈圆形或卵圆形立方细胞围绕玻璃样变的血管构成假乳头结构

?另一成份为成片的或局灶的混和了成熟的节细胞以及由神经元向节细胞过度的不同阶段的神经细胞，该肿瘤预后良好，为WHOⅠ级肿瘤。

?

?四脑室伴菊心团形成的胶质神经肿瘤：

?该肿瘤曾被认为为小脑发育不良性神经上皮瘤，由Dr. Komori T等于2002年首先作为独立的疾病实体提出，肿瘤好发于中青年人，平均发病年龄为32岁，女性较为多见，主要临床症状为头痛及共济失调，肿瘤位于四脑室及其周围组织。影像学上主要表现为，界限清楚的实性或多囊性的占位病变，可见增强。镜下主要由两种结构构成，一种是由神经细胞围血管构成的假菊心团结构，或中心由细胞突构成的homer－wringt菊心团结构。