新技术：郭万首医生-单髁膝关节置换术

新技术：郭万首医生-单髁膝关节置换术单髁膝关节置换术●单髁膝关节置换术解剖学上膝关节分为三个间室，分别为内侧间室、外侧间室、髌股间室。

膝关节病变可以影响其中任何一个间室。

单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty UKA)是仅对病变间室进行表面置换，目前主要是针对内侧髁置换。

单髁关节置换术与全膝关节置换术几乎同时起步于70年代初期，但是单髁膝关节置换术适用范围狭窄，主要用于早期骨性关节炎（OA）的病人，并且是单间室内局限性的软骨损伤，同时不伴有髌股关节的受累。

对单间室膝关节骨性关节炎而言,全膝关节置换难免要破坏正常的关节间室, 使局限性病变的治疗扩大化, 手术损伤大, 日后翻修也困难。

胫骨高位截骨术在治疗单间室骨性关节炎中,特别是对畸形重、活动需求高的年轻患者比较适用。

然而, 手术后患肢不能早期负重, 长期疗效不确定,尤其失败后力线的变化会影响。

单髁关节置换的目的是尽可能的保留正常的关节结构，以期获得更好的功能恢复，并为今后的全关节置换留有余地。

与全膝关节置换相比，单髁关节置换的优点在于：① 手术只切除病变的关节面，因此切除的骨质较全膝关节置换少的多；② 植入人体的异物少（包括金属、聚乙烯、骨水泥）；③手术时间短、手术创伤和并发症少，术后恢复快。

单髁关节置换与胫骨高位截骨相比, 获得早期、长期疗效的成功率高, 早期并发症少, 不需外固定, 术后早期行走时, 膝关节能达到功能运动范围。

早期单髁关节置换术的失败率较高。

近年来，随着假体设计的改进和手术技术的提高，以及严格限制病例选择指征，目前该术式的手术效果有了较大的改善。

国外报道单髁关节置换术十年优良率在95%左右。

但根据我们的经验，结果好于国外报道。

●适应证1) 膝关节单侧间室间隙变窄（下肢X线负重位相），无对侧室和髌股关节软骨软化症2) 膝内翻小于15°3) 膝关节诸韧带结构完整4) 非炎症性关节炎，如骨性关节炎、创伤性关节炎等5) 年龄在55岁以上，经常处于坐位或从事轻体力活动，对术后功能要求不高的患者●禁忌证1)炎症性关节炎，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮性关节炎，强直性脊柱炎，牛皮癣性关节炎等。

2)术前短期内有过感染性关节炎的3)两个或三个关节间室同时受累，X线检查发现膝关节间隙改变，关节内外侧半脱位，大于3mm者，不宜采用单髁关节置换术。

●手术过程手术在腰麻或全麻下进行。

医生沿着膝前侧作一个切口，暴露膝关节，截骨切除病变破坏的内侧胫骨平台和股骨髁，试模，安装假体，复位关闭切口。

术中放置一条细引流管以排出关节区残余的积血。

同期全膝关节置换+单髁关节置换治疗双侧膝关节骨关节炎病例概要：患者莫某某，女性，63 岁，吉林敦化人，退休。

因双膝关节疼痛、活动受限 10 年入院，曾经口服止痛药、理疗、封闭等治疗，效果不佳。

入院后查体：双膝关节轻度肿胀，左膝关节内侧关节间隙压痛，关节活动度明显减小。

X 线显示：双膝关节间隙变窄，关节软骨下硬化。

诊断：双膝关节骨性关节炎手术方式：在连续硬膜外加蛛网膜下腔麻醉下先行左侧Depuy单髁关节置换手术后行右侧膝关节Zimmer全膝关节置换。

手术效果：术后患者恢复良好，三天后可以下地活动，一周后可自行扶手杖步行走出病区。

术后2周后拆线出院，6个月后门诊复诊，对手术疗效非常满意。

自发性膝关节骨坏死诊断：自发性膝关节骨坏死（左膝内侧髁）术前病情：患者艾某某，67岁男性，该患者在来我院就诊前约半年时突发左膝内侧间断性疼痛，长时间行走、站立、上下楼后疼痛明显，就诊前约1个月时左膝关节疼痛明显加重，不能上下楼梯，打软腿，自行服用止痛药物、理疗等治疗，效果不佳。

治疗：入院后完善左膝X线及MRI，确诊为自发性膝关节骨坏死（左膝内侧髁），根据患者情况，我科在全麻下为该患者进行了左膝单髁关节置换术。

术后情况：患者术后即开始功能锻炼，第二天开始下地活动，第五天出院，左膝关节疼痛明显缓解，也获得了良好的活动能力。

膝关节骨性关节炎1诊断：左膝骨性关节炎术前病情：患者崔某某，68岁女性，在来我院就诊4年前出现左膝关节间断性疼痛，长时间行走、站立和上下楼梯时疼痛明显，休息时疼痛可缓解。

就诊前3个月，左膝关节疼痛明显加重，夜间疼痛无法入睡，上下楼困难。

治疗：患者来我院后行膝关节X线等检查，确诊为左膝骨性关节炎，外侧间室无明显受累。

为了在最小损伤下缓解患者病痛，我科在全麻下为该患者行左膝单髁关节置换术。

术后情况：术后患者即开始功能锻炼，术后第二天在保护下下床活动，术后第五天出院，左膝疼痛明显缓解，并获得良好的关节活动郭万首主任门诊时间——周一上午、周四下午膝关节单髁置换术的研究现状膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，其主要目的是替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面。

它始于20世纪70年代初，Gunston、Marmor为单髁置换术使用及发展的先驱者〔1、2〕。

然而，早期报道其手术效果不尽如人意，且许多外科医师因文献所述的不佳结果而逐渐忽视其应用。

近年来，随着假体设计的改进、恰当的患者选择、聚乙烯材质的改良与增厚以及成熟的手术技术使单髁系统临床效果大大提高，UKA的应用趋于复兴。

1 病例选择病例的选择在很大程度上决定了膝关节单髁置换术的预后。

许多学者在这方面进行了研究，现对病例的适应证及禁忌证有了较为统一的认识。

1.1 手术适应证单髁置换适用于单间室的骨关节炎或骨坏死；放射学检查提示对侧间隔可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。

术前至少有90°的活动度，屈曲挛缩小于5°，内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°；病人休息时疼痛轻微；对于年龄较大，身体一般状况不良，不愿意行全膝置换时也可行单髁置换术。

1.2 禁忌证对于体重100 kg以上的肥胖病人，活动量大的年轻病人，有感染性关节炎、血红蛋白沉积症、血友病、软骨钙化以及有症状的膝关节不稳者不考虑行单髁置换术。

对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌骨关节软骨损伤也不行单髁置换。

2 单髁植入物2.1 植入物的发展人工膝关节单髁元件有2种：固定式以及可动式系统。

多轴心的膝关节假体由Gunston于1968年设计，其元件主要是代换膝关节的内外髁。

Marmor于1973年发表首款单髁人工膝关节并将其设计使用于临床置换单侧股骨髁软骨面。

其设计的股骨滑槽很窄且包含一固定桩，胫骨元件则是嵌入式设计。

Goodfellow等设计的Oxford半月板型承载系统由股骨与胫骨元件间接触表面的高吻合度减少接触应力，借助聚乙烯元件在胫骨金属背衬上的移动减少高限制度所衍生的问题。

2.2 植入物设计现状现代单髁系统的股骨元件通常包含2个锚状固定柄或1个脊部伴有一个固定柄，而胫骨元件通常包含数个固定柄、1个脊部或是粗糙表面以加强元件固定。

而单髁股骨元件内外侧突出的宽度不同于其他膝关节系统。

股骨元件的厚度设计必须与骨髁远端及后侧切除的骨厚度相当。

骨切除的方式主要能让股骨滑槽置放于切除的骨面上，而胫骨金属背衬的尺寸取决于胫骨前后方向与内外方向的切除表面。

聚乙烯厚度是由膝弯曲与全伸展时的残余空间而定。

此外，胫骨元件分为组合式或单一式设计，即有金属背衬和不包含金属背衬的全聚乙烯型。

Hopgood等〔3〕研究了量化胫骨聚乙烯元件厚度所能达到的内外翻角度校正值，结果显示：8、10、12 mm以及14 mm的聚乙烯厚度分别可预期达到5.3°、4.8°、6.6°以及9.5°的校正量。

可以为临床医师执行手术提供参考依据。

2.3 单髁假体的固定大多数的单髁系统固定均须依赖骨水泥固定，无骨水泥式设计有松动与下沉的问题。

Jeer等〔4〕学者报道52个单髁人工膝关节置换的病例，通过对失败病例的分析认为无骨水泥固定或不正确的骨水泥固定技术是其重要因素。

Argenson等〔5〕报道147例160个膝关节采用骨水泥式设计单髁置换，按Kaplan Meier生存分析，10年生存率为94％。

大部分文献都建议单髁系统应使用骨水泥固定。

3 外科技术3.1 手术方式单髁置换术包括传统术式和微创术式。

因传统术式整个流程与全膝置换差异不大，导致单髁置换优点并不容易全部实现。

Repicci及Eberle〔6〕提出微创的单髁置换术，并指出其较传统方式有切口小、术后早期承重等优势。

接受单髁微创术的患者在手术当天或隔日便可出院，术后患者仅会稍感疼痛，且在术后数日内便可拥有超过90°的活动范围。

此外，单髁微创术的失血量通常少于100 ml。

有研究认为单髁微创术由于更少的软组织损伤而获得更快的功能恢复〔7〕。

Argenson等〔8〕通过研究也认同这些观点，并认为未来计算机辅助系统在微创手术中的应用会增加手术的精确度。

3.2 手术要点微创单髁置换术包含4个要点，分别是手术技巧的要求、变形的矫正、关节间隙及切骨以及矫正后的关节松弛度。

3.2.1 手术技巧软组织的切入为微创单髁手术的要点，其关系到手术视野及术后康复的时间。

因此确定最佳的入路以及最小的创口是相当重要的。

为使软组织创伤最小且提供适当的视野，术者必须随时调整关节角度，使需要操作的部位显露在切口内，无须翻开髌骨。

3.2.2 畸形矫正通常股骨髁及胫骨平台切骨，周围赘骨均会被切除。

而赘骨的切除，特别是关节腔内侧，会使关节内外翻的变形产生被动的矫正。

大部分医师认为仅轻微调整内外软组织的松弛是可被接受的，不建议进行大范围的软组织松解。

传统手术的韧带平衡与膝关节对位并不能应用于单髁人工膝关节置换。

假使变形过于严重，膝关节需要进行大幅度矫正时，则必须考虑使用双侧或全人工膝关节置换。

过度矫正的结果有可能使正常侧的关节软骨发生退变。

3.2.3 关节间隙及切骨远端股骨切骨深度是定义膝关节伸直间隙的关键，增加膝关节全伸直间隙可以调整屈曲挛缩并减少胫骨的切除量，保存较多的胫骨骨量。

胫骨切除的部分主要是调整后倾角度。

切骨深度及斜度与膝屈曲-伸直平衡有关。

3.2.4 矫正后关节松紧度当单髁人工膝关节置换后，关节空间至少要有2 mm空隙以利承受膝关节全伸展时内外翻应力。

同样，屈曲空间亦至少要有2 mm，以使聚乙烯衬垫在膝关节弯曲90°时产生作用。

实际上，多数学者并不建议关节过紧，且宁可接受较为松弛的关节而不是稍微松弛。

过紧的关节可使聚乙烯衬垫早期破坏，可能是增加的压力转移至另一侧正常的间室。

4 临床疗效分析4.1 UKA与全膝关节置换的疗效比较早期几乎所有相关文献均报道，经过10年随访，UKA的优良率低于全膝关节置换手术。

但随着外科技术的发展以及病例选择、假体及器械的不断改进，单髁假体翻修率有明显下降趋势，远期生存率与翻修率已接近于全膝关节置换。