重型肝炎的诊断和治疗
慢性重型肝炎中医辨证与临床分期及预后分析
ｍ ｄｃｎ．Ｒ ｓｌ ：￣Ａ ｏｇｔｅｃｓｓｗｔ ｅｃｅｃ ｆ ｏｈＱ ｎ ｉ，ｔｅ ａｅ ｉ ｆｒｐｒａｃｕｔ ｒ ．０ （ ／ ） ｅ ｉ ｅ ｅｕｔ ｉ ｓ ｍ ｎ ａｅ ｉ ｄｆ ｉ ｙｏ ｂｔ ｉ ｄＹｎ ｈ ｓｓ ｎ ｏｅａ ｃｏｎ ７ ％ １ １ ， ｈ ｈ ｉ ｎ ａ ｃ ｔ ｏ ｆ７ ３
ｔｅｃｓｓｉ ｍ ｔ ｈｓ ｎ ｌ ｈｓ ｃｏ ｎ ｆ ．０ ｈ ａｅ ｅａ ａｅ ｄｔｅ ａｅａｃｕ ｔ ｒ ２ ３ ％ （２ １ ） ｙ ｔ ｔ ｎ ｐ ａ ｏｐ ９ ｏ １／ ３ ，ｂ ｅ ，Ｐ ＜ ． ５ Ｔ ｅ ａｅ ｆ ａｅ ｃｕｒｎｅｉ ｅ ｓ ０ ０ ． ｈ ｔｏ ｃｓ ｃｒ ｃ ｍ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ —
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中西 医 结 合 肝 病 杂 志 ２０ ０７年 第 １ 第 ６期 ７卷
・
３ ３・ ４
慢 性 重型 肝 炎 中 医辨证 与 临床 分 期及 预 后 分 析
李 筠
解放军第 ３２医院中西医结合科 （ ０ 北京 ，１０ ３ ） ００ 炎 患 者 中 医辨 证 分 型 与 诊 断 分 期 及 预 后 的 关 系， 以 指 导 临 床 判 断 病 情 及 遣 方 用
ｔａ ｉｉｎ ｌｃ ｉ ｓ ｄｉｉ ｄｆｅ ｅ ｔａｉ ｎ ｏ ｙ ｔ ｍｓ Ｍ ｅ ｈｏ ｒ ｄｔｏ ａ ｈｎｅ ｅ ｍｅ ｃｎｅ ｉｆｒ ｎ ｉｔｏ ｆ ｓ ｍｐ ｏ ． ｔ ｄｓ： Ｎｉ ｙ ｆｖ ｐ ｔｅ ｔ ｒ Ｕ ｓ ｔｌｚ ｔｏ ｎ ｏ ｅ ａ ｔ ｎｔ— ｅ ａ ｉｎ ｓ ｗｅｅ ａ ｈｏ ｐｉ ｉａ ｉｎ ｉ ｕｒ ｄ ｐ ｒ— ｉ ａ ｍｅ ．Ｔｈ ｒ ｒ ａ ｅ ｎ ｆｒ ｐ ｒ ３ ａ ｅ ｎ ｍ ｅａ ｈａ ｅ， ４ ａ ｅ ｎ ｔｌｐｈ ｓ ｎｔ ｅ ｅｗｅｅ １ ｃ ｓ ｓｉ ｏ ｅ ａｔ， ７ ｃ ｓ ｓｉ ｔ ｐ ｓ ４ ｃ ｓ ｓｉ ｏｅ ａ ｅ． Ｐ ｒｏ ｐ ｃａ ｌ ｓｉ ｎ ｄ ｆｒｔ ｒ ｄｔｏ — ｅ ｓ ｎ ｓ ｅ ｉｌｙ ａ ｓｇ ｅ ｏ ｈｅｔａ ｉｉｎ ａ ｉ ｅ ｅ ｍ ｅ ｃｎｅ ｄｆｅ ｅ ｔａｉ ｎ ｏ ｙ ｌＣｈ ｎ ｓ ｄｉｉ ｉｆｒ ｎ ｉｔｏ ｆｓ ｍｐｔｍｓ ａ ｉ ｎ ． Ａｌ ａ ｅ ｒ ｒａ ｅ ｔ ｎｔｇ ａｉ ｅｔａ ｉｉｎ ｌＣｈ ｎ ｓ ｎ ｓｅｎ ｏ ｎｄ ｓｇ ｓ ｌｃ ｓ ｓｗｅｅ ｔｅ ｔ ｄ ｗｉｈ ｉ ｅ ｒ ｔｖ ｒ ｄｔｏ ａ ｉ ｅ ｅ ａ ｄ ｗｅ ｔｒ
病毒性肝炎诊断标准
病毒性肝炎诊断标准
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(二)各型肝炎临床诊疗依据
• 3. 重型肝炎：
• (1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内 出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度 以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度 低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩 小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现 黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正电解 质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原 活动度≤20%。
病毒性肝炎诊断标准
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• 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎， 但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红
素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶 原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周 可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转 肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升
肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉
和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见 “双层征”。
病毒性肝炎诊断标准
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• 慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT和/或AST(IU/L) 胆红素(μmol/L) 白蛋白(A)(g/L)
≤正常３倍 ≤正常2倍 ≥35
＞正常３倍
＞正常３倍
• (1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功效指标 仅１或２项轻度异常；
• (2)中度 症状、体征、试验室检验居于轻度和重度 之间；
• (3)重度 有显著或连续肝炎症状，如乏力、纳差、 腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压征者。
病毒性肝炎诊断标准
钱英用逆流挽舟法治疗慢性重型肝炎的经验
>lom dl 和PTA<40%两个条 但如 之 符 岁 件， 其中 一
合诊断标准且根据经验已有向慢性重型肝炎发展的趋
势， 则及早治疗能大大提高治愈率。否则如《 经》 内 所 言“ 病已成而后药之， 乱已成而后治之， 岂不晚乎”此 ， 即钱英教授“ 阻断疗法” 的学术思想。 3. 2 兼顾脾胃 功能， 宜从益中焦人手:《 内经》 厥 有“ 阴不治， 求之阳明” 及治厥阴应“ 调其中 使之平和” 气， 之论， 又根据《 要略》 见肝之病， 金h “ 知肝传脾， 当先 实脾” 之旨， 故慢性重型肝炎每当出现肝气亢盛， 木盛 乘脾时， 其脾气必虚， 此时必须扶脾抑木， 以制过盛之 肝气， 倘若脾气衰败， 纵有灵丹妙药， 亦难起沉Q 。因 此， 兼顾脾胃 在慢性重型肝炎的治疗中有着重要的作 用。故常在辨证基础上酌用黄蔑、 党参、 术、 白 山药、 扁 豆、 获菩、 慧苗仁等药物。尤其喜用黄茂、 党参、 术， 白 因其均能改善机体蛋白代谢， 对提高血浆白蛋白 较为
半出不出， 流连为困， 重者随元气缩入， 发热无休。 ，…所以虚弱之体， 必用人参三、 七分， 五、 入表药中少 助元气， 以为驱邪之主， 使邪气得药， 一涌而出， 全非补 养虚弱之意也”《 ( 寓意草》 。喻氏不仅常用本方治疗 ) 时疫初起， 并用治外邪陷里而成痢疾者， 使陷里之邪， 还从表出而愈， 称为“ 逆流挽舟” 之法。 钱英教授提出的运用“ 逆流挽舟” 法治疗慢性重 型肝炎即针对其因虚致邪的病机， 采用扶正祛邪的方 法治疗本病。祛邪不外乎清热解毒、 祛湿化痰、 活血化 疲等， 而扶正则包括滋肝肾之阴、 补肺脾之气、 温脾肾 之阳等。根据肝“ 体阴而用阳” 理论， 补肝体而益肝 用， 使元气充足， 能祛邪外出， 不致使邪气未除而正气 先虚， 炽盛之毒邪如顺风之船急转直下。扶正兼以祛 邪， 先安未受邪之地如逆流挽舟使正气充足则逐渐祛 邪外出， 逆其病势而使病愈。 3 “ 逆流挽舟” 法治疗慢性重型肝炎的体会 3. 1 及早治疗， 防止病情进一步发展:钱英教授强调 对慢性重型肝炎应早期诊断， 早期治疗。在早期阶段 虽然患者已出现重型肝炎的某些症状如严重的消化道 症状、 明显黄疽、 显著乏力等， 但未出现肝功能衰竭的 表现， 此时治疗疗效较好。虽然临床诊断须具备TbiL
重型肝炎
大者遽／ Ｅ 门静脉流速（ ／ ） Ａ Ｐ明显改善（＜． Ｐ０５ ０ ） ， 与对照组相比有显著性差异 （＜ ． ）结论： 讨人肝细胞体内移植治疗肝衰竭患者的有效 Ｐ ００ 。 ５ 分离健康志愿者捐献的肝 安络化纤丸具有阻止和逆转慢性肝炎肝纤维 性与安全性 。方法： 脏， 人原代肝细胞并冷冻保存， 获得 复苏后经 化的作用 。】 股动脉 插管移植到脾 脏， 治疗前后肝衰 观察 竭患者临床症状 、血液 生化指标及脾脏核磁 重型肝炎 共振信号的改变。 结果： 人肝脏可获取 ２ ０ ｌ ｘ 复苏后肝细胞活率在 ７％ Ｏ 以上， 移植 血糖水平对重型肝炎患者预后影响的分析一 肝细胞， 的肝细胞数为 ２ ０个。 １＇ 移植后 １ ｘ 个月， 患者 陈萍 （ 四川 成都市传染病医院 ６ Ｏ６ ） ｌ０ １； 血胆红素 、ＮＨ３ 、转氨酶 《 中华肝脏病杂志 ２０ ， ４（ ） ５２ ５ ３ 临床症状明显改善。 ， ０６ １ ８ ： ７ — ７ 凝血酶原活动度水平明显升高。出 【 的： 目 探讨重型肝炎患者 低血糖水平与预后 明显降低， ０ 后随访各项血生化指标均恢复正常， 脾 关系。方法： 回顾性分析 ３２ ２ 例重型肝炎患者 院 ５ｄ 肝细胞体内移植 的空腹血糖， 以血糖水平分组， 分析评价其临床 脏内可见肝细胞信号。结论： 移 意义．结果： ２例重型肝炎患者发生低血糖 是一项 安全有效的 治疗 方法， 植的肝细胞 ３ ２
期重症肝炎病人 ４ ｏ例， 随机分为两组， 抑肽酶
组， 抑肽酶用量 为 ４ ／ 。 １ Ｕ ｈ微泵持续输入； ｘ０ 对照组， 为等容量生理盐水 ．观察两组病人肝 移檀围术期血液丢失量 、 输血和输液总量 ． 结 果 ： 酶组手术各期 出血 量和总 出血量 明 抑肽 显低于对照组。围术期红细胞、 血浆、 血小板 和液体输入量， 抑肽酶组明显少于对照组 ．结 论： 重症肝炎肝移植 围术期应用抑肽酶， 可显 著减少 肝移植 围术失血 ， 减少血液 和液体的 输注量， 一定程度上减轻 了护理工作量。】 肝细胞体内移植治疗重型肝炎初步临床研究 周霖等（ 北京 解放军第 ３２医院 １０ ３ ０ ０ ０９ ） 肝脏 ０６ ２：７－ ７【 探 ； ，２０ ，ｌ ） ５ ７ 目的：Байду номын сангаас１（
凝血酶原活动度对重型肝炎的诊断价值
凝血酶原活动度对重型肝炎的诊断价值摘要】目的为探讨血浆凝血酶原活动度(Pa)在重型肝炎中的诊断价值。
方法对临床确诊的96例重型病毒性肝炎和36例重型慢性活动性肝炎进行血浆凝血酶原时间(PT)检测，同时与测得的血浆凝血酶原活动度（Pa）做了对照分析。
结果 96例重型肝炎中Pa≤40%的90例，占93.7%，Pa＞40%仅6例，占6.3%；而重型CAH者36例中，Pa≤40%的3例，占8.3%，Pa＞40%的33例，占91.7%，两组有非常显著性差异（P＜0.01）。
结论提示Pa可间接反应肝细胞坏死程度，对鉴别重型肝炎和重型慢性活动性肝炎有较好的诊断价值，动态观察Pa的变化可作为判断预后的重要指标之一。
【关键词】凝血酶原活动度重型肝炎预后为探讨血浆凝血酶原活动度(Pa)在重型肝炎中的诊断价值，我们收集了经临床确诊的重型病毒性肝炎（AVH）96例和重型慢性活动性肝炎（重型CAH）36例，动态观察Pa的变化，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料：96例重型肝炎和36例重型CAH，重型肝炎的临床诊断均符合2000年西安第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎诊断标准》。
1.2 检测方法：抽取1.8 ml静脉血于含0.2ml宁檬酸钠抗凝管内，充分摇匀；仪器为日本sysmex CA500全自动血凝仪，凝血酶原时间（PT）测定方法采用凝固法，试剂由上海太阳生物技术有限公司提供；每份标本重复3次，取其平均值为检测结果，每批均设正常人PT对照，再利用PT计算Pa，计算方法为：Pa=0.4C/（PT-0.6C）×100%，其中C为对照值，Pa参考值为70%～150%。
2 结果2.1 96例重型肝炎中Pa≤40%的90例，占93.7%，Pa＞40%仅6例，占6.3%；而重型CAH者36例中，Pa≤40%的3例，占8.3%，Pa＞40%的33例，占91.7%。
经统计分析两组病例差异有非常显著意义（X2=89.5,P＜0.01），显示Pa≤40%是诊断重型肝炎的重要血清学指标。
妊娠合并重型肝炎的临床特点及治疗
妊娠合并重型肝炎的临床特点及治疗作者：王丽来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第06期【摘要】目的对妊娠合并重型肝炎的临床特点进行分析探讨，并提出有效的解决办法。
方法对我院自2012年1月至2013年3月收治的68例妊娠期合并重型肝炎患者的临床症状、实验室检查及母婴结局进行回顾性分析，对治疗方法与治疗结果进行分析研究。
结果 68例重型肝炎孕妇中，39例中期妊娠，29例晚期妊娠。
其中12例HEV感染，21例HBV感染，35例患者病因无法准确判断。
12例肝肾综合征，35例妊娠期高血压综合征，21例合并肝性脑病。
患者分娩后出现产后出血患者35例，孕产妇死亡29例；流产16例，新生儿死亡8例。
结论妊娠晚期孕妇出现重型肝炎的比例较大，其中HBV感染是主要病因。
对妊娠期合并重型肝炎患者进行治疗对于母婴安全有着重要的临床意义。
【关键词】妊娠期；重型肝炎；临床特征；治疗方法doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.194 文章编号：1004-7484（2013）-06-3026-01重型肝炎对妊娠期孕妇危害较大，严重威胁母婴的生命安全，是引起孕产妇死亡的重要原因。
妊娠期合并重型肝炎使病情复杂，临床治疗难度较大，因此一直是临床治疗的重点与难点。
对妊娠合并重型肝炎的情况及特点进行分析，尽早诊断并对患者进行全面的治疗，及时终止妊娠对于降低母婴病死率有着积极作用，笔者为对妊娠合并重型肝炎特点进行分析，对我院自2012年1月至2013年3月收治的68例妊娠期合并重型肝炎患者进行分析，具体如下。
1 资料与方法1.1 临床资料我院自2012年1月至2013年3月收治的68例妊娠期合并重型肝炎患者，年龄21-42岁，平均年龄30.2岁，其中初产妇32例，经产妇36例（含有过流产史患者）。
其中39例中期妊娠，29例晚期妊娠，平均孕周（31.75±8.36）周，发病孕周（12.36±39.23）周，其中慢性重型肝炎患者42例，亚急性重型肝炎患者18例，急性重型患者8例。
重型病毒性肝炎258例临床治疗研究
死 组患者 中血清 Ｈ ＶＤ Ａ的 阳性率 （７７ Ｂ Ｎ ５．％）明显较好转组
（３８ ） ， 明在 慢 性 重 型 乙 型 肝炎 病 例 中 ， ８． 低 说 ％ 复制 指标 与 病 情 不 成
年龄越大 ， 后越差。我们观察钊死亡组年龄明显低于好转组 ， 国 预 与
内 外对 年 龄大 肝 功 能 衰 竭 患 者 预 后 差 的观 点 不 一 致 。这 可 能 与 本 组 专 ｒ研 究 慢性 重 型 乙 型 肝炎 有 关 ， 与国 内 有 ＿ 乙型 肝 炎 发 病 年 龄 Ｊ 但 芙
取 综合 治疗 ， 适合 者应该 尽 实施 中西药联合 人 ｆ肝技术 ， 以降低
编辑 ， 贺丽
重型 病 毒性 肝 炎 ２ ８ 临床 治疗 研 究 ５例
吴 小 宁 ． 徐 丹
（ ． 沙 市 第四 医院 ， 南 长 沙 １长 湖 ４ ０ ０ ２ 长 沙市 传 染 病 医院 ， 南 长 沙 １ ０ ６； ． 湖 ４００ １ ０ ６）
军 医 大学 学 报 ，０ １２ （ ）７ ６ ７ｌ ２ ０ ，３ ６ ：１ ～ ７
了工作 压力大 ． 了家庭 有老 、 为 下有小 ， 息 佳 ， 休 特别是男 性患
者社交应酬饮酒 的多 ， 定期 ｛ 奉榆少 ， 这些都是加重本病 的诱 发因素 ，
因此 也 是 死 亡 组 年 龄 明 显 低 于好 转 组 的主 要 原 因之 提 示 在 临 床
型 病毒 性 肝 炎发 生率 高 ＨＢ 感 染是 主 要 病 因 ， Ｖ 与 其 它 病 毒 重 叠 感 染较 多见 。治 愈 ３） ， 转 ６ Ｖ ＨＢ （例 好 ３例 ， 自动 出 院 ９例 ， 死 １ ６例 。 结论 病 ５
胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗重型肝炎的疗效及安全性评估
胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗重型肝炎的疗效及安全性评估熊墨龙;熊云逢;欧阳兵;谢能文;张晓青;吴慧玲【摘要】Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of bilirubin absorption(BA) combined with low volume plasma exchange(PE) in the treatment of severe hepatitis.Methods Forty-five inpatients with severe hepatitis in this hospital from January 1,2015 to December 31,2016 were performed the prospective study.All cases were given the therapy of BA combined with low volume PE.The indicators of liver function(ALT,AST,TBIL,CHE,ALB),coagulation function (PTA,INR),blood routine (WBC,Hb,PLT),electrolytes(K+,Na+,Cl-,Ca2+) and renal function(BUN,Cr) were collected before and after treatment.The changes of clinical symptoms and signs(weak,anorexia,abdominal distension,etc.) before and after treatment were recorded in all cases.The complications during the treatment process were also observed and recorded.The t-test was used for the inter-group comparison of the measurement data and the abnormal distribution adopted the Wilcoxon rank sum test.Results After the treatment of BA and low volume PE,the clinical symptoms of the patients were improved in different levels.The levels of ALT,AST and TBIL were decreased(P＜0.01),the CHE level was increased(P＜0.01),ALB level was decreased(P＜0.01);PTA was increased(P＜0.05),INR was decreased(P＜0.01);WBC,HGB and PLT were decreased(P＜0.05).Nineteen cases(31.1％) developed adverse reactions,which were recovered to normal after generalsymptomatic treatment.The treatment compliance was good without influence on artificial liver therapy.Conclusion BA combined low volume PE for treating severe hepatitis can significantly improve the liver function with safety and effectiveness.%目的评估重型肝炎患者胆红素吸附联合低容量血浆置换的疗效及安全性.方法选取2015年1月1日至2016年12月31日该院住院的重型肝炎患者45例,均给予胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗,治疗61例次.收集治疗前后患者肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、胆碱酯酶(CHE)、清蛋白(ALB)],凝血功能[凝血酶原时间活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)],血常规[白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血红蛋白(HGB)],电解质[钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)、钙离子(Ca2+)],肾功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)].记录治疗前后患者症状的变化(乏力、食欲缺乏、腹胀等),以及观察记录患者治疗过程中的并发症.计量资料组间比较采用t检验,非正态分布,用Wileoxon秩和检验.结果胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗后,患者临床症状有不同程度改善.ALT、AST、TBIL均下降(P＜0.01),CHE升高(P＜0.01),ALB下降(P＜0.01);PTA上升(P＜0.05),INR下降(P＜0.01);WBC、HGB、PLT下降(P＜0.05).患者发生不良反应19例(31.1％),经一般对症处理后,上述不良反应均恢复正常,治疗耐受性良好,对人工肝治疗没有影响.结论胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗重型肝炎可显著改善肝功能,安全有效.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2018(047)007【总页数】3页(P923-925)【关键词】血浆置换;重型肝炎;胆红素吸附;低容量血浆置换;疗效;安全性【作者】熊墨龙;熊云逢;欧阳兵;谢能文;张晓青;吴慧玲【作者单位】江西省南昌市第九医院肝一科 330002;江西省南昌市第九医院肝一科 330002;江西省南昌市第九医院肝一科 330002;江西省南昌市第九医院肝一科330002;江西省南昌市第九医院肝一科 330002;江西省南昌市第九医院肝一科330002【正文语种】中文【中图分类】R511重型肝炎肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏的合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，病死率极高[1]。
肝病治疗经验——4杨德全
一般有甲乙丙丁戊五种防分类，乙肝丙肝最易转化为肝硬化及肝癌。
一、黄疸性肝炎1、成因：湿热中阻，壅滞肝胆，胆汁不尊常道而外溢肌肤，上注于目下渗于膀胱所制（三黄：面黄、舌黄、尿黄），病位在脾胃，主要是由脾胃影响肝所制。
2、临床表现：初期发热（一般39℃）以上，身重疼痛，腹胀便溏，不思饮食，饿恶心欲吐，经五天后出现巩膜全身发黄，小便黄，体乏食欲不振，厌食肥甘厚腻之品，脘腹胀满，右肋痛，尤其是扣击痛，口干苦，舌苔黄腻。
3、治法治则：清热利黄，理脾气和胃止痛。
速效消黄饮1号方茵陈15g 炒栀子15g 板蓝根15g 虎杖15 g 广木香10g炒川楝10g 神曲15g 焦山楂15 g 鸡内金10g 郁金20g玉米须15g（退黄良药）方解：茵陈、虎杖均能清热利湿退黄，茵陈善清脾胃肝胆湿热，为治黄疸要药，虎杖又能利尿通淋、活血祛瘀清热解毒、祛痰止咳。
栀子清热利湿，通利三焦，引湿热随小便下利。
郁金辛苦性寒，入肝胆心经，活血止痛、行气解郁，善治一切血瘀气滞证，更以胸胁腹痛为其特长，又凉血清心、利胆退黄与茵陈栀子同样增强清热利湿退黄之功。
玉米须现代药理研究更为退黄良药。
板蓝根以清热解毒、凉血利咽为功，并有抗病毒增强免疫之力。
木香辛香性温，为理气止痛常用药，广泛用于多种气滞证，川楝子味苦性寒，入肝经而行气止痛，对脘腹胁肋胀痛最为适宜。
神曲、焦山楂、鸡内金均有消食之功，然山楂善消油腻肉食积滞，并能行气活血，神曲善消面食、谷食积滞兼解表之功。
鸡内金广泛用于各种食积不化证，又能化坚消石。
4、加减：1呕吐者加半半夏夏1100g g ;食欲不好者去栀栀子子加白白豆豆蔻蔻1100 g ；2若阴黄，速效消黄饮2号方茵陈15g 制制附附片片（（先先煎煎11g g 一一分分钟钟））1155g g ，，炮炮姜姜（（炒炒黑黑））1100g g ，，焦焦白白术术2200g g 板蓝根15g 虎杖15 g 广木香10g 炒川楝10g神曲15g 焦山楂15 g 鸡内金10g 郁金20g 玉米须15g （退黄良药）制附片干姜均能温中散寒，回阳救逆相须位为用，用治亡阳即中焦寒证，附子大热，峻散三焦寒邪又能补火助阳，为回阳救逆要药，干姜主治是上中二焦寒症，温中止痛温肺化饮是其所长。
病毒性肝炎诊疗指南
（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。
HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。
HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。
实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。
体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。
HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。
HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。
感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。
然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。
（二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm 的球形颗粒。
又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。
外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。
HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。
长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。
当HVB复制时，内源性DNA 聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。
HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。
S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。
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肝性脑病分度： 肝性脑病分度：
亚临床脑病：无症状，常表现为智力、个性、 意识的改变 EEG（-） 视觉诱发电位
（Visual evoked potential，VEP）（+） 体感诱发电位（SEP）（+） 临床Ⅰ度：轻度性格改变 行为异常 无欲 迟钝 焦虑 EEG（-）
肝性脑病分度（ 肝性脑病分度（续）：
Ⅱ度：睡眠倒错 精神错乱 定向力（时间 地点 人 物） 计算能力减退 扑翼震颤（+）
EEG（+） Ⅲ度：昏睡 醒时可以回答问题 幻觉 尿便失禁 EEG（+）
四肢肌张力增高 扑翼震颤（+） Ⅳ度：浅昏迷 深昏迷 EEG（+）
扑翼震颤是脑病的特征性体征 可有肌张力增高 腱反射增强 膑阵挛等神经体征
踝阵挛
五、医院感染
原因： 原因：1.血清补体合成↓ 调理素↓ WBC趋化功能↓ 枯否氏细胞功能↓ 单核巨噬细胞功能↓ 2.肝脏对门静脉中来的肠道细菌清除作用↓ 3.各种侵入性操作增多 4.多次大量长期使用广谱抗生素 部位：腹腔（47.8%） 部位：腹腔（47.8%） 上呼吸道（8.0%） 肠道（5.6%） 下呼吸道（22.9%） 泌尿道（6.8%） 血液 皮肤（少见）
机理：1.门脉高压 高动力血循环 肾素-血管 紧张素激活 → 肾血循环障碍→ 肾小球 滤过率↓ 2.内毒素血症 血栓素A↑ PGE2↓→ 肾动 脉强烈收缩 → 肾小管坏死 3.血浆蛋白↓ 大量利尿 → 肾血流量↓ 4.DIC → 肾小管内血栓 出血
临床表现： 临床表现：
HRS前期：顽固性腹水 顽固性低钠血症 尿量↓＜ 1000ml/24h 血浆肌酐正常 HRS期： 1.诱因：强烈利尿 放腹水 腹泻 出血 感染 2.少尿（24小时尿量＜400ml） 尿闭 3.氮质血症、尿毒症症状 4.尿钠＜10mmol/L 尿/血浆肌酐比值＞ 30 5.尿/血浆渗透压比值＞1.5 尿常规正常 或轻度异常， 6.扩容无反应。
六、其他
呼吸系统并发症：急性肺水肿 37%-60% 非心源性肺水肿（ARDS） 心血管病变：发生率 ＞70% 如心脏肥大 心室扩 张 心包积液 心肌坏死等 急性胰腺炎 发生率10%-50%
糖代谢紊乱： 糖代谢紊乱 低血糖 40%-50%
治疗： 治疗：
个体化的治疗 维护各脏器功能 防治各种并发症
生存取决于：1.能否维持生命机能 2.尽早发现和治疗并发症 3.肝细胞坏死程度或肝功能损 害的严重性
脑水肿发生机理： 脑水肿发生机理：
1.氨 中分子物质 脂肪酸→ 血脑屏障通透性↑ 2.脑血管超微结构病变 3.Na＋-K＋-ATP酶抑制→Na＋、H－入细胞内 K＋出细 胞外→水入细胞内→脑水肿 4.氨+谷氨酸 → 谷氨酰胺↑ → 进细胞 带入水 → 脑水肿
发生率50发生率50-80% 50
脑水肿表现： 脑水肿表现：频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力 血压升高 脉压差增大 视乳头水肿 视力模糊 失明 呼吸节律改变 球结膜水肿 瞳孔对光反射异常 嗜睡 烦躁 昏迷加深
（五）、防治脑水肿 ）、防治脑水肿
头部抬高30度 纠正加重脑水肿的因素：缺氧 高碳酸血症等 监测血压：收缩压 ＞20Kpa，给予降颅压 直接监测颅内压（Intracranial pressure，ICP）： ---维持ICP＜2.7kPa ICP＞2.7-3.3kPa时， ---可用甘露醇250ml 1/4-12h 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）: ---维持CPP＞6.7kPa
亚急性肝衰竭 亚爆发性肝衰竭 ---中国分型尚未与国际接轨 中国分型尚未与国际接轨, ---中国分型尚未与国际接轨,国际的分型本身也 未统一
治率愈及死亡率
• 重肝/急性肝衰竭病死率很高, • 内科保守治疗生存率仅为10~40%； • 肝移植生存率可达60~90%。
病因: 病因
1、病毒感染 HAV HBV HCV HDV HEV 混合/重叠病毒感染 以HBV感染为主 ---在中国85~90%的 ---在中国85~90%的重肝由肝炎病毒引起 在中国85~90%
发病机理
病毒感染 免疫机制 细胞因子 内 毒 素 化学损伤
肝功能衰竭的诱因
• 一些损伤肝脏的因素常可诱发重肝或肝 功能衰竭。 • 如；过度疲劳、饮酒、感染和使用损伤 肝脏的中西药物等因素，均可导致急性、 慢性肝炎转变为重肝/AHF。
急性重型肝炎： 急性重型肝炎：
1. 以急性黄疸性肝炎急骤起病。 2. 起病2周内出现极度乏力，严重的消化道症 2 状，迅速 出现Ⅱ度以上肝性脑病（HE）的 精神神经症状。 3. PA<40%，肝浊音界进行性缩小 4. 黄疸进行性加深。个别病人黄疸不深，甚至 尚未出现黄疸，就已经进入昏迷状态。此时 要注意两种特征性表现：肝臭、扑翼样震颤 肝臭、 肝臭
（六）、肝肾综合征的治疗 ）、肝肾综合征的治疗
预防：避免强利尿 纠正水盐失衡 防治出血和感染 慎用肾毒性药 少尿或无尿时：限液 限钠钾 防肺水肿和高钾血症 扩容：低右 白蛋白 血浆等 多巴胺：每小时2-4ug/kg 巯甲丙脯酸：12.5mg-25mg/次 每日2次 8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）：从小剂量开始 血容量综合征 高钾血症 酸中毒 400umol/L→血液 血液/ 肌肝 ＞400umol/L→血液/腹膜透析
病理改变： 病理改变：
1.急性重型肝炎坏死型 急性重型肝炎坏死型 1）肝细胞呈弥漫性大块坏死， 肝细胞溶解消失 2）肝窦极度扩张，伴广泛出血 3）网状纤维支架塌陷 4）汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸 润，轻重不一 5）可有淤胆 2.急性重型肝炎水肿型 2.急性重型肝炎水肿型 1)肝细胞弥漫性肿胀，小叶结构紊乱，不出现大块 坏死细胞 2)明显淤胆 3)好转后再次肝活检为轻型小叶性肝 4)为重型肝炎的早期病变
二、凝血功能障碍
原因：1.肝脏凝血因子合成↓ 因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ↓ 2.活化的凝血因子清除↓ 3.纤维蛋白溶解↑ 4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成↓ 5.血小板数量↓ 功能异常 促凝活性异常 6.DIC 表现：皮肤粘膜出血 鼻衄 呕血 便血 颅内出 血 DIC
三、肝肾综合征
（Hepatorenal syndrome，HRS）
其他感染： 其他感染：
肺部感染： 肺部感染：间质性 小叶性为主 病原菌：金黄色葡萄球菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 链球菌 表皮葡萄球菌等 尿路感染： 尿路感染：有时无尿路感染症状 病原菌： G－杆菌常见 大肠杆菌为主 副大肠杆 菌 变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌 真菌感染： 真菌感染：肺部感染多见 病原：白念（71.9%）居首位 ；其次为假热带念 白念（ 白念 71.9%） 珠菌 酵母菌 弗状菌 曲菌 毛霉菌等
亚急性重型肝炎： 亚急性重型肝炎：
1. 以急性黄疸型肝炎起病 2. 起病15天—24周黄疸迅速加深，每天 15天 24 24周 15 >17.1umol/L或胆红素>正常值10倍 3. 出现极度乏力，严重消化道症状，高度腹胀， 出血倾向，PT明显延长，PA<40% 4. 首先出现Ⅱ度以上HE症状者，称脑病型（包括 脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及相关征候 （包括胸水等）者，称腹水型
（四）、肝性脑病的治疗 ）、肝性脑病的治疗
1.去除诱因：镇静剂 肝毒性药 出血 过量蛋白 1.去除诱因： 去除诱因 氮质血症 低钾 感染 便秘 缺氧 利尿等 2.减少氮的产生和吸收 减少氮的产生和吸收： 2.减少氮的产生和吸收： 蛋白 ＜20g/日 ↑10g/3-5日 ＜1g/kg/日 给植物蛋白 乳果糖（lactoluse） 每日30-90ml 大便2-3次/日 乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g 食醋灌肠 30-50ml加入100-200ml盐水中 保留灌肠 1/晚 新霉素2-4g/日 甲硝唑等清洁肠道 降氨药 谷氨酸钾 谷氨酸钠 精氨酸 支链氨基酸
病因： 病因：
2 急性药物中毒、细菌毒素等 3 化学因素：乙醇 乙醇、毒蕈、黄曲霉菌、磷等 乙醇 4 其它病毒：疱疹病毒 CMV 腺病毒 EBV 5 其他疾病： 妊娠脂肪肝、自身免疫性肝病、 妊娠脂肪肝 高热 部分肝切除术 肿瘤等 其中以HBV感染最为常见 其中以HBV感染最为常见 HBV 单纯疱疹病毒
慢性重型肝炎： 慢性重型肝炎：
1. 临床表现同亚急性重型肝炎，随病情发 展而加重，达到重型肝炎诊断标准 （PA<40%，TBil>正常值10倍） 2. 慢性肝炎、肝硬化、HBsAg携带史等慢 性肝病史
亚急性、慢性：分早、 亚急性、慢性：分早、中、晚期三期
早期：无肝性脑病，无腹水等并发症 Pa ≤40% -＞30% 中期：Ⅱ度HE，明显腹水，出血倾向， Pa≤30%-＞20% 晚期：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出 血、严重出血倾向、严重感染、严重电 解质紊乱、Ⅱ度以上HE、脑水肿）， Pa≤20%
维生素等 饮食蛋白量：成人无HE 100-120g/日
（三）、防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 ）、防止肝细胞坏死， 防止肝细胞坏死
肝细胞生长因子：120-200mg/d 静滴 胰高糖素-胰岛素疗法：胰高糖素1mg+胰岛素10单位 静滴 1/日 前列腺素E疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止 和减轻肝细胞坏死 免疫抑制 N-乙酰半胱氨酸（NAC）：细胞内谷胱甘肽前体 氧自由基清除剂 其他：还原型谷胱甘肽 肝得健等
3.亚急性重型肝炎 3.亚急性重型肝炎 1）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死 2）网状结构塌陷 3）汇管区集中胆管增生伴淤胆 4）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成 5）纤维增生 4.慢性重型肝炎 4.慢性重型肝炎 1）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础 2）大块、亚大块及架桥样坏死
临床特点： 临床特点：
（一)、一般处理
重症监护病房（intensive care unit，ICU） 严格消毒隔离 注意口腔和皮肤护理 严格各种治疗的无菌操作 密切观察病情：黄疸 肝脏大小 出入量 腹水消长 定期检查肝功 Pa 电解质 动脉血气 血糖 肾功