支气管结核的临床特征及诊治分析
肺结核合并真菌感染或定植的临床特点及耐药分析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 肺结核(TB)是感染科中较常见的慢性传染性疾病，主要是由结核分枝杆菌(M.tuberculosis)侵袭所致，严重情况下可引起肺心病及肺癌等并发症的形成[1]，对患者生命健康造成了极大威胁。
此外，TB 患者的细胞免疫功能通常较为低下，且肺部及支气管结构均伴有不同程度的损伤，极易受到多种致病因子的侵袭，当患者在长期使用广谱或多种抗菌药物治疗后，可引起呼吸道中菌群的紊乱，有利于致病菌的生长繁殖，且大大增加了真菌的感染概率[2-4]。
而据多项研究显示，当TB 患者合并肺部真菌感染或定植时，可导致自身病情的加重，但两者症状表现较为相似，其临床诊治及鉴别存在一定的难度[5]。
对此，2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，对TB 合并真菌感染或定植患者的临床特点及耐药情况进行了分析与统计，现报告如下。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.13.011摘要目的：探究肺结核(TB)合并真菌感染或定植的临床特点，并分析真菌的耐药情况。
方法：2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，其中TB 合并真菌感染或定植14例，无真菌感染616例，分析其临床特点，同时给予药敏试验，统计真菌的耐药情况。
结果：在肺结核合并真菌感染的14例中，纤维空洞型肺结核的感染率明显高于浸润性型与血行播散型，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
TB 合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的TB，但抗酸染色阳性率明显低于无感染TB 患者，TB 合并真菌感染病变范围更大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，而克柔假丝酵母菌则较少。
药敏试验结果发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。
支气管肺炎诊治问题分析
支气管肺炎诊治问题分析【摘要】目的：探究支气管肺炎诊治中存在的问题。
方法：取近期在我院进行小儿支气管肺炎的20例患者作为研究对象，回顾分析其治疗资料，判断诊治效果。
结果：研究发现，患者的治愈率达到85.00%，有效率达到10.00%，存在1例没有改善的患者，占5.00%。
结论：在治疗小儿支气管肺炎时，医护人员必须多加关注患儿的临床症状、体征以及辅助检查结果，及时准确的进行诊断，并针对性的采用适合的治疗方法，防止并发症的产生。
讨论：对于支气管肺炎来说，患者类型特殊，需要医护人员给予更多的关注，认真对待诊治问题。
【关键词】支气管肺炎；诊治；问题分析；临床冬春季节，气候不定，极易引发肺炎，支气管肺炎就是其中非常常见的一种，且大多发生于2岁以内的小儿身上，造成孩童失去生命的案例并不少见，引发疾病的原因可能是通风不良、空气污浊等，随着环境恶化、雾霾增多，这种病症更成为许多家长心中的隐患，对此本文通过相关资料查找和回顾，对其诊治问题进行分析如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取近期在我院进行小儿支气管肺炎的20例患者作为研究对象，其中包括13例男孩和7例女孩，患者年龄在5个月-6岁之间，平均年龄2.4岁，病程在2-7天之间，所有的患儿均出现发热、咳嗽、呼吸急促等症状，轻重程度不一，其中16例有白细胞计数及C反应变化，变多的情况，通过检查可得，肺部出现炎症。
1.2诊断方法在临床诊治中，医师首先要观察患儿的体征情况，多数患儿都会有呕吐、发热、烦躁等症状，在急性支气管肺炎前期会有一段时间的上呼吸道感染，其温度常常达到38度以上，甚至有40度高温产生，多为不规则或弛张型热，呼吸频率在每分钟25-40次，较正常情况下呼吸频率严重增快。
本文中的20名患儿使用肺部听诊时发现，有17例患儿均发现中细湿啰音和呼吸音增粗的现象，如果出现—侧肺呼吸音消失、叩诊实音等情况，则要考虑胸腔积液等病情的发生。
[1]1.3治疗方法对于支气管肺炎，治疗方法包括四个部分，每一部分都有需要注意的地方。
第三章 病例分析——结核病
第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核。
二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断② 痰培养具有较高的敏感性和特异性③ 结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
结核性成人支气管淋巴瘘28例诊治分析
有不同程度增快 。 ２ 抗酸酐菌检查 ： （） 痰 疗 ， 以减 少 渗 出 、 连 ， 粘 防止 支气 管进 一
涂 片查 抗 酸 酐 菌 阳性 １ 例 ， ２ 咽试 子 查抗 步狭窄 ， 疗程 卜２个月。 ３ 雾化 吸入治 （） 酸 酐 菌 阳性 １ ， １ 例 菌 阴 患者 行 电 疗 。阿 米 卡 星 （ Ｍ） ． 异烟 肼 （ Ｈ） 例 余 ５ ＡＫ Ｏ２ ＋ Ｉ Ｎ
断。 随着 电子支气管镜 （ 简称 电支镜） 检 侧 ４ 。２ 例 患 者 在行 ｘ 线 胸 片及 Ｃ 为 ３ Ｒ Ｓ Ｅ ／ＨＲ 疗 程 适 当延 长， 例 ８ Ｔ Ｈ Ｚ （ ）９ Ｅ， 以
２ １个 查技术的广泛应 用， 支气管淋巴瘘 的早 检 查 时均 未 报 告支 气管 淋 巴瘘 的诊 断 。 １～ ８ 月 为 宜 。 （） 素 治疗 。确 诊 ２激 期 检 出率 逐 渐 提 高 。现 【顾 性 分 析 ２ １ 实 验 室 检 查 及 结 核 菌 素 纯 蛋 白衍 为支气管淋 巴结瘘后 ， 即给予静滴或 亘 ｌ ８ ． ４ 立 Ｐ Ｄ） 例 成 人 支 气 管淋 巴瘘 患者 的 临床 资料 ， 生 物 （Ｐ 试验 来 探 讨 该 疾 病 的 诊 治经 验 。 １ 资料 与方 法 １１ 一般 资 料 ． （ Ｄ血 沉 ： 有 患 者均 口服 全 身 激 素 （ 塞 米 松 或 强 的 松 ）治 所 地
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
资料进行回顾性 分析 。 结果
２ ８例均为肺结核患者 ，均经 电子支气管镜确 诊。 采用全 身抗结核配合适当激
素、 雾化吸入及 电子支气管镜局 部介入治疗， 痊愈 ２ 例 ， ０ 好转 ５ ， 例 未愈 ３ 总有效率 ８ ．％（５２ ） 结论 ， ９ ３ ２／８ 。
肺结核诊断标准
肺结核诊断标准(WS288－2008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。
2、诊断依据2.1 流行病学结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。
当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。
2.2 临床表现2.2.1 症状咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。
少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。
当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。
少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。
2.2.2 体征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
支气管内膜结核29例诊治体会
杂志 ， ２ ０ ０ １ ， ８ ｌ （ ５ ） ： ３ １ ４ — ３ ２ ０ ．
［ ７ ］ Ａｍ ｂ ｒ ｏ ｓ ｉ ｎ ｏ Ｎ． Ｎ ｏ ｎ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ — ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｅ ｕ ｒ Ｒ ｅ ｓ Ｐ ｉ ｒ Ｊ ， ２ ０ ０ ６ ， ９ （ ４ ） ： ７ ９ ５ — ８ ０ ７ ． ［ ８ 】 Ｐ ａ ｕ ｓ — Ｊ ｅ ｎ ｓ ｓ ｅ ｎ Ｅ Ｓ ， Ｒ ｅ ｉ ｄ Ｊ Ｋ， Ｃ ｏ ｃ ｋ ｃ ｒ ｏ ｆ ｔ Ｄ Ｗ． Ｔ ｈ ｅ ｕ ｓ ｅ ｏ ｆ ｎ ｏ ｎ — ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ａ ｔ ａ ｔ ｅ ｒ ｔ ｉ ａ ｙ ｒ ｃ ａ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｈ ｅ ｓ ｔ ， ２ ０ ０ ４ ， １ ２ ６ （ １ ） ： １ ６ ５ — １ ７ ２ ．
料 。结果 Ｅ Ｂ Ｔ Ｂ 惠者 未经 纤维 支 气管镜检 查误 诊率 比较 高 ，联 合 纤维 支 气管镜活检 、刷 检 及肺 泡灌洗检 查后 ，２ ９例 Ｅ Ｂ Ｔ Ｂ 惠者 的确 诊率
１ ０ ０ ％。结 论 纤支镜检 查是 确 诊 Ｅ Ｂ Ｔ Ｂ最重要 的手段 ，尤 其是影像 学改 变不明 显和痰 涂 片抗 酸 茵检 查 阴性 者 的重要 方法 。全 身应 用抗 结核
ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ： ａ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｏ ｆ ｃ ａ ｒ ｅ ？ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｒ ｉ ｔ Ｃ ａ ｒ ｅ ， ２ ０ ０ ３ ， ７ （ ６ ） ： ４ ０ ０ — ４ ０ １ ． 【 １ ２ ］Ｆ ｅ ｒ ｒ ｅ ｒ Ｍ， Ｂ ｅ ｍａ ｄ ｉ ｃ ｈ Ｏ ， Ｎａ ｖ ａ Ｓ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｎｏ ｎ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｔ ｆ ｅ ｒ
肺结核的临床诊断
肺结核的临床诊断结核病(TB)是由结核分枝杆菌感染人体后，在人体抵抗力降低时引起的一种慢性传染性疾病。
结核分枝杆菌可侵及人体各器官，但主要侵犯肺脏，引起肺脏病变称为肺结核。
肺结核病占各种类型结核病的80％以上，且肺结核是结核病传染的主要类型。
1临床表现1.1 症状1.1.1 呼吸道症状多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周以及午后发热为最主要的肺结核可疑症状。
随着病变进展，病人可逐渐表现为咳嗽、咳痰、一般为白色痰，当肺结核合并各种病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄脓痰等。
有时以咳血痰或咯血而发现肺结核，根据结核病变侵犯血管的部位及程度不同，临床上可表现大、中、小量咯血或咳血色痰。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，以刺激性干咳为主，持续时间较长。
1.1.2 胸痛多表现为背部酸痛，与肺结核病变累及胸膜有关，当同时患有结核性胸膜炎时，早期患侧多有胸痛，在深呼吸及咳嗽时加重。
随着胸腔积液量的增多胸痛可消失，而表现为呼吸困难，在胸腔积液减少时胸痛可再发，这与胸膜粘连有关。
1.1.3 全身中毒症状午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振，女性病人可伴有月经失调或闭经，部分病人可有反复发作的上呼吸道感染症状。
少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热或头痛等。
1.2 体征早期肺部体征不明显，可有间断或持续午后低热，体重可略减轻。
如合并支气管淋巴瘘形成，干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等，可伴有气喘和呼吸困难，可见呼吸三凹征，听诊可闻喘鸣音。
当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻干或湿性啰音。
少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
肺结核诊治规范
肺结核诊治规范浅说肺结核病诊断要点：《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。
3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。
二、仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。
三、菌阴肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2、抗结核治疗有效。
3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。
4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。
5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。
7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
8、肺外组织病理检查证实结核病变。
其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。
结核病的化疗对象：初治肺结核：1、未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；2、首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；3、不规则化疗未满1个月的患者；复治肺结核：1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者；3、肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。
广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具耐药性的结核病。
XDR-TB的这一定义，于2006年10月得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。
支气管镜在肺结核诊疗中的应用
气管镜检查步骤
• 术者左手握纤 支镜操纵部， 用右手将镜送 入鼻腔，此时 边插镜边调节 角度调节钮， 使镜端沿咽后 壁进入喉部， 窥见会厌与声 门，观察声带 活动情况。
• 进入鼻内约1CM，就可看到下鼻甲、鼻底、 鼻中隔。如果把内镜前端稍微向上屈曲， 可看到 远处的中鼻甲，向上屈60°-90° 就可看到前鼻的上部分（鼻丘）
• 肺结核并发肺不张临床上较为常见，多由干酪样坏死物、痰栓等分泌物阻塞引起。肺结核常并 发支气管扩张，导致粘液嵌塞，易引起多灶性、节段性及整个也的肺不张。通过支气管镜可以 清理上述支气管管腔内分泌物，治疗效果显著。 • 耐多药肺结核（MDR-TB）多见于不规则化疗引起至少HR同时耐药的复治菌阳病例，这些患 者治疗棘手，管理困难，难以控制。细菌耐药和组织破坏严重并伴广泛纤维增生，药物不易渗 入病变是复治的最大困难，也是化疗失败的主要原因。 • MDR-TB患者病变组织缺氧，局部酸性环境，能量产生减少，使药物通过支气管肺屏障的能力 降低，致使病变组织难以达到有效的药物浓度。 • MDR-TB患者空洞病灶内的结核分支杆菌数量最多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支 杆菌可达107～109，且生长繁殖活跃，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度，所以 口服或静脉化疗，药效常不理想。 • 经支气管镜导管介入治疗，可以在充分吸取分泌物的基础上，再给予空洞病灶内注药，使病变 组织的药物浓度明显提高，插入导管吸引又疏通了支气管，改善了引流，促使洞壁干酪坏死组 织的脱落和排出，有利于清除细菌及其毒素，有利于肉芽组织的生长修复，有利于空洞净化。
支气管镜检查的临床应用
马志明 广州市胸科医院
支气管镜的发展历程
• 硬质支气管镜100多年前起源于欧洲；
• 纤维支气管镜1960年代出现，软式； • 电子支气管镜1980年代出现，清晰、可靠； • 作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一； • 其适应征目前已扩展至治疗领域。
支气管内膜结核20例误诊原因分析
ｌ 临床 资料 ‘
本组男性 ｌ ， ６例 女性 ４例 ， 年龄 ：８—３ １ ５岁 １ ，６～５ ３例 ３ ２
有 一定 参考依据 的血沉及 结核抗体 检查 ， 但可 能 因病 灶局 限 ，
病 变范围小 ， 个体免疫功 能差异等原 因 ， 以及 全部 患者无 阳性
［ 文章编号 】 １７ ７９ （０００ — １８ ０ ６２－ １３２ １ ）６ １３ — ２
随着全球结核病 的复燃 ， 我国特 别是西部地 区肺结 核病有 逐 年增 多趋势 ， 支气管内膜结核误诊 、 漏诊也 随之增多 ，９ ５年 １９
以来 ， 院共收治地方医院长时间误 诊病例 ２ 我 ０例 ， 为总结临床 经 验教训 ， 减少误诊和漏诊 ， 现将误诊原 因分析报道如下 。
岁 ７例 ， 中农村 ｌ ， 其 ５例 城镇及 白领 ５例 ， 病程最短 ２年 ， 最长
８年 ， 主要症状为干咳、 呛咳、 闷 、 胸 气短 、 喘息 、 吸困难 ， 中 呼 其 反复痰 中带血 ３例。全部 患者均 无 明显 盗汗 、 低热 、 消瘦 等结
依据可参考， 无本病诊断经验的ｌ床医师易忽视。（ ） 临 ５ 忽视７
炎、 慢性 喘息性支气管炎 、 支气管扩张等 ， 而长期反 复静 滴过多 种 抗菌素 、 咳、 镇 及中药调理 治疗均元 明显疗效 。入院后全 部
膜病 变部位 ， 只要 反复 查痰 菌检查 ， 可提 高 阳性率 ， 有助 于确 诊， 但本组病 例入院前都未进 行过痰抗 酸杆菌 检查。 （ ） 复 ６反 就诊 ， 使用多 种抗 生素抗炎治疗无 效 ， 也未考 虑过 进行试 验性
、
病历再次进行过胸部 ｘ线照片及肺部 Ｃ Ｔ检查 ， 仍未发 现肺部 活动性病灶及 占位性 病变 ， 白细胞 、 血 血沉 、 肝功能正 常 ， 核 结 抗体阴性 。Ｐ Ｄ试验 阴性 ７例 ， Ｐ 本组病 例 ３例 曾患过结 核性胸 膜炎 ， ５例与肺结核病人有长 时间接 触史 。全都 病例入 院后 经 纤维支气管镜刷检、 灌洗 ， 支气管 内膜 病变 处取材病 理检查 排 除其它疾病 ， 涂片找到抗酸 杆菌或 病理 发现 干酪样病 变确诊 。 病变部位左支气管 ８例 ， 支气管 ３例 ， 右 双侧支气管 ９例。
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支气管结核的临床特征及诊治分析
作者：常慧澜 孔雯 陈永芳
来源：《中国实用医药》2010年第13期
【摘要】 目的 探讨支气管结核的临床特征及诊治措施。方法 分析2005年6月至2009年
6月收集到的65例支气管结核误诊患者的临床资料。结果 误诊为肺炎16例,误诊为支气管哮喘
11例,误诊为支扩15例,误诊为肺癌10例,误诊为慢性支气管炎13例。结论 仔细分析病史,重视
体格检查,全面地阅片,对于胸部X线或CT出现非结核好发部位的病灶需警惕气道病变;常规行
纤支镜检查。对检查阴性但高度怀疑本病者,应多点取材活检,以提高诊断率。
【关键词】 支气管结核;特征
支气管结核(bronchical tuberculosis)又称支气管内膜结核(endobronchical tu-berculosis,
EBTB),是发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病,由于临床症状及X线表现不典型,常导
致误诊误治。现将本院2005年6月至2009年6月收集到的65例支气管结核误诊患者的临床
资料进行分析,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年6月至2009年6月65例EBTB误诊患者,其中男35例,女30例,
年龄20~70岁,平均45岁,病程3~30个月。65例均有不同程度的咳嗽、咳痰;咯血或痰中带血
21例,高热(>39℃) 15例,午后低热7例,胸闷31例、气喘20例,胸痛6例。体检发现患侧语颤增
强12例,呼吸音减弱15例,吸气相干啰音19例,湿啰音16例。
1.2 实验室检查 本组65例中52例X线检查异常。病变位于左肺32例,右肺18例,双肺2
例。其中尖后段病变10例,前段6例,中叶或舌叶7例,下叶背段10例,基底段2例,左上叶并左下
叶病变4例,左全肺病变8例,右全肺病变3例,双肺均有病变2例。单纯斑片或云絮状阴影10例,
斑片、结节、条索状多形态影15例,肺纹理增多紊乱3例,左肺不张3例,右肺不张3例,部分肺
不张并斑片状影18例。
1.3 确诊依据 ①经纤支镜检查发现肯定的支气管病变;②局部病变处纤支镜刷检涂片抗酸杆
菌阳性;③纤支镜活检病理符合结核改变;④抗结核治疗后支气管病变好转或临床治愈。符合
①+②+④或①+③者即可确诊。
2 结果
2.1 误诊为肺炎16例。均有咳嗽、咳痰史且胸片提示炎症改变,院外抗炎治疗2周以上,其
中12例呼吸道症状一直未缓解,4例于停药后半个月又复发。入院后纤支镜检查,16例镜下均表
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现不同程度的充血、水肿或黏膜溃烂,病变部位刷检、灌洗查到抗酸杆菌。抗结核治疗1个月
后症状消失或明显减轻,复查纤支镜黏膜充血、水肿基本消失13例,溃烂面缩小3例,2~6个月呼
吸道症状及肺部病变全部消失。
2.2 误诊为支气管哮喘11例。胸部X线片基本正常,因咳嗽、气喘、双肺布满哮鸣音。纤
支镜检查发现气管隆凸、左主支气管黏膜肉芽增生、左主支气管严重狭窄,活检后病理证实为
结核。
2.3 误诊为支扩15例。除咳嗽外间断少量咯血,X线胸片肺纹理粗乱,行纤支镜检查,镜下见
右肺下叶背段支气管黏膜糜烂,伴有肉芽增生,刷检涂片查抗酸菌为(+++);规律抗结核治疗加雾化
和局部滴药,2月后病变消失。
2.4 误诊为肺癌10例。7例右肺中叶不张,3例左肺上叶不张,均疑肺癌,入院后均行纤支镜检
查。镜下见病变部位支气管黏膜弥漫性充血、水肿,其上覆盖大量血色胶胨样分泌物或坏死物
质,波及范围多为增生性,其中5例呈乳头样增生,5例呈菜花样增生,将受累的支气管口完全阻
塞。病变部位活检、刷检,诊断为支气管结核,5例规律抗结核治疗,5例纤支镜清理后局部滴药
并雾化吸入,效果满意。
2.5 误诊为慢性支气管炎13例。间断性咳嗽、气短,偶胸痛,3例胸片纹理粗乱,余正常。诊
断为“慢支”,抗炎、止咳治疗后效果不明显。纤支镜检查表现不同程度的充血水肿,其中3例管
腔内少量白色坏死物,3例管腔伴有肉芽组织增生,3例经刷检、灌洗查到抗酸菌,1例检后痰中找
到抗酸菌。全身抗结核治疗后症状很快消失。
3 讨论
3.1 误诊原因 支气管结核病理上有黏膜或黏膜下层的浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维增
生、瘢痕狭窄等改变,临床表现多种多样,医师往往多以自身专业的角度分析考虑病情,忽视结核
病的鉴别诊断;支气管结核的临床症状主要为咳嗽,多为干咳,部分咳血丝痰或少量咯血,可有发
热、胸闷、胸痛、呼吸困难等,结核中毒症状较轻,易被其他症状掩盖而致误诊;本病X线胸片和
CT影像无异常或表现多样,未行纤支镜检查或患者不愿接受纤支镜检查,加之有些病例在纤支镜
下也易与其他疾病混淆,极易误诊、漏诊。X线片阅片不熟练、不仔细。CT片上可看到纵隔移
位、支气管或段支气管管壁增厚,管腔呈对称性狭窄、肺部阴影、阻塞性肺气肿,膨胀不全、肺
不张的征象。未重视纵隔移位,中晚期未对气道改变做出正确的描述,使临床医生在EBTB的早
期缺乏对本病的警觉,出现误诊、漏诊。
3.2 预防误诊 支气管结核以咳嗽症状为主,并以干咳或刺激性咳嗽为主,或咳痰或咯血、胸
闷、气促或伴有喘鸣,还可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。对有以上症状的患者应高度
怀疑支气管结核。仔细分析病史,重视体格检查,全面地阅片,对于胸部X线或CT出现非结核好
发部位的病灶需警惕气道病变;常规行纤支镜检查,可直接观察支气管病变,及时行局部活检、刷
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检、灌洗取标本送病理检查及找结核杆菌。对检查阴性但高度怀疑本病者,应多点取材活检,以
提高诊断率。
参 考 文 献
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