高血压糖尿病社区管理
卫生院高血压、糖尿病管理工作总结
卫生院高血压、糖尿病管理工作总结卫生院高血压、糖尿病管理工作总结。
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AA县ZZ乡卫生院2023年高血压、糖尿病管理工作总结为全面贯彻施行国家根本公共卫生效劳，根据AA县卫生局下发的《AA县2023年根本公共卫生效劳工程工作要点》的通知〕，以深化医疗体制改革为重点，着力抓好公共卫生工程，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。
根据我院开展工作的实际情况，现总结如下：一、制定公共卫生管理效劳方案通过施行根本公共卫生效劳工程，对我院辖区35岁以上村〔居〕民安康问题施行干预措施，减少主要安康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病，进步公共卫生效劳才能，使城乡居民逐步享有均等化的根本公共卫生效劳。
对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的早诊断、早管理。
糖尿病建档管理人，高血压建档随访管理人二、工作开展步骤1.对糖尿病高血压患者每季度进展一次安康随访2.投入资金购置血糖检测仪，对患者血糖进展监测3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进展安康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进展登记建档、纳入安康管理，并定期随访，以进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。
5、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
三、存在的问题及打算慢病的预防和控制是一个长期的过程，2023年慢病管理工作虽然获得了一定的成效，但也存在许多缺乏之处。
基层社区卫生服务站高血压的管理
基层社区卫生服务站高血压的管理摘要：基层社区卫生服务站在高血压管理方面扮演着重要的角色。
高血压是一种慢性疾病，如果不进行及时的管理和控制，可能会导致严重的健康问题，如心血管疾病、中风和肾脏问题。
基层社区卫生服务站在高血压管理中的角色不仅在于治疗患者，还在于预防和教育，以提高社区居民的高血压意识和管理能力，减少高血压相关并发症的发生。
高血压的预防是一项长期的工作，需要社区卫生服务站与社区居民紧密合作，提供可持续的教育和支持，以降低高血压的发病率，并减少相关的健康风险。
通过这些措施，可以提高社区居民的健康意识，采取积极的生活方式，减少高血压的风险。
关键词：社区;高血压;糖尿病;管理模式1基层社区卫生服务站高血压的管理作用基层社区卫生服务站可以定期进行高血压筛查和检测，以帮助早期发现高血压患者。
这对于早期干预和治疗非常重要。
社区卫生服务站可以建立高血压患者档案，记录他们的血压数据和治疗情况。
定期随访患者，检查他们的健康状况，确保治疗方案的有效性，并及时调整。
社区卫生服务站可以向高血压患者和社区居民提供健康教育，包括饮食、锻炼、戒烟等生活方式干预措施，以帮助他们理解高血压的风险因素和控制方法。
在医生的指导下，社区卫生服务站可以为高血压患者提供药物管理，确保他们按时服用药物，监测药物的副作用，以及遵循治疗计划。
基层社区卫生服务站可以帮助高血压患者管理危险因素，如肥胖、高胆固醇、糖尿病等。
这包括推荐健康的饮食和锻炼计划如果患者的高血压状况需要更高级别的医疗护理，社区卫生服务站可以协调他们到医院或专科医生那里获得更专业的治疗社区卫生服务站可以为高血压患者建立支持系统，包括定期的支持小组会议，以便患者分享经验和互相支持。
社区卫生服务站可以监测社区高血压患者的整体状况，并将相关数据报告给上级卫生机构，以便制定更好的卫生政策和预防措施。
2基层社区卫生服务站高血压的管理模式基层社区卫生服务站可以采用多种管理模式来有效管理高血压患者。
高血压、糖尿病随访管理制度
高血压随访管理工作制度
我院各健康团队责任医生负责组织实施社区高血压、糖尿病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1、掌握辖区居民高血压及糖尿病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压、糖尿病防治的实施计划；
2、开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变对高血压、糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；
3、通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出辖区高血压患者；
4、建立高血压、糖尿病患者管理信息库，对高血压、糖尿病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
5、对高血压、糖尿病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
6、督促高血压、糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
7、早期发现高血压、糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
8、对辖区高血压、糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。
开展“基层糖尿病、高血压医防融合”工作汇报
开展“基层糖尿病、高血压医防融合”工作汇报2021年，我单位深入贯彻党中央、国务院关于深化医改的决策部署，积极开展基层糖尿病、高血压医防融合工作。
通过医疗机构和社区卫生服务中心的联动合作，加强对糖尿病、高血压患者的管理和服务，为群众提供更优质的健康服务。
一、基层糖尿病、高血压医防融合工作取得的成效1.建立健全医防联动机制。
深入推进基层医疗机构与社区卫生服务中心的协作机制，建立糖尿病、高血压管理团队，对患者进行定期的随访和管理，确保患者的健康状况得到有效控制。
2.加强宣传教育。
通过举办健康讲座、健康知识科普活动等形式，提高群众对糖尿病、高血压等慢性病的认识，引导群众养成健康生活方式，预防疾病的发生和发展。
3.优化服务流程。
建立统一的电子病历和健康档案，实现医疗机构和社区卫生服务中心之间的信息共享，提高医疗服务的质量和效率。
同时，通过推进互联网+健康服务模式，为患者提供更便捷的就诊和检查服务。
4.强化专业培训。
定期组织医务人员开展糖尿病、高血压等疾病的进修培训，提升医务人员的专业技能和服务水平，为患者提供更专业、更全面的治疗方案。
二、存在的问题和不足1.医防融合工作仍存在滞后。
基层医疗机构和社区卫生服务中心间的信息传递和工作协调仍不够顺畅，医防融合工作仍存在一定程度的脱节现象。
2.宣传力度不够。
尽管我们开展了一系列的健康宣传活动，但针对糖尿病、高血压等慢性病的健康教育仍需加大力度，提高群众对疾病的认识和防范意识。
3.人员素质有待提升。
部分医务人员对糖尿病、高血压等慢性病的管理和服务还存在一定的不足，需要加强相关知识的培训和学习，提高专业水平和服务态度。
4.经费投入不足。
医防融合工作需要大量的人力、物力和财力支持，目前单位的经费投入仍有待进一步增加，以保障工作的顺利开展。
三、下一步工作计划1.深化医防融合机制。
进一步完善基层医疗机构和社区卫生服务中心的合作机制，加强信息共享和工作协调，提高医防融合工作的有效性和协同效应。
高血压等慢病患者自我管理小组活动记录
高血压等慢病患者自我管理小组活动记录高血压等慢病患者自我管理小组活动记录自我管理小组是一种针对慢性病患者的有效管理方式。
在小组中，患者可以互相交流经验，分享知识，共同探讨如何更好地管理自己的疾病。
本文将介绍一次高血压等慢病患者自我管理小组活动的记录。
时间：2022年5月1日地点：XX社区卫生服务中心参与人员：高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者共计10人活动内容：1. 健康教育本次活动的主题是“饮食与健康”。
由社区医生为大家讲解了高血压、糖尿病等慢性病患者应该注意的饮食原则，包括低盐、低脂、低糖等。
医生还为大家演示了一些简单易学的健康食谱，让大家了解到健康饮食的重要性。
2. 经验分享在活动中，患者们互相分享了自己的经验和感受。
一位高血压患者分享了自己如何通过坚持运动和控制饮食来控制血压的经验，另一位糖尿病患者则分享了自己如何通过自我监测血糖和合理饮食来控制病情的经验。
这些经验对其他患者来说都是非常有价值的。
3. 互动游戏为了增强活动的趣味性，我们还设计了一些互动游戏。
比如，我们设置了一个“健康知识问答”环节，让大家通过竞赛的方式来学习健康知识。
此外，我们还设置了一个“健康小达人”环节，让大家通过模拟生活中的健康场景来锻炼自己的健康管理能力。
4. 总结与展望在活动结束时，我们对本次活动进行了总结。
大家纷纷表示，通过本次活动，他们学到了很多有关健康管理的知识，也收获了很多宝贵的经验。
同时，大家也希望能够继续参加这样的活动，不断学习和进步。
结语：自我管理小组活动是一种非常有效的慢性病管理方式。
通过这样的活动，患者们可以互相学习、互相帮助，共同探讨如何更好地管理自己的疾病。
我们相信，在未来的日子里，这样的活动将会越来越多，也会越来越受到患者们的欢迎。
浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍年更新版ppt课件精选全文
2019
-
21
一般人群管理要求
以35岁以上常住人口为重点管理对象 组织开展多种形式的群体健康教育 ✓ 社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 ✓ 举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次 ✓ 发放健康教育资料，每户家庭不少于1份 ✓ 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育
≥7.0（126）
≥11.1（200）
2019
-
15
糖尿病诊断工作要求
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据
对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时 /任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不 同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者， 亦应诊断为糖尿病
≥180 ≥140
＜80 80～89
≥90 90～99 100～109 ≥110
＜90
2019
-
12
高血压诊断工作要求
采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值
对首次发现血压≥140/90mmHg者须至少非同日 三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可 诊断为高血压患者
既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围 者，亦应诊断为高血压
健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径， 识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者
机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识 别一般人群和高危人群，发现或确诊患者
重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一 般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人 群的随访监测，早期发现和确诊患者
社区糖尿病病例管理流程
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（二）一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院
转诊
– 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏
等明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如
– 血糖控制不满意
• 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）
• 患者规律服药
– 考虑药物无效
• 换用其他药物 • 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
• 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理在当今社会，高血压和糖尿病已成为常见的慢性疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。
基本公共卫生服务在高血压与糖尿病的管理中发挥着至关重要的作用，旨在通过一系列的措施和手段，提高患者的疾病认知、改善治疗效果、降低并发症的发生率，从而提升患者的整体健康水平。
一、高血压与糖尿病的危害高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会增加心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中等）、肾脏疾病、视网膜病变等的发病风险。
糖尿病则是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖代谢紊乱，长期高血糖状态会损害神经、血管、眼睛、肾脏等多个器官和组织，引发糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等严重并发症。
这两种疾病不仅会给患者带来身体上的痛苦和生活上的不便，还会给家庭和社会带来沉重的经济负担。
因此，加强高血压与糖尿病的管理至关重要。
二、基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理中的主要内容1、健康教育通过多种形式，如宣传手册、讲座、社区活动等，向公众普及高血压与糖尿病的相关知识，包括疾病的成因、症状、危害、预防和治疗方法等，提高公众的健康意识和自我管理能力。
2、健康档案建立为高血压和糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等，为疾病的管理和治疗提供依据。
3、定期随访按照规定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况、生活方式等，给予相应的指导和建议。
4、用药指导根据患者的病情和个体差异，为患者提供合理的用药方案，并指导患者正确用药，包括用药时间、剂量、注意事项等，提高患者的用药依从性。
5、生活方式干预帮助患者改变不良的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，这些措施对于控制血压和血糖具有重要意义。
6、监测与评估定期为患者测量血压、血糖等指标，评估疾病的控制情况，及时调整治疗方案。
三、高血压与糖尿病管理中存在的问题尽管基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题亟待解决。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国慢性病患者中的重要群体，他们的健康状况直接关系到社会的稳定与发展。
为了有效管理这些人群的健康状况，医防融合工作成为一种有效的管理方式。
本文将探讨高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作的具体实施方案。
一、医防融合工作概述医防融合是指将医疗服务和疾病预防控制有机结合，实现疾病的早发现、早治疗和早预防。
在高血压、糖尿病患者及老年人健康管理中，医防融合工作可以有效提高患者的自我管理能力，降低患者的病情恶化风险，减轻医疗负担，提高预防保健的效果。
二、高血压、糖尿病患者及老年人的特点及管理需求1. 高血压患者：高血压是一种常见的慢性病，患者多为中老年人，特点是病情发展缓慢，容易伴随其他慢性病，如心脏病、糖尿病等。
高血压患者需要长期控制血压，定期监测病情，保持血压稳定。
2. 糖尿病患者：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患者多为中老年人，特点是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。
糖尿病患者需要定期监测血糖，控制饮食，坚持运动，避免感染和并发症。
3. 老年人：老年人是高血压、糖尿病患者的主要人群，特点是免疫力下降，易患感染和慢性病。
老年人需要注重自我保健，保持适度运动，规律作息，保持心情愉快。
三、1. 建立健康档案：对高血压、糖尿病患者及老年人建立健康档案，包括个人基本信息、病史、诊断结果、用药情况等。
通过档案管理系统，实现医疗服务与疾病预防的有效衔接。
2. 定期健康检查：定期对高血压、糖尿病患者及老年人进行健康检查，包括测量血压、血糖、心率、体重等指标。
根据检查结果，及时调整治疗方案，预防并发症发生。
3. 健康教育：开展针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康教育活动，包括饮食、运动、药物使用、心理调整等方面。
通过群体教育和个体指导相结合的方式，提高患者的自我管理能力。
4. 健康管理团队：建立多学科协作的健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
高血压糖尿病医防融合路径化管理
高血压糖尿病医防融合路径化管理高血压和糖尿病同为我国常见的慢性非传染性疾病，具有患病率高、致残率高、病死率高的特点，严重危害人民健康和社会经济发展。
医防融合路径化管理是有效管理高血压和糖尿病慢性病的创新模式。
医防融合路径化管理模式医防融合路径化管理模式以高血压和糖尿病患者为中心，整合医疗、预防、康复、健康管理等多学科力量，形成连续、协调、高效的管理体系。
通过建立标准化诊疗路径，优化服务流程，实现疾病早发现、早诊断、早治疗、早康复，有效控制疾病进展，改善患者预后。
路径化管理流程1. 筛查和监测：社区和基层医疗机构开展定期筛查，对高危人群进行血压和血糖监测，早期发现高血压和糖尿病患者。
2. 诊断和分类：确诊患者后，根据病情严重程度和并发症情况，将其分类为不同风险等级，制定个体化治疗方案。
3. 规范治疗：遵循标准化诊疗指南，实施降压和降糖药物治疗，控制血压和血糖水平。
4. 健康教育和行为干预：通过健康宣教、营养指导、运动处方等手段，引导患者养成健康的生活方式，控制体重，戒烟限酒。
5. 定期随访和评估：定期随访患者，监测疾病进展，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
6. 并发症预防和管理：针对高血压和糖尿病的常见并发症，如心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病等，开展预防和管理措施，降低并发症发生风险。
7. 康复和复健：对合并并发症或功能受损的患者，提供康复和复健服务，改善生活质量，促进功能恢复。
路径化管理优势医防融合路径化管理模式具有多项优势：规范化诊疗：遵循标准化诊疗指南，确保患者得到规范化治疗。
连续性管理：贯穿疾病全程，实现早发现、早诊断、早治疗、早康复的闭环管理。
个体化服务：根据患者病情和需求，提供个性化治疗方案和健康服务。
跨学科协作：整合多学科力量，形成一体化管理体系，提高管理效率。
全病程管理：涵盖疾病筛查、诊断、治疗、随访、康复等全病程，实现患者全程管理。
医防融合路径化管理的实施医防融合路径化管理模式的实施需要统筹规划、资源整合、规范管理：统筹规划：政府牵头制定管理框架和政策，明确管理目标和责任分工。
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高血压、糖尿病社区慢病管理的内容和办法
一、建立个人及家庭健康档案。
内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。
二、按照社区慢病管理流程管理。
三、健康教育
（一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。
（二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。
四、制定个体化治疗方案。
进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。
五、强调遵医行为。
坚持服药、定时服药、定期复诊。
六、周期性的体检。
慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。
七、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。
八、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。
九、告知病人特殊情况随时复诊。
掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。
高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。