肱骨髁上骨折临床诊疗规范样本

肱骨髁上骨折临床诊疗规范样本

[定义]

肱骨髁上骨折主要是指肱骨内外髁上下2cm范围内的骨折，多发生于3~12岁的儿童。骨折线常通过鹰嘴窝，大部分属于囊外骨折，但也有前或后侧关节囊破裂者，内侧柱易粉碎、塌陷，肘内翻的发生机率较高。

[诊断依据]

一、病史

多发生于3~12岁儿童，有明显的外伤史。

二、症状和体征

1、伤后肘部肿胀、疼痛、功能障碍，髁上处有畸形、骨擦音（感）或异常活动，肘三角关系正常。

2、注意检查腕手部的感觉、运动，有无“垂腕”、“爪形”及“猿形”手畸形，以判断是否合并桡、尺或正中神经损伤。

3、注意有无血管损伤的“5P”征。

4、皮下有瘀血斑或触及近折端骨茬者，谓“潜在开放性骨折”，说明损伤和移位严重。

5、青枝嵌插型骨折以髁上处环周挤压疼为主要体征。

三、特殊检查

对合并血管、神经损伤者，可作彩色多普勒、肌电图等检查，以明确诊断。

四、辅助检查

X线正侧位片即可确定骨折类型。必要时CT、MRI检查确诊。

五、鉴别诊断

1、肱骨髁上骨折与肱骨髁间骨折的鉴别

肱骨髁间骨折多见于成人，儿童甚少。其X线特点可见内、外髁间距增宽，并且内外髁之间有异常活动及骨擦音（感），严重者犹如“一袋子碎骨头”，对肘关节功能影响较大。低龄儿童的滑车骨骺尚未骨化，通过髁间的折线不能从X线片上直接看到，诊断比较困难。对于疑难病例可行CT、MRI检查确诊。

2、肱骨髁上骨折与肱骨远端骨骺分离的鉴别

依据X线片二者不难鉴别。仅当干骺端骨片范围太小不清时，二者才会混淆，此时，应结合复位后的X线片所见，然后做出诊断。这类误诊对治疗虽无影响，但具有统计学意义，临床亦应注意。

3、肱骨髁上骨折与肘关节后脱位的鉴别

主要与伸直型肱骨髁上骨折相鉴别，虽都呈“靴样”畸形，但脱位多见于10岁以上的较大儿童和成人，肘部肿胀

较轻并有弹性固定，肘三角关系失常，有时可触及向前移位的光滑的肱骨下端，或向后上脱位的桡骨小头及尺骨鹰嘴尖，X线片可确定诊断，并明确是否合并有骨折。

[证候分类]

根据受伤机制的不同，可分为伸直型和屈曲型两种，根据侧方移位的区别，又都可以再分为尺偏型和桡偏型。但临床仍以伸直尺偏型最为多见，青枝嵌插型不容忽视。

[治疗]

一、非手术治疗

（一）手法整复固定法

1、适应证：大部分肱骨髁上骨折均适于手法整复和外固定。

2、整复方法：复位时应特别注意矫正远折端的尺偏移位、尺侧倾斜嵌插、以及内旋移位，以预防肘内翻。一般勿需麻醉，必要时可采用臂丛神经阻滞或全麻。患者仰卧于配有“C”型臂X线透视机的硬板整复床上（不透视，整复固定后拍片复查亦可），复位顺序可按矫正旋转移位→侧方移位→前后移位→侧方移位进行，采用拔伸牵引、推挤提按、屈伸收展、旋转外翻等手法即可复位。但因损伤机制、骨折类型、移位程度、以及病人年龄、体质等的差异，要辩证施法。

3、固定方法：可通过触摸肘后三角与上臂轴线的关系和挤压内外上髁嵴的形态，来确定骨折的对位情况，判断远折端有无尺偏、尺倾和旋转；再通过肘关节屈曲角度及有无抵阻，来判断前后移位矫正情况。通过X线透视核对骨折对位情况更佳，务必使骨折复位满意后，方可进行外固定。新鲜肱骨髁上骨折一般容易闭合复位，唯不易保持，尤其是远折端的尺偏尺倾最易反弹复发，因此，外固定方法种类较多，常用的有①小夹板超肘固定，②撬式架固定，③石膏固定，④经皮穿针固定等。医者应根据病情和自已的熟练程度灵活掌握。

（二）牵引整复固定治疗

1、适应证：骨折时间较久，软组织肿胀严重，或有水泡形成，不能进行手法复位外固定，或不稳固性骨折患者。待肿胀消减或情况改善后据情及时改用其它有效的复位和固定方法。

2、操作方法：常用的牵引疗法有以下几种。（1）尺骨鹰嘴牵引：于尺骨鹰嘴背侧嵴前方1cm处由内向外穿针，屈肘90°和肩前屈上举90°牵引，重量1～3kg，时间1～2周，骨折复位后及时用小夹板或石膏固定。目前鹰嘴牵引已较少应用。（2）皮肤牵引：这是一种安全有效的方法，适用于远侧骨折段较小，整复后不易固定的不稳定骨折，以及骨骺滑

脱骨折。胶布自髁上处沿前臂前后或内外侧粘妥，外用纱布绷带缠绕，于手指末梢用扩张板撑开，置患肢于外展、外旋位床旁牵引，重量1~2kg，7~10天折端粘连后，手法进一步矫正残余成角，夹板或石膏管型固定。

三、手术方法

1、适应症：①骨折合并血管神经损伤，骨折经手法复位后仍有“5P”征者。②手法复位失败者。③病人家属要求手术解剖复位者。④开放性骨折，清创的同时行内固定。⑤陈旧骨折出现肘内翻畸形者。

2、操作方法：

患者取仰卧位，单纯切开复位者患肢置于体侧或胸前均可，需要探查肱动脉及正中神经者，患肢需外展70~80°置于侧台上。按临床应用率，依次有外侧、后侧和前侧途径。无论取何种途径，均应清理干净骨折端及增生骨痂，复位前充分牵引1~2分钟，直视下利用闭合整复时的屈、伸、收、展等动作，使骨折解剖复位，恢复正常的前倾角，远折端无内旋。为预防肘内翻，外侧近端骨质可咬去0.3~0.5 cm，不要将远折端外移来预防肘内翻。骨折复位满意后，用直径2 mm的克氏针，从远、近折段外侧进针交叉穿针、皮外张力固定。利用克氏针自身的弹力，对骨折端外侧持续纵向加压和使内侧张开，此时可发现外侧骨折线嵌合更加紧密，既有

利于骨折愈合，又可预防肘内翻。术后屈肘90°前臂旋后30°位前后石膏托外固定。

四、药物治疗

（一）中药治疗

按骨折三期辨证用药，只是骨骺滑脱多见于婴幼儿，应以方便口服和外用为主。早期肿胀严重，以活血行气为则，用小儿活血止痛冲剂；若肿胀起水泡，或合并发热者，为瘀血化热，以活血清热为则，用小儿清热解毒冲剂。中后期肿痛已消，者宜接骨续损，用小儿接骨冲剂。

（二）西药治疗

开放复位内固定者，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般不超过3天。

五、康复治疗

早中期以腕、手和肩关节主动活动为主，去除固定后加强肘关节的自主锻炼。因患儿年幼，家长可轻微协助肘关节的伸屈，但应在环耍中达到锻炼目的，以不因疼痛而哭泣流涕和肘部再度肿胀为原则。必要时可配合外洗药、展筋酊等舒筋活络，以助功能恢复。

[疗效评定标准]

1、治愈：骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1/5以内，有连续性骨痂形成，功能完全恢复或基本恢复，携带角