脑卒中后言语和语言障碍康复问题

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康

复作者：李光耀

问班级：09康复治疗学一班

题学号：0912250115

脑卒中后言语和语言障碍康复问题

【摘要】

目的对脑卒中患者基础护理、语言障碍的护理、肢体功能的锻炼、心理干预以及家庭ADL 训练的近况进行综述。提出重视并尽早进行康复护理和功能锻炼,为患者提供必要的护理和锻炼的措施,减轻患者的痛苦,提高生活质量,促进其早日康复。

方法对多例脑卒中致语言障碍病人进行系统训练，在治疗前后运用改良波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）评估其语言功能，评估标准提高2度者定为明显好转，评估标准提高1度者为好转，并进行比较。

结果大多数运动性失语患者和感觉性失语患者明显好转，但，完全性失语患者疗效较差，仍有多例患者未见好转。

结论开展各种语言康复训练对脑卒中后语言功能的恢复有积极疗效。

【关键词】脑卒中；失语；康复训练

言语和语言障碍是脑卒中患者的常见并发症之一，临床上最常见的为失语症，一些研究[1]表明，一组15～50岁的脑卒中患者失语症发生率达65％，另一作者观察到脑血管意外后7d内发生失语者高达30％以上，病后3周内存活患者有20％发生失语，另有9％不能确定，病后6个月内仍有13％患者失语，这表明失语症是影响脑卒中患者生存质量的主要原因。

言语和语言治疗是对各种言语、语言障碍的评价、治疗和研究[2]，其中言语、语言又各有含义。言语(speech)为口语交流的机械部分，为使口语发音表达清晰，需要相应的神经肌肉活动。言语障碍可由咽下困难(Dysphagia)、构音障碍(Dysarthria)及发音困难(Dysphonia)等因素所致。语言(Language)是通过应用符号达到交流的能力，它包括用符号表达和对符号的接受能力，符号包括口头和书面的符号(文字)，还应包括姿势语言(如手势、哑语)。而中风所致言语、语言障碍除上述因素外，还可以由运用障碍(Dyspraxia)、诵读困难(Dyslexia)和书写困难(Dysgraphia)等因素造成。我们在下文中分几部分进行综述。

1 言语和语言障碍分类

1.1 构音障碍(Dysarthria)由损伤了控制言语肌肉的神经所致，(如：唇、舌、颚、面颊等)肌肉功能丧失以致言语声含糊，不易听懂，有时患者还会有吞咽，进食困难。临床上分为痉挛型、弛缓型、运动(过强或过弱)型，运动失调型和混合型。其中痉挛型、运动型与混合型构音障碍多见[3]。

1.2 失语症(Ahasia)也称言语困难(Dysphasia)，是一种语言障碍，可引起理解、言语、阅读、书写和计算能力的损害，语言功能可有或轻或重的损害，多数人保留无意识言语，目前国外较通用的失语症分类方法有Besonwv类和Schnell分类法。

Besonwv分类：在1988年根据临床症状及病灶部位提出失语症分类为：Broca失语、Wernicke失语、传导性失语、混合性经皮质性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语和完全性失语7种类型，未包括早期曾提出过的皮质下失语和命名性失语。1993年高素荣[4]曾提出失语症分类中命名障碍(Anomia)是常见症状，没有命名障碍难以诊断为失语症，

其在不同型失语中表现不同，也可能是各型失语恢复后遗留的唯一症状。大多数失语类型与病灶部位有关，在各型失语中，命名性失语与部位的关系都不密切。

Schuell分类：(1)单纯性失语；(2)伴有视觉过程障碍的失语症；(3)伴有构音不流畅的失语症；(4)散发性病灶性失语症；(5)伴有感觉运动障碍的失语症；(6)伴有间歇性听觉失认的失语症；(7)不可逆性失语症。

1.3 运用障碍(Dyspraxia)也称运用功能不全，是由于放置唇舌和口唇于正确位置的清晰发音发生困难所致，这并非因肌肉无力，而是因为失去了组织安排运动以发出正常声音的能力的缘故，而表现为单纯的口语运动障碍。

1.4 中风后失语目前研究较多的为Broca′s失语，Wermicke′s失语以及传导性失语。

Broca's失语：Broca′s区位于左脑前半部(左额下回)，主要控制语言的发声与表达。Broca′ s失语症也称“表达紊乱症”，患者说话吃力、缓慢、不流利、不清晰、语法不通和语句不连，常不能用单字以上的词表达思想。动词、名词等实词常得以保留，连词和介词等虚词消失，其表达能力受损大于理解能力，书面、口头表达均受损。一些研究证实Broca′s失语的病灶范围大于Broca′s区。于是有人认为 Broca失语不是真正的临床类型，而是独特的可合可分的额叶皮质、皮质下和基底节的语言和言语障碍的联合综合征。

Wermicke's失语：Wernicke′s区在大脑左半球中下部靠近听觉中枢，主要控制声音语言的接收和理解。Wernicke′s失语症也称“理解紊乱症”，其语言流畅但毫无意义，且理解受损。

传导性失语：联结Broca′s区与Wernicke′s区的一束束神经纤维称“弓形纤维束”，一般认为传导性失语是由于“弓形神经组织受损而引起的，这种病人通常能理解与表达语言，但常不能重复刚听过的词或话，此种理论也称“联系中断学说”，最早由 Wernicke提出，Geschwind继承发展。Storch等又提出“中心性失语理论”来解释传导性失语的机制，认为词概念即内部语言，为中枢性装置，定位于岛叶，内部语言损害则产生中心性失语，即传导性失语。Levine等又提出“双向分布模式”对产生传导性失语的机制进行假设，认为在听言语中枢至言语运动中枢间，有听言语和言语运动皮质的逐渐叠加，在重叠中，许多神经细胞既与听感知又与言语运动有关。此模式包括了前两项理论的概念，并允许在传导性失语者中观察到不同临床表现。

2 中风后言语和语言障碍的康复

言语和语言障碍是康复医学中非常有研究价值的一个领域，对于言语和语言障碍的康复问题，国内外的医学科学工作者进行了大量深入的研究，提出了多种理论，临床医师和语言治疗师进行了许多的临床实践，其中一些取得了相当不错的疗效。中风后言语和语言障碍治疗的主要理论依据为[5]：1963 年苏联学者Luria从“脑行为”研究出发，论述了当某脑区病变造成某高级脑功能的障碍时(包括言语功能障碍)，其恢复取决于负责该功能的大脑机能系统的再形成，而后者大体通过以下方式实现：(1)由其他的脑区取代病损脑区的机能；(2)基本脑结构功能的动员；(3)高级脑结构功能的动员，目前较适用的训练方法综述如下：

2.1 传统方法即将因损伤而丧失的言语语言机能再学习的治疗方法，其中包括放松疗法、发音器官运动训练、呼吸训练、发音训练及语言矫治等言语训练措施，还包括复述训练、呼名、图片描述、听指令、完成语句等语言治疗措施。

2.2 刺激法利用各种刺激，包括视、听、触、环境等各种刺激源引发患者的主动，被动反应，促进患者的理解与表达。

Schuell刺激法：多年来最广泛应用的方法之一，Schnell氏认为失语症的言语成分和规则并没有丧失和破坏，而是由于内部信号源的紊乱，语言分析器失灵，处理过程的不同步或不协调造成言语机能减退导致失语，需采用多种刺激以促进语言功能恢复。此法调动听、视、触从单一到复合各种刺激，促进语言功能恢复。

反射刺激法：根据斯金纳的操作性条件反射原则，利用刺激反应的模式强化语言行为[6]。实际操作中如功能性交际方法，通过日常交际活动，恢复日常交际所需技能，包括语言对话。

声觉刺激法：Froment和monod提出的一种生理心理学治疗方法，旨在通过刺激直接或间接地诱发听觉语词形象。

2.3 自然交谈法简称PACE技术，强调治疗师与患者同等的交谈地位收、发信息，以恢复实际交际能力，实现自然对话，允许使用说、写、手势、姿势等各种语言，使交谈得以进行[7]。

2.4 音乐治疗法利用患者的音乐能力，把语词放入音韵环境下进行康复训练的方法。

2.5 认知促进法直接作用于处理语言的认知过程的治疗，应用强大的，集中处理的图形、符号、语义和行为刺激，激发认知、记忆、思维，促进自发言语产生及理解语言。

2.6 针灸治疗法运用我国传统的中医特色治疗方法，采用特定穴位、经络进行针灸治疗[8～10]。

2.7 计算机应用通过计算机及软件应用，治疗理解阅读障碍，听理解障碍。

2.8 心理治疗强化患者治疗动机，调整抑郁情绪，正视病情的客观存在，增强康复信心，治疗行为障碍，成为失语症治疗中不可或缺的部分[11～13]。

2.9 家庭治疗对言语、语言障碍者的家属进行宣教，让他们了解此类患者的症状，观察家庭内患者的失语情况，了解如何鼓励患者的信心，积极配合治疗，了解如何让患者理解自己所要表达的意思。此种治疗一方面可与医院内正规治疗同步进行，也可作为患者出院后治疗的延续。营造家庭氛围，患者一方面可获得心理支持，另一方面可进行日常交流、会话，快速建立病后的生活模式，尽可能恢复患者的社会功能。

3 与言语、语言障碍康复有关的因素

3.1 与障碍类型的关系有报道认为Broca失语、命名性失语、构音障碍康复疗效较好，Wernicke失语与混合性失语恢复较差。额叶失读伴唇舌失用疗效缓慢，外伤性失语较脑卒中失语恢复好。

3.2 与病程的关系一般认为脑卒中发病的1～6个月内失语症恢复得较快，因此发病后1个月左右介入言语 语言治疗较为合适。也有人认为发病2个月开始言语矫治最佳；其中在0～3个月内疗效最好，总有效率随病程延长而降低，但病程6个月以上治疗仍有效。

3.3 与病灶大小、部位关系多数作者认为言语和语言障碍康复首先取决于疾病性质，出血性病灶较同样大小梗塞性病灶恢复快；优势半球与非优势半球卒中失语相比，前者康复较易，单个病灶及非颞顶区病灶预后好。但也有人提出口语恢复与病灶大小呈反比。Pederson等甚至认为失语患者的预后判断与病灶大小，哪侧半球均无关，仅与发生失语时的严重程度有关。

3.4 其他还有人提出了失语障碍与年龄、性别、文化程度、智力、方言等有关，以年龄轻、文化程度高、智力好者恢复较佳，智力差、经济能力差、年老者恢复较差；方言恢复最早最好，并建议言语、语言治疗师须熟练掌握患者的方言。有人认为女性失语者恢复较男性快而好，但有人提出相反意见，认为女性恢复慢。还有人认为与性别、年龄无关[15]。另外，有人认为治疗环境对患者恢复有影响。

4 关于疗效问题

多年以来的实践与理论均认为言语和语言障碍的治疗是真实有效的，以下为近年来一些临床实践的有效率统计。

4.1 综合传统疗法包括了放松疗法，发音器官运动训练，发音训练及语言矫治等言语训练措施，辅以高压氧、物理治疗、针灸、推拿、心理治疗等后，总有效率在70％以上。

4.2 针灸治疗分别有报道以头穴、单穴、多穴治疗之文献，头穴治疗报告82例患者经选用头皮语言区Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区及百会穴，三棱针刺治疗qod×6，数疗程后，与对照组相比，总有效率达100％。单穴治疗者报告34例患者，单取廉泉qd×10,1～2疗程，有效率达97.06％。多穴治疗者报告，35例患者，取四神聪、神庭、本神、通里、神道、心俞、舌三针等为主穴，辨证辅以不同配穴qd×30共2疗程，总有效率达88.6％，且对各类失语均有效，并认为针刺可不同程度改善中风所致构音器官症状，为失语症的恢复创造条件。

4.3 Schuell刺激法经与实用交流促进法一并应用，重点促进理解和表达训练，治疗总有效率达90％以上[13]。

4.4 药物治疗1995年和1998年，分别有人采用左颈总动脉穿刺注入20％甘露醇

60ml与脑活素20ml混合液qd×7约2疗程后，治疗组言语和语言障碍显著好转率占81.25％，明显优于对照组。

Pedersen等[15]曾经临床观察研究后发现，中风患者根据最初失语程度不同，各自制定为轻、中、重度者，分别于病程的2周、6周与10周后，多能自行恢复其语言功能的95％，他们认为失语症的治疗是无效的。英国文献[16]也曾报道认为言语康复对失语症的恢复是没有作用的。但有些学者[17]认为这种结论是来自不正确的研究方法。

5 言语和语言障碍康复工程

言语和语言康复工程学发展较快，与上述观点形成对照的是，也有部分学者认为脑卒中后失语症治疗效果不明显，目前以美国为世界领先水平，发展约有80年历史，其他如日本、韩国、香港等也有20至30年历史。我国起步较晚，只有十多年历史，目前治疗人员水平，

治疗环境，设备都有待提高。言语 语言治疗通过功能训练来促进功能恢复，达到治疗目

的，它包括康复原则、训练程序、方法、疗效评定等一整套内容。从某种意义上说，这是一个不同于其他临床治疗(药物、手术等)的新系统工程。

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