医院病历管理系统解决方案

目录

一、概述

二、安装与卸载

三、模块功能详解

（1）门诊病历管理

（2）医生工作站

（3) 帕金森病临床特征调查

（4）病案管理

（5）系统维护

四、病人程控管理系统优点

一、概述：

病人程控管理系统(SibetEmr，Sibet Electronic Medical Record)：

主要是针对医院开发的“深部脑刺激电极确认系统”、“PD症状评估系统”使用的医生工作站、护士工作站，并可根据后期的实际工作需要添加其他功能辅助模块系统。为了方便用户操作，在不影响用户录入数据的前提下，部分数据录入界面实行多窗体操作，如在病员一览表里浏览信息时，可同时进行病员的相关信息设置；在录入病员病历信息的同时，实行模板功能，即边保存为模板边录入数据，以便下次遇同样病例时直接调用，节省用户操作时间。

注：本产品是否需要与医院收费系统连接，如与收费系统连接，在电子病历系统里录入与收费有关的共用数据，可同时直接在收费系统（以下简称HIS）完成，如病员入收住院信息、病区的信息设置（包括科室、医生、病房、床位等）；门诊、住院医嘱收费标准（此类信息均在HIS里设置）。

系统运行要求：

1）硬件环境

1、CPU 主频1GHZ以上。

2、内存2G以上。

3、显示器分辨率最低要求1024*768真彩色(32位)或更高（小字体）。

4、硬盘可用空间300G以上。

2）软件环境

1、Windows XP/Win7操作系统

2、Microsoft SQL Server 2000

3）打印输出

为了打印出高质量的信息资料，本系统要求打印机推荐为A4幅面激光打印机，纸张格式统一为A4。

二、安装与卸栽

1、客户端安装：点击医院病人程控管理系统安装程序图标，进入客户端安装界面，更改或默认安装路径，一直下一步，直到安装完成，安装完成后，在桌面上将创建一快捷方式图标，双击该图标则登录系统。见图：

2、卸载

二种方法：一是在开始菜单里，通过系统自带的卸载功能删除，二是在控制面板里通过添加或删除程序来删除。

3、系统登录

常规输入用户的用户名和登录密码登录系统。进入登录界面，在登录界面即可见到系统模块为：

默认的初始用户名和密码均为admin，登录后系统提示是否注册产品并显示试用期限（默认为30天），点“是”则进入注册界面，将注册码复制并保存下来，以备注册本产品，产品注册后即可永久使用。点“否”则直接进入主窗体（超过试用期时间则直接关闭系统）。见图：

三、模块功能详解

1、门诊病历管理

门诊病历管理可进行：门诊病历书写、门诊电子处方录入、门诊病历模板编辑、病历修改、病历打印。

1）门诊病历信息录入：

A:病员挂号后在本窗体选择病员时即可见到该病员的信息，单击该条记录进行门诊病历信息的录入。可直接输入内容或选择右边的复选框进行内容选择。内容添加完成后可对编辑框的文字格式进行编辑，选中左侧的“工具栏”，对应的工具栏出现在顶端。位置可进行拖动调整。特殊格式的插入，点击特殊格式弹出窗体选择对应的格式复制后粘贴到需要特殊格式的位置即可。

B:模板编辑，可在病历录入窗体直接进入模板编辑功能，直接添加、修改、删除模板内容，也可将主诉、现病史、体格检查部分等拆开分别编辑进行保存。

C:修改门诊病历，根据权限进入病历修改，直接编辑需要修改的内容保存即可，同时也可编辑文字的格式。

D：门诊病历的打印，在病历完成录入后即可打印此病历，也可在以后查询病历同时打印。

2）门诊电子处方录入：

病史录入完成后自动转入到电子处方的录入，电子处方的数据将传送到HIS直接进行收费。在录入时也是根据代码查找，医生只要输入某种药品的用量时，自动生成数量传到HIS。并生成处方医嘱的步骤，以便供护理人员的药品调配、执行、校对。病员根据电子处方完成收费取药后即可在输液室见到该病员信息，查对门诊医嘱的执行与否。在录入项目时可同时保存为套餐，也可直接调用已保存的套餐，或从历史处方内调取。

快捷项目录入按扭

医学特殊格式

可分别选择主诉及病史等

2、医生工作站

包括：病史信息录入、体格检查录入、病程记录、医嘱录入、各种申请单、知情同意书、病员出院、病员转科及接收、辅助检查结果录入。

进入医生工作站，点击控制台选择病员入院登记，录入病员基本信息即可进行入院登记。

1）、病员信息一览以下拉子菜单的方式呈现，病员信息按主管医生分类，如要查找某一病员信息，在查询输入框内输入门诊号或姓名，即可直接对应到子菜单并打开，点击相应的项目在右侧可见该病员的已录入病史部分的信息，在下方显示该病员相关入院基本信息。

2）、病员一览表，显示该病区的所有病员列表，可查看门诊人数，已建立病历档案的病员，未建病历档案的病员，对在规定的时间内没有建立病历信息，以红色标记入院号，以示提醒。

1）病史信息的录入：

编辑器快捷菜单

在项目浏览区域双击病史录入图标，打开病历编辑器，如该病历信息已经录入病史则显示病史信息，如没有病史录入，则只显示该病员的基本入院信息，等待录入，信息录入的方法有二种：

（1）、可直接在编辑器输入内容保存即可，同时可编辑编辑器内文字格式。在编辑区右击弹出快捷菜单，进行各种操作，如添加录入人员姓名、签名、诊断名称、特殊符号及特殊格式等。见图

（2）、直接自模板调用生成病史信息。点击调用模板按扭，则出现要求输入模板名称或代码的提示框，根据以前保存的模板内容，输入代码或名称，则可出现相关的内容，选择其中的记录双击，然后保存即可。在病史录入完成后，会提示是否进入体格检查信息录入界面，如点“是”则进入体格检查信息录入窗体。

注：在保存之前确保所输入的内容正确性，保存完成后再进行编辑则保留修改痕迹。另外，在完成打印后则该项目不能再编辑。

（3）、模板内容的编辑：分为全院、科室、个人模板，在住院医生工作站窗体击模板管理，选择模板类型弹出模板项目预览，选择某条记录并双击进入模板内容预览及编辑状态，编辑方法同病史录入，可对文字格式进行编辑，可插入图片、表格、特殊符号及格式。或将内容保存到WORD编辑后再通导入功能将模板内容导入后保存。

（4）、特殊格式的编辑：添加格式；点击编辑格式按扭即弹出格式编辑工具栏，选择需要的样式，在里面直接输入需要的内容，给该格式命名后点击添加按扭即完成格式的添加；格式内容修改，选择需要修改的格式，在右侧显示内容框双击即可进行修改。选择格式内容，点击插入“格式到记录”即可将该格式插入到编辑器内。

（5）、病历其它项目的录入：点击病历编辑器顶层的病历项目按扭，选择不同项目进行内容的插入或编辑，方法同上，注：保存之前确保内容准确性，以防再编辑时产生痕迹，带来不便。

2）医嘱的录入

医生和护理人员均可进行医嘱录入，医嘱录入窗体读写数据与HIS共用，在电子病历里录入的医嘱，可直接在HIS系统里完成费用的收费或记帐挂号费等操作。双击要录入医嘱的病员，光标自动转入代码框内等待输入。

（1）直接逐条录入医嘱，在代码处输入代码（代码可参考HIS系统规定），选择需要的项目双击，在完成后，可根据使用频率情况，将该步医嘱在本窗体保存为医嘱套餐，以便为下次遇同样情况时再次调用。在录入医嘱时如发现在某条医嘱有误则可选该条医嘱，点击删除记录按扭删除该条记录，点清空记录则将所有在记录框的项目清空。在逐条医嘱录入时，均支持回车键使光标转入下一个文本框，当光标位于数量框内按回车键时，即可将该条记录移至待录入框内。

与代码对应的项目名称

（2）通过调用医嘱套餐输入医嘱，再根据情况进行项目的删除和添加，直到该步骤医嘱所有项目输入完成。

（3）生成医嘱单：

完成医嘱的录入，点击下方的生成医嘱单按扭，进入医嘱界面，可根据权限进行医嘱的停止、作废等操作。方法：选中某一步医嘱，右击选择需要的操作。注：如某一步骤的医嘱下达的有误，可及时在此进行作废，否则在费用操作模块仍可见到该条记录，作废后则不可见。作废后留有作废字样。（4）医嘱单的设计及项目是否打印的设置。

点击医嘱单打印按扭，进入打印项目预览及设计界面。

3）病案首页

双击病案首图标进入病案信息录入，基本信息来源于病员入院登记的信息，可选项可进行选择录入或直接输入录入，方便快捷，同时在本界面可进行疾病的ICD10编码查询。

4）手术申请、各种知情书、同意书录入

（1）、手术申请、会诊申请

手术申请：单击要填写手术申请的病员，在右侧各框内填写相关内容，点击添加即保存完成。同时可进入到手术知情同意书的填写。注：只有手术申请完成后，在手术知情同意书的病员列表内才能见到该病员的信息。各种同意书可事先编辑成模板，在录入相应的内容时可直接调用。

示信息消失。

（2）、手术知情同意书

单击病员信息，在右侧框内自动生成相关内容，同时可选择调用模板，对该手术中各种情况做详细说明，选中调用模板复选框，则出现已设置好的模板内容，也可同时在该窗体进入该窗体进行模板的编辑。

5）、医学相关的资料的查询

疾病相关资料查询：选择医学资料查询的疾病资料查询，打开疾病资料查询界面，可进行中医或西医疾病查询。

药品相关资料查询：选择医学资料查询的药品说明查询，打开药品相关说明界面。可通过模糊查询查找类别，然后查找其所属药品的资料。

3、帕金森病临床特征调查

病历信息

人口学信息

出生日期：年月日性别：男□女□

身高：cm 体重：kg 腰围：cm

教育水平：未接受任何教育□小学□初中□高中□大学□研究生及以上□

职业：农业□工人□军人□行政□科技/医务/教师□个体□家务□其他____

地址：电话

既往史

吸烟史：无□有□若有：支/天持续月

饮酒史：无□有□白□黄□啤□红□ml/天持续月

饮茶史：无□有□

饮咖啡史：无□有□

过敏史：无□有□若有：药物名________

运动史：无□有□散步慢跑太极拳广场舞其他时间

病史（帕金森、癫痫、植物人唤醒、疼痛）

起病时间：年月日

起病年龄：岁

诊断时间：__________，病程：__________月

发病部位：左上□左下□右上□右下□左上下同时□右上下同时□双上肢□双下肢□中轴症状□

首发症状：震颤□强直□运动迟缓□震颤+运动迟缓□强直+运动迟缓□震颤+强直□

目前症状：震颤□强直□运动迟缓□震颤+运动迟缓□强直+运动迟缓□

运动迟缓+姿势不稳□

异动症：无□有□（剂峰有运动障碍□双相运动障碍□肌张力障碍□）

家族史：无有（若有，请选择父□母□兄弟□姐妹□）

体格检查

一生命体征

心率：次/分呼吸：次/分

血压和脉搏：仰卧5分钟后mmHg 次/分

静力5分钟后mmHg 次/分

二系统检查

心脏正常□异常□，请详述

肺部正常□异常□，请详述

腹部正常□异常□，请详述

脊柱、四肢正常□异常□，请详述

三神经系统检查

眼球共视运动正常□异常□，请详述

肌力正常□异常□，请详述

指鼻试验正常□异常□，请详述

Romberg征正常□异常□，请详述

病理反射正常□异常□，请详述

小便正常□异常□，请详述

大便正常□异常□，请详述

四身高及体重

1.身高厘米

2.体重公斤

3.腰围厘米

患者是否存在下列疾病和体征（在相应项目上打“√”）

1.反复发作后出现阶梯样加重的活动徐缓、震颤、肌张力增高、姿势不稳；

2.视力障碍、前庭疾病和感觉障碍造成的姿势不稳；

3.小脑体征；

4.头颅外伤；

5.脑炎；

6.精神药物治疗的迟发性运动障碍；

7.一个以上的亲属有同样临床表现；

8.病情逐渐缓解和恢复；

9.核上性凝视麻痹；

10.病程早期出现直立性低血压等自主神经功能障碍症状；

11.3年以上的病程，表现明显的单侧肢体受累；

12.早期出现痴呆、语言和行为障碍；

13.Babinskii征阳性；

14.神经影像证实的脑瘤、脑积水、血肿和基底节钙化；

15.接触百草枯、氟桂利嗪、锰等多种毒物和药物。

4、病案管理系统

病案管理主要是对在院及出院病员的病历信息管理，分为在院病历及出院病历的查询、病史修改痕迹查询、疾病的ICD编码查询、门诊病历查询、住院信息统计、在院及归档病历的项目顺序调整、已整理归档病历的撤销，病案管理系统操作员无录入修改病史的权限，出院病历整理：对已经出院的病历在出入院汇总查询即可见该记录，右击整理即可进行出院的归档，整理后在各工作站该病员病史信息不可见。归档病历整理撤销：对已经出院并整理归档的病历进行撤销操作，撤销后在各工作站可见该病员的病历信息。出院病历的返回：对不合格出院病历，病案室审核后返回到该病区，并注明返回原因，在该病区返回记录上双击即可显示说明原因。（对已整理及未出院记录该操作无效。）

5、管理维护系统

数据维护：主要是对数据的管理，冗余数据的清除、过期记录的清理、以及数据初始化，在数据维护的时候要小心，以防数据的丢失，特别是病史修改痕迹。

系统维护：主要是系统所有基本信息进行设置，包括：模板管理、各项参数的设置、用户权限的分配、HIS路径的设置、床位信息、病房信息、单位名称，其中诊断名称在设置的同时可与ICD编码进行对应，当病案首页生成时，其疾病名称后自动生成ICD编码。（本系统自带有批量的ICD编码，来自于卫生部网站上的信息）

6、打印相关说明

本软件的所有打印采用调用Word进行打印，每次打印完毕及时关闭已打开的Word窗口，以防下次打印的时候系统会有出错提示。

（1）文本打印：在病史录入完成后，打印的时候会自动打开一个Word窗口，并把需要打印的内容导入到Word文档，直接进入打印预览界面，也可根据需要进行二次格式编辑再进行打印。

（2）表格打印：在表格内容是系统会自动打开一电子表格窗口，并把需要打印的内容导其中，（3）门诊病历及会诊记录的打印直接打印，位置可自行拖动调整。

四、病人程控管理系统（SibetEMR）优点

1）系统结构紧凑，效率高、实用性好，可靠性和稳定性有充分的保证；

2）界面友好的人性化操作，大部分窗体实现模板功能，在录入信息的同时建立模板，不需另外大量输入初始数据，快捷简便。经过优化的系统录入界面，可以大幅度提高输入信息的速度

及准确性，操作人员经过很短的培训就可以上机操作；

3）与医院的正常流程紧密结合，符合录入信息人员的习惯；

4）所有项目及标准由管理人员后台设定，前端操作人员无权修改，控制了人为因素造成错乱；

5）实现院内相关科室、管理部门之间的信息共享；

6）对任意操作员、任意职工、任意项目和任意时间段的操作等情况进行实时查询，为病人提供详细的信息；

7）办公自动化，实现无纸办公的理想，建立和完善高效的信息化行政管理平台；