第三节 急性脑血管病

第三节 急性脑血管病 一、概述 急性脑血管疾病（acute cerebro vascular Disease，CVD）是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，又称脑血管意外、脑卒中，祖国医学称为脑中风。包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死，是神经系统的常见病和多发病。 【流行病学】 WHO脑血管病协作研究组对57个国家的统计资料显示，脑血管病列在前三位死亡的有40个国家，因此病致死的占57个国家中总死亡人数的11.3%。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为 219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200万人；每年死于脑血管病约15万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。调查显示，脑血管病的发生与环境、生活习惯、气候、家族史等因素有关，脑卒中对老年人更是重要的死亡或致残原因。在世界与我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性亦必然日益突出，因此，脑卒中的防治已成为卫生工作中的一项重要课题，越来越引起国内外医学界特别是神经领域相关人员的高度重视。 【脑血管病的分类】 见表9-3。 表9-3 1995年我国脑血管疾病分类（简表） I.短暂性脑缺血发作 III.椎-基底动脉供血不足 II.脑卒中 IV.脑血管性痴呆 1.蛛网膜下腔出血 V.高血压脑病 2.脑出血 VI.颅内动脉瘤 3.脑梗死 VII.颅内血管畸形 ⑴动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 VIII.脑动脉炎 ⑵脑栓塞 IX.其他动脉疾病如脑动脉盗血综合征、 ⑶腔隙性梗死 淀粉样血管病等 ⑷出血性梗死 X.颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形成

【脑的血液供应】

脑部的血液供应，主要来自两个系统，即颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。 1.颈内动脉系统 颈内动脉由颈总动脉分出，入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。供应眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶及基底节等）的血液。 2.椎-基底动脉系统 椎动脉由两侧的锁骨下动脉发出，在第6至第1颈椎横突孔内上升，经枕骨大孔入颅后，在脑桥下缘联合成为基底动脉。基底动脉前行至中脑处又分成两条大脑后动脉，椎-基底动脉在颅内尚先后分出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉等，该系统主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。 3.willis环和脑内的侧支循环 Willis环由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉、双侧后交通动脉组成。前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。当此环的某一处血供减少或闭塞时，通过willis环使两侧半球及两个供血动脉系统间的血供互相代偿。此外，颈内动脉尚可通过眼动脉的末梢分支与颈外动脉的面、上颌、颞浅及脑膜中动脉的末梢分支吻合，椎动脉与颈外动脉的末梢分支之间以及大脑表面的软脑膜动脉间亦有多处吻合，这些吻合支在某主要供血动脉闭塞时可提供一定程度的侧支循环。脑深部的深穿动脉（中央支）虽也有吻合支，但都很细（直径在100µm以下），因此在深部动脉闭塞时，尤其是急性发病，此吻合支常不足以提供缺血脑组织的血供，从而引起缺血或梗死的发生。由于两组动脉供应大脑的结构和功能各异，因此，当出现出血或缺血性病变时，其临床表现也不同。 图9-2为willis环组成示意图。 学习提示：颅内侧支循环是提供脑组织血液供应代偿的重要结构，脑动脉闭塞后的临床症状，不仅取决于病变动脉本身，而且与侧支循环的代偿密切相关，所以脑梗死患者的临床表现复杂多样，各有各自的特点，即个体差异性。 【脑血液循环的生理和病理生理】 正常成人脑的重量约1500克左右，占体重的2%～3%，而每分钟的血流量为750～1000ml，占心输出量的15～20%，灰质耗氧量为白质的3~5倍。脑组织代谢每24h约需葡萄糖150g、氧72L，其自身几乎无葡萄糖和氧的储备，全部来源于血液供应。所以，脑细胞对缺血缺氧性损害十分敏感。如果脑的血供减少至临界水平（约为正常值的50%）以下，脑细胞的功能就只能维持数分钟，脑缺氧5min，大脑皮层细胞开始死亡，这时如血供未及时得到改善，将产生不可逆的损害。 脑缺血时，脑组织为低氧或无氧代谢，ATP的生成减少，同时产生大量乳酸，使缺血区脑组织内氧和能量物质迅速耗竭，由于酸性物质的增多和病变区二氧化碳聚集，使局部血管扩张，血脑屏障遭到破坏，产生渗透性脑水肿。如果这时应用扩血管药物，则引起正常脑血管扩张，而病变区的血管可能收缩，从而加重病变区的缺血。因此，对脑缺血要早期诊断、早期治疗，积极改善缺血、缺氧及病灶周围的低灌注状态，阻断或减缓以上的病理过程具有重要的临床意义。 【脑血管病的病因】 1.血管壁病变 高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见，其次为各种原因引起的动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性血管发育异常（动脉瘤、血管畸形和狭窄等），外伤、中毒、肿瘤等因素也可造成血管损害。 2.血液成份改变 ①血液黏稠度增高：如高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。②凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。此外，妊娠、产后、手术后及服用避孕药等均可造成血液的高凝状态。 3.血流动力学改变 如高血压、低血压、血压剧烈波动，心脏病如心力衰竭、冠心病、传导阻滞、心律失常特别是心房纤颤等。 4.其他 ①血管外因素的影响：主要是大血管邻近组织的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫影响供应脑部的血管；②颅外形成的各种栓子等。 【脑血管病的危险因素】 流行病学的调查表明，与脑血管病发生有关的危险因素有： 1.高血压 是脑血管病发生最主要和独立的危险因素，与脑血管病的发生呈正相关，控制高血压可明显降低其发病率。但血压过低可促使缺血性脑血管病的发生。 2.心脏病 是缺血性卒中肯定的危险因素，其中心房纤颤与其关系最为密切。另外，还有缺血性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、心脏瓣膜病等。 3.糖尿病 是脑血管病发生的独立危险因素。糖尿病患者伴有血管病变、血脂异常、高血糖等，这些因素会加重脑损害。 4.动脉粥样硬化、高脂血症 高胆固醇尤其是低密度脂蛋白的增加，与缺血性脑卒中密切相关。血中胆固醇水平的降低，会增加脑出血的危险。 5.吸烟 吸烟可增加血液黏稠度、损伤血管壁，收缩血管，使血压升高。研究发现长期吸烟者，脑部血流量明显降低。 6.年龄 脑血管病的发病率、患病率和死亡率随着年龄的增加而增高。 7.生活习惯 如体力活动少、高盐饮食、高动物油摄入、酗酒等。 8.其他 既往有缺血性脑血管病史、遗传、肥胖、血液病、口服避孕药、环境、气候、种族等因素，也与脑血管病的发生密切相关。 【脑血管病的预防】 脑细胞死亡后不能再生，因此预防具有极其重要的临床意义。一级预防：对有脑卒中危险因素，而尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防，要及早检查，及早对危险因素进行干预性治疗。二级预防：对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防，要重点干预，定期随访治疗，严密监测各种危险因素，以降低再发卒中的危险。

二、短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，简称TIA）是指由于脑血管疾病引起某一区域脑组织血液供应不足导致其功能发生障碍，表现为突然发作的局灶性症状和体征，大多持续数分钟至数小时，24h内症状、体征完全缓解，不留后遗症，可反复发作。近年来，随着神经影像学和病生理学研究的进展，发现大多数TIA仅持续5~15min，当症状持续时间较长时（＞1h），尽管在24h内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶。 【病因与发病机制】 1.微栓塞 目前大多数学者支持这一学说。微栓子主要来自颅外动脉，特别是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块，其表面常有血小板、纤维蛋白、胆固醇等沉积而形成血栓，破碎脱落而成栓子。部分栓子来源于心脏，如附壁血栓、心脏瓣膜病，尤其是心房纤颤患者。当微栓子阻塞小动脉后出现症状，但因栓子很小，又易碎裂而前移至更细的动脉，甚至完全消失，脑组织的血流及功能又重新恢复，症状消失。 2.脑血管痉挛 高血压、血管中的微栓子、血液中缩血管物质、手术、外伤、出血等因素，均可刺激附近的小血管使其发生痉挛。血管痉挛不仅可以发生在大血管，也可发生在脑内的小血管。 3.血液成分异常 如血小板增多症或血小板功能亢进使血液处于高凝状态，血液中纤维蛋白原和红细胞压积增高可增加血液的黏稠度。上述因素均可促使TIA的发生。 4.血液动力学改变 如血压过低、心搏出量减少、颈椎病、脑外盗血综合征等。 【临床表现】 包括颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。前者较后者多见。 1.临床特点 TIA的临床表现因缺血的部位与范围不同而多种多样，但都有共同的临床特征：①好发于50～70岁的中老年人，男性多于女性，常有高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等病史；②发作突然，症状和体征在数分钟内迅速达到高峰，多数无意识障碍；③持续