临床路径讲评

病种质量管理与病种付费方式理论基础 ——临床路径概述 一、临床路径的产生背景 临床路径（clinicalpathway，CP）是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付（DRGs）。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心（NewEnglandMedicalCenter）率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。 二、临床路径的目的及作用 虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：寻找符合成本——效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。 临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。对于患者来说，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测。对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。 三、临床路径实施步骤 临床路径实施过程主要有以下四步，计划准备、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价。 1.计划准备阶段 分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。医院成立临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，完善运行体系，明确人员职责分工。科室临床路径小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。病种的选择主要根据医院特长、医生兴趣、其他医院的经验、病例分布情况等因素来确定。 2.临床路径制定阶段 临床路径指导小组根据科室实施小组草拟的文本，对资料收集、信息提取、循环情况基本项目框架、路径的内容等进行检查和论证，提出修改意见，与实施小组成员达成共识后，对文本进一步完善，直至定稿。临床路径制定过程中所用的方法主要有专家制定法、循证法和数据分析法。临床路径的样式包括电子病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。制定临床路径过程中需要确定相关的标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。最终临床路径形成医患两个版本，医生、病人各持一本。两个版本内容基本相同，但各有侧重，详略程度、适用范围有所不同，这也可以增进医患沟通，利于病人参与监控，保证临床路径措施的落实。 3.临床路径实施阶段 在准备实施前，要做好教育和培训工作，在实施初期，要对每一例病人把关，严格按临床路径执行和记录，采取专人监控和智能监控相结合。在实施过程中，要注意产生的变异，及时查明原因，尤其要注意分析路径、医生和患者三者原因。 4.评价改进阶段 为了了解临床路径的结果和不足，为以后的改进提供参考，需要对临床路径的各个方面进行评价，在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标、以及患者满意度等内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方法，对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。 附：

自然临产阴道分娩临床路径

（2009年版）

一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37） （二）诊断依据。 根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社） 1.孕龄≥37周。 2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。 3.临床检查除外臀位和横位。 （三）分娩方式的选择。 阴道分娩（包括阴道手术助产）。 （四）标准住院日2-4天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B超等。 （七）药物选择与使用时机。 1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。 2.镇静药：根据产妇状态酌情。 3.分娩镇痛：酌情。 （八）产后住院恢复1-3天。 1.复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。 （九）出院标准。 1.产后恢复良好。 2.会阴伤口愈合良好。 （十）变异及原因分析。 1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。 2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。 3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。 二、自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （产后1-2天） 住院第4天 （出院日）

主 要 诊 疗 工 作

□ 询问病史、查体、完成初步诊断 □ 完善检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与分娩方式评估 □ 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 □ 观察产程进展（包括产程图） □ 产程处理 □ 胎心监测 □ 接生 □ 产后观察 □ 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 □ 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 □ 检查会阴伤口，适时拆线 □ 开出院医嘱 □ 通知产妇及家属 □ 向产妇交待出院后注意事项

重 点 医 嘱

长期医嘱: □ 产时常规护理 □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 、凝血功能 □ 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） □ 心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时） □ 胎心监护 长期医嘱: □ 阴道分娩后常规护理 □ 普食 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 会阴清洁2次/日 □ 乳房护理 □ 促子宫收缩药物（必要时） 临时医嘱: □ 复查血常规、尿常规（必要时） 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊

主要 护 理 工 作

□ 会阴部清洁并备皮 □ 阴道分娩心理护理 □ 产程中监测体温、脉搏、血压 □ 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） □ 新生儿护理 □ 会阴清洁2次/日 □ 会阴伤口护理 □ 观察产妇情况 □ 指导产妇哺乳 □ 产后心理、生活护理 □ 健康教育 □ 测体温2次/日 □ 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □ 新生儿护理 □ 出院指导 □ 新生儿护理指导 □ 出院手续指导及出院教育

病情 变异 记录

□无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2.

□无 □有， 原因： 1. 2.

护士 签名

医师 签名 我院培训临床路径的意义： 一、提高健康教育效果，促进了病人康复，提升服务品质和患者满意度 二、规范诊疗，有依可循，提升医疗安全，降低医疗风险。 三、为制定本院临床路径提供了科学蓝本。 四、逐步制定我院临床路径。 思 考： 1、 我院临床路径的制定应该加上，产后康复、蓝光照射、新生儿抚触等内容，护理部要加入健康教育的具体内容。包括部分营销内容：比如母子平安健康存折、产后免费检查、产后随访等内容。 2、 门诊临床路径，应该纳入工作计划，制定符合本院的门诊临床路径，指导门诊医师规范诊疗、促进健康教育、正确引导消费、加强医患沟通、完善知情同意、科学疗效评估等工作意义重大。