腹腔镜与开腹手术治疗巨大卵巢肿瘤

・２ｌ２・　中国微创外科杂志２０１４年３月第１４卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｍａｒｃｈ　２０１４，Ｖｏ１．１４．Ｎｏ．３　腹腔镜与开腹手术治疗巨大卵巢肿瘤　徐晓辉　张　军　张豪锋　（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科北京市心肺血管疾病研究所，北京１０００２９）　

临床论著・　

【摘要】　目的探讨巨大卵巢囊肿微创、安全的治疗方式。　方法　回顾性分析我院２０１０年１Ｏ月～２０１３年ｌＯ月采用　腹腔镜手术或开腹手术治疗３７例直径≥１０　ａｍ卵巢肿瘤的临床资料，其中２１例行腹腔镜手术为腹腔镜组，１６例行开腹手术　为开腹组。比较２组手术时间、术中出血量、囊液量、术后肛门排气时间、并发症、住院时间。对比术前Ｂ超、术中快速冰冻病　理及术后病理。　结果　与开腹组比较，腹腔镜组术中出血少［（６０．０±２５．７）ｍｌ　ｖｓ．（１１５．７±８８．４）ｍｌ，ｔ＝一２．６７７，Ｐ＝　０．０１２］，术后２４　ｈ排气率高［９５．０％（１９／２０）ｖｓ．５７．１％（８／１４），Ｐ＝０．０１２］、术后住院时间短［（５．０±１．４）ｄ　ｖｓ．（７．９±２．１）ｄ，　ｔ＝一４．８４１，Ｐ：０．０００］；腹腔镜组手术时间略短于开腹组［（７６．５±２１．４）ｍｉｎ　ｖｓ．（８９．６　４－２４．４）ｍｉｎ］，但无统计学差异（ｔ＝　

一１．６５９，Ｐ＝０．１０７）。２组囊液量［（２２０４．８±１４５７．９）ｍｌ　ｖｓ．（２５３７．５±１４０１．３）ｍｌ，ｔ＝一０．６６５，Ｐ＝０．５１１］、囊液外漏发生率　［１０．０％（２／２０）ｖｓ．１４．３％（２／１４），Ｐ＝１．０００］、术后病率［５．０％（１／２０）ｖｓ．３５．７％（５／１４），Ｐ：０．０６１］无显著性差异。Ｂ超诊　断准确率８９．２％（３３／３７），冰冻切片漏诊率５０．Ｏ％（２／４）。　结论　在严格选择病例的前提下，对巨大卵巢囊肿进行腹腔镜　手术具有手术出血少，术后恢复快等优点，安全可行；术中应警惕卵巢交界性肿瘤的可能。　【关键词】腹腔镜；卵巢囊肿　中图分类号：Ｒ７３７．３１　文献标识：Ａ　文章编号：１００９～６６０４（２０１４）Ｏ３—０２１２—０４　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６０４．２０１４．０３．００６　

Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　Ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　Ｌａｒｇｅ　Ｏｖａｒｉａｎ　Ｃｙｓｔｓ　Ｘｕ　Ｘｉａｏｈｕｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｊｕｎ，Ｚｈａｎｇ　Ｈａｏｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ａｎｚｈｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｑｉｎｇ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｈｅａｒｔ　Ｌｕｎｇ　ａｎｄ　Ｂｌｏｏｄ　Ｖｅｓｓｅｌ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００２９，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｌａｒｇｅ　ｏｖａｒｉａｎ　ｃｙｓｔｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｏｎ　３７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ｏｖａｒｉａｎ　ｃｙｓｔｓ（ｅｑｕａｌｓ　ｔｏ　ｏｒ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　１０　ａｍ　ｉｎ　ｄｉａｍｅｔｅｒ），ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｏｒ　ｅｎｕｃｌｅａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ（２１　ｃａｓｅｓ）ｏｒ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ（１６　ｃａｓｅｓ）ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｃｙｓｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ，ｂｏｗｅｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｌｏｒ　ｄｏｐｏｌｏｒ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｆｒｏｚｅｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｇｒｏｕｐ，　ｔｈｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｅｓｓ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ［（６０．０±２５．７）ｍｌ　ｖｓ．（１１５．７±８８．４）ｍｌ，ｔ＝一２．６７７，Ｐ＝　０．０１２］，ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｂｏｗｅｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　２４　ｈ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ［９５．Ｏ％（１９／２０）ｖｓ．５７．１％（８／１４），Ｐ＝０．０１２］，　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ［（５．０±１．４）ｄ　ｖｓ．（７．９±２．１）ｄ，ｔ＝一４．８４１，Ｐ＝０．０００］．Ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ［（７６．５±２１．４）ｒａｉｎ　ｖｓ．（８９．６±２４．４）ｍｉｎ，ｔ＝一１．６５９，Ｐ＝０．１０７］，ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｃｙｓｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ［（２２０４．８±　１４５７．９）ｍｌ　ｖｓ．（２５３７．５±１４０１．３）ｍｌ，ｔ＝一０．６６５，Ｐ＝０．５１１］，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ［５．Ｏ％（１／２０）ｖｓ．３５．７％（５／１４），　Ｐ＝０．０６１］，ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｏｖｅｒｆｌｏｗ　ｏｆ　ｃｙｓｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ［１０．０％（２／２０）ｖｓ．１４．３％（２／１４），Ｐ＝１．０００］ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｕｌｔｒａｓ０ｎｏｇｒａｐｈｙ　ｗａｓ　８９．２％　（３３／３７），ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｆｒｏｚｅｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　５０．Ｏ％（２／４）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｆｏｒ　ｓｔｒｉｃｔｌｙ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｃａｓｅｓ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ｌａｒｇｅ　ｏｖａｒｉａｎ　ｃｙｓｔｓ，ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｌｅｓｓ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ａｎｄ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｓｕｒｇｅｏｎｓ　ａｒｅ　ａｄｖｉｓｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ａｌｅｒｔ　ｆｏｒ　ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅ　ｏｖａｒｉａｎ　ｔｕｍｏｒｓ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；　Ｏｖａｒｉａｎ　ｃｙｓｔｓ　

腹腔镜手术以创伤小、出血少、恢复快等优点已　成为治疗卵巢良性肿瘤的首选方法　，但直径＞　１０　ｃｍ的巨大卵巢囊肿是否能行腹腔镜手术，目前　

｝通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｒｚｈａｎｇｊ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｒｎ　

临床还存在争议…。以往认为巨大卵巢囊肿为腹　腔镜手术的禁忌证，主要由于手术穿刺困难、操作空　间小、视野暴露困难，有囊肿破裂、囊液外溢、化学性　中国微创外科杂志２０１４年３月第ｌ４卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｍａｒｃｈ　２０１４，Ｖｏ１．１４．Ｎｏ．３　腹膜炎等风险　’　。随着手术技术的提高和设备的　改进，腹腔镜手术指征不断扩展，使巨大卵巢囊肿行　腹腔镜手术成为可能。本文回顾性分析我院２０１０　年ｌ０月～２０１３年１０月３７例直径＞１０　ｃｍ卵巢肿　瘤的临床资料，其中行腹腔镜手术２ｌ例（腹腔镜　组），开腹手术１６例（开腹组），通过对巨大卵巢囊　肿２种术式的临床治疗效果进行比较，分析两者的　优越性和局限性。　１　临床资料与方法　１．１　一般资料　本研究３７例，腹部增大、腹胀、尿频等１５例，腹　・２ｌ３・　痛６例（１例疼痛与月经有关），阴道出血４例，月经　紊乱５例，妇科体检发现盆腔肿物７例。根据肿瘤　性质、医生对腹腔镜技术掌握的熟练度及患者要求　等决定是否行腹腔镜手术。２例术前ＣＡ　轻度升　高，分别为６７．３、４５．１　Ｕ／ｍｌ（我院正常范围：０～３７　Ｕ／ｍ１），１例ＣＡ　轻度升高，为４７．４　Ｕ／ｍｌ（我院正　常范围：０～３５　Ｕ／ｍ１），１例ＣＡ　、ＣＡ　均轻度升高，　分别为６１．５、３９．１　Ｕ／ｍｌ。２组年龄、囊肿大小及腹　部手术史差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），有可比　性，见表１。术前严格选择病例，根据病史、Ｂ超、妇　科检查、肿瘤标记物检查诊断为卵巢良性肿瘤可能　性大，最终诊断来自术后病理。　

表１　２组一般资料比较（　±　）　

Ｆｉｓｈｅｒ’ｓ检验　１．２　方法　１．２．１　腹腔镜组　气管插管全身麻醉。头低臀高　位，常规消毒。在脐孑Ｌ两侧用巾钳尽量上提腹壁，气　腹针在脐孑Ｌ或脐孔上方朝剑突部位穿刺成功后，建　立人工气腹（气腹压力维持１０～１３　ｍｍ　Ｈｇ）。１０　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ穿刺腹腔，置入腹腔镜，观察卵巢囊肿位　置，包膜是否光滑、完整，囊肿与周围组织是否有粘　连。注意ｔｒｏｃａｒ进入腹腔后及时更改方向避免正对　囊肿，以免穿刺人囊肿内。于右下腹麦氏点及左下　腹相应位点置入５　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ，放置手术操作器械，必　要时于耻骨联合上两横指左旁开２　ｃｍ穿刺置入５　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ。穿刺过程注意勿刺破囊肿，避免囊液污　染盆腹腔。将其中１个５　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ（多为肿瘤侧）　刺入囊肿内，取出ｔｒｏｃａｒ并将吸引器直接插入囊肿　内，尽量吸净囊内液体并判断囊液性质，操作过程应　避免囊液外溢。丝线结扎囊壁小口后根据患者年　龄、生育情况决定行囊肿剥除或附件切除。线剪伸　入穿刺口适当钝性扩大切口，将囊肿壁或切除的附　件装入取物袋，钳夹取物袋袋口拉出，将取物袋内囊　肿壁分割成小条状后逐渐取出。切除组织快速冰冻　切片无恶性肿瘤，探查盆腹腔无异常后冲洗腹腔，必　要时放置引流。将腹腔镜、ｔｒｏｃａｒ逐一拔出，缝合切　口，术毕。　１．２．２开腹组　连续硬膜外麻醉，取平卧位。下　腹正中或正中旁纵行切口，按常规开腹手术方法　进行。　１．３观察指标　手术时间（腹腔镜组：气腹针穿刺开始至穿刺　孔缝合结束；开腹组：切皮开始至缝合结束）、术中　出血量（腹腔镜组：容积法计算，即吸引器收集术中　腹腔液体量减去腹腔冲洗液量；开腹组：容积法和计　量法结合计算，计量法为纱布浸透不滴血时１０　ｃｍ×　１０　ｃｍ为ｌ０　ｍｌ计算出血量）、囊液量、术后肛门排气　时间、并发症、术后住院时间、术中快速冰冻病理切　片、术后病理。　１．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１７．０统计软件进行分析，计量资料　以　±ｓ表示，采用独立样本ｔ检验，计数资料采用　检验，Ｐ＜０．０５有统计学差异。