退变性腰椎滑脱症的保守治疗

Ｍｏｄ　Ｄｉａｇｎ　Ｔｒｅａｔ　现代诊断与治疗　２０１３　Ｆｅｂ　２４（２）　・３２３・　［１２　３郝静宇，武海亮，刘雅娟，等．高血压患者血清脂联素水平变化及　相关因素分析［Ｊ］．宁夏医学杂志，２０１０，３２（４）：３０２—３０４．　［１３］Ｈａｒａ　Ｋ，Ｂｏｕｔｉｎ　Ｐ，Ｍｏｉｌ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃ　ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｉｎ山ｅ　ｇｅｎｅ　ｅｎ．　ｃｏｄｉｎｇ　ａｄｉｏｐｏｎｏｃｔｉｎ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｌｌ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　Ｊａｐａｎｅｓｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５（２）：５３６—５４０．　［１４］Ｑｉ　Ｉ，Ｌｉ　Ｔ，Ｒｉｍｍ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ＋２７６　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＡＰＭ１　ｇｅｎｅ．ｐｌａｓｍａ．ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｉｓｋ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｍｅｎ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２ｏｏ５，５４（５）：ｌ６０７—１６１０．　［１５］Ｙｏｓｈｉｏｋａ　Ｋ，Ｙｏｓｈｉｄａ　Ｔ，Ｕｍｅｋａｗａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ　ｇｅｎｅ　ｐｏｌｙ—　ｍｏｒｐｈｉｓｍ（Ｇ２７６Ｔ）ｉｓ　ｎｏｔ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｎｃｉｐｉｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｐａ－　ｔｈｙ　ｉｎ　Ｊａｐａｎｅｓｅ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，２００４，５３　（９）：１２２３—１２２６．　［１６］夏晖，莫永珍，卞茸文，等．中国人脂联素基因单核苷酸多态性　与２型糖尿病的相关性［Ｊ］．中华内分泌代谢杂志，２００４，２０（３）：　２３６—２３７．　［１７］徐明彤，陈筱潮，金莉子，等．中国人脂联索基因４５Ｔ／Ｇ与２７６Ｇ／　Ｔ多态性与２型糖尿病相关性研究的Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中华流行病　学杂志，２００８，２９（ＩＩ）：１１３２—１１３６．　［１８］Ｍｅｎｚａｇｈｉ　Ｃ，Ｅｒｃｏｌｉｎｏ　Ｔ，Ｄｉｐａｏｌａ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｈｐｌｏｔｙｐｅ　ａｔ　ｔｈｅ　ａｄｉｐｏｎｅｅｔｉｎ　ｌｏｃｕｓ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｂｅｓｉｔｙ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１（７）：２３０６—２３１２．　［１９１朱晓巍，吴文君，　瑞芳，等．代谢综合征患者脂联素基因多态性　分析［Ｊ］．山东医药，２０１０，５０（４９）：１０—１２．　退变性腰椎滑脱症的保守治疗　［２０１汝颖，马猛，马腾，等．中国汉族人脂联素基因ｒｓ　２２４１７６６　及ｒｓ１５０１２９９多态性与２型糖尿病及代谢指标的关系［Ｊ］．中国　Ｉ临床保健杂志，２０１２，２２（６）：６９８—７０１．　［２１］Ｈａｒａ　Ｋ，Ｂｏｕｔｉｎ　Ｐ，Ｍｏｉｌ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃ　ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｅｎｅ　ｅｎｃｏｄｉｎｇ　ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｎ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｊａｐａｎｅｓｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１（２）：５３６—　５４０．　［２２］Ｇｏｎｚ６１ｅｚ—Ｓ６ｎｃｈｅｚ　Ｊ　Ｌ，Ｚａｂｅｎａ　ＣＡ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ－Ｌｕｒｒａｄ　Ｍ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ　ＳＮＰ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｄｉｐｏｎｅｃｔｎ　ｇｅｎｅ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｓｅｒｕｍ　ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆｏｒ　ｉｍｐａｉｒｅｄ　ｇｌｕｃ０ｓｅ　ｔｏｌｅｒａｎｃｅ［Ｊ］．Ｏｂｅ—　ｓｉｔｙ，２００５，１３（５）：８０７—８１２．　［２３］Ｂｅｒｔｈｉｅｒ　Ｍ　Ｔ，Ｈｏｕｄｅ　Ａ．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ　ｇｅｎｅ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ　ｏｎ　ｐｌａｓｍａ　ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ　ａｎｄ　ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｖｉｓｃｅｒａｌｌｙ　ｏｂｅｓｅ　ｍｅｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｌｉｐｉｄ　Ｒｅｓ，２００５，４６（２）：２３７—２４４．　［２４￣Ｍｅｎｚａｇｈｉ　Ｃ，Ｅｒｃｏｌｉｎｏ　Ｔ，Ｄｉ　ＰａｏＩａ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｈａｐｔｏｔｙｐｅ　ａｔ　ｔｈｅ　ａｄｉｐｏｎ—ｅｅｔｉｎ　ｌｏｃｕｓ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｂｅｓｉｔｙ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１仍：２３０６－２３１２．　［２５］Ｍｅｎｚａｇｈｉ　Ｃ，Ｔｆｉｓｃｈｉｔｔａ　Ｖ．Ｇｅｎｅｔｉｃｓ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ｒｅｓｉｓｔｉｎ：ａ　ｐａｒａｄｉｇｍ　ｏｆ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］＿Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａ，２０１０，５３（２）：２２６—　２２８．　收稿日期：２０１２—１２—１５　

作者简介：郑利平（１９６６一），女，湖南邵东人，医学学士，副主任技　师。研究方向：临床生物化学检验。　

吴罗根，潘　丹（株洲市一医院脊柱外科，湖南株洲４１２０００）　Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　Ｌｕｍｂａｒ　Ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ　ＷＵ　Ｌｕｏ—ｇｅｎ，ＰＡＮ　Ｄａｎ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｉｎｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｕｚｈｏｕ　Ｎｏ．Ｊ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｕｚｈｏｕ　４１２０００，Ｃｈｉ—　ｈａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｉｎ　７６％ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅｇｅｎｅｒ—　ａｔｉｖｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｈａｄ　ｎｏ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ．Ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｇｉｖｅｎ　ｃｏｎｓｅｒｖａ—　ｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ　ａｒｅ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｏｎｄｙｌ０ｌｉｓｔｈｅｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｌｕｍｂａｒ　

摘要：研究表明，７６％的退变性腰椎滑脱症病人无神经症状，且病情一直没有进展，这类病人即可给予保守治疗。本　文就退变性腰椎滑脱症的保守治疗方法进行综述。　关键词：退变性腰椎滑脱症，治疗，腰椎　中图分类号：Ｒ６８１．５７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１—８１７４（２０１３）０２—０３２３—０３　

腰椎滑脱症是指一个椎体与其相邻的下一个椎体相对向　前滑移。退变性脊柱滑脱（Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ，ＤＳ）是　最常见的类型，可并发椎管狭窄、节段不稳定等，临床症状各　不相同…。滑脱的程度通常较轻微．一项２Ｏ例病人的研究结　果显示平均滑脱程度为１４％ｔ　。由于椎弓根是完整的。所以滑　脱稍进展即可压迫神经。本文主要综述ＤＳ的保守治疗方法．　・３２４・　Ｍｏｄ　Ｄｉａｇｎ　Ｔｒｅａｔ　现代诊断与治疗　２０１３　Ｆｅｂ　２４（２）　其他类型的腰椎滑脱症和手术治疗方法不在本文综述范围　之内。　１　治疗程序　自然病史研究表明ｌ３＿．仅有３４％的病例出现滑脱持续进　展。７６％的病人起病时没有神经症状．且病情一直没有进展．　这类病人即可给予保守治疗。相反，８３％的病人有神经源性间　歇性跛行或膀胱直肠症状，病情持续进展，预后不佳，这类病　人则很可能需要手术治疗　Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ等［４］通过对ＤＳ合并椎　管狭窄的病人随访２年发现．在缓解疼痛和功能恢复上．手　术治疗明显优于非手术治疗。Ｈｅｒｋｏｗｉｔｚ等　对手术指针综述　归纳如下：（１）持续或反复发作的腰痛伴有（不伴有）下肢疼　痛或神经源性间歇性跛行．生活质量明显下降．经过合理的　保守治疗无效（最少３个月）；（２）神经症状持续进展；（３）膀　胱或直肠症状　大量文献对手术治疗进行报道．本文主要讨论非手术治　疗方法。非手术治疗主要着眼于下腰痛的治疗．不管是否合　并神经症状．非手术治疗都应是ＤＳ病人首选的治疗方法＿１２］．　但没有前瞻性随机临床试验确立最佳保守治疗方案　Ｖｉｂｅｒｔ　等　６Ｊ建议．先让病人休息ｌ～２ｄ．如果没有胃肠道疾病．再给予　短期的抗炎药物。症状持续超过１２ｗ，可给予物理治疗。固定　式自行车是一种很好的锻炼工具．游泳和行走也是比较好的　治疗方法。１０多年前，Ｆｒｙｍｏｙｅｒ［１］就提出了类似的治疗方案：　（１）非甾体类消炎止痛药ｆＮＳＡＩＤｓ１，老年人注意观察胃肠道　反应；（２）有氧运动，前提是能改善马尾神经的血液供应（由　于行走常加重症状．所以建议选择固定式自行车．特别是手　柄和座椅都调整好，摆出身体前屈的姿势）；（３）减肥，但这种　方式通常对缓解神经症状作用很小；（４）治疗骨质疏松。　ＮＳＡＩＤｓ存在胃肠道副作用．ＣＯＸ一２存在心血管副作用．　且ＤＳ大部分病人都是老年人．扑热息痛或其他非ＮＡＳＩＤ类　镇痛药应该是初诊病人的首选用药　ＮＳＡＩＤｓ可以成为部分　初诊病人的首选用药。但疗效与扑热息痛相仿．后者只能缓　解疼痛［７　３。ＮＳＡＩＤｓ较低剂量时能减轻肌肉骨骼疼痛。较高剂　量时能减轻神经根炎症和关节刺激症状　遗憾的是．大多数　老年人不能耐受其胃肠道及肾脏的副作用　没有证据证明某　一非类固醇类药物在缓解下腰痛方面较另一种药物更有效．　但是由于ＣＯＸ一２选择性药物胃肠道副作用较低．推荐在老　年人中应用　也可选择肠溶阿司匹林．疗效与非类固醇类药　物相当，但花费更低，胃肠道副作用更少。病人服用上述任一　药物期间．均应监测肝肾功能　如果服用扑热息痛或ＮＳＡＩＤｓ仍不能很好地缓解疼痛．　通常应用阿片类药物或肌松剂．即使没有报道证实它们比扑　热息痛和ＮＳＡＩＤｓ更有效［７］　由于ＤＳ的主要症状是腰椎管狭　窄和关节突关节退变引起．应用肌松剂可减少本体感觉．但　没有证据表明肌松剂的风险和疗效优于其他药物　Ｖｉｌｂｅｒｔ等Ｅ６　Ｊ建议．如果病人通过４～６ｗ的合理治疗失败．　可向硬膜外注射类固醇（Ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓ．ＥＳＩ）。ＥＳＩ　是指将诸如甲泼尼龙等皮质类固醇制剂注射到硬膜囊和神　经根周围．从而缓解下腰痛、下肢根性疼痛和间歇性跛行症　状。至于ＥＳＩ治疗单纯ＤＳ病人的有效性。目前还没有评价．　但学者们通过对退行性腰椎间盘疾患、椎间盘突出、腰椎间　盘源性放射痛或椎管狭窄患者ＥＳＩ治疗后进行长期的随访　研究，并未发现治疗有持续的疗效（＞３年）［８－１１］。但两项椎管狭　窄的病例研究『ｌ２，ｎ］显示．ＥＳＩ治疗后短期疗效显著（疼痛减　轻，功能改善，手术几率降低）。在一项仅针对有症状的腰椎管　狭窄症的病例研究中．Ｈｏｏｇｍａｒｔｅｎｓ和Ｍｏｒｅｌｌｅ［４］发现４８％的病　人ＥＳＩ治疗后约２年．功能较注射前明显改善．但研究为回顾　性研究．没有设立对照组．而且作者承认改善率与安慰剂治　疗相近。尽管如此，他们仍认为。对于不能耐受药物副作用的　老年病人．ＥＳＩ是替代手术治疗的好方法　２物理治疗　２．１物理治疗简称理疗．是非手术治疗最常用的方法．包　括支具保护、功能锻炼、超声、电刺激等［１５－１７］。理疗有效性仅通　过部分病例报告证实。不用广泛用于其他人群［１４，１６］。理疗可以　缓解疼痛［１７］、恢复关节活动度及功能、稳定脊柱［１８，１９］。　２．２支具保护没有任何文献证明支具治疗ＤＳ的有效性。　Ｐｒａｔｅｅｐａｖａｎｉｃｈ等［列对２１例（平均年龄６２．５岁）有症状的退　变性腰椎管狭窄症患者对比研究发现．进行腰骶部束缚带保　护的病人．在步行距离延长和疼痛评分降低方面．明显优于　未进行保护的病人　大部分有症状的ＤＳ病人均有神经源性间　歇性跛行，因此支具治疗ＤＳ仍需进一步对比研究。Ｂｅｌｌ等…　发现Ｉ型和Ⅱ型峡部不连性青少年腰椎滑脱病人佩戴支具　２５个月后．疼痛完全缓解，滑脱无明显加重。此外，侧隐窝狭　窄的病人还可以通过佩戴支具防止脊柱旋转、加重症状。　２．３　屈曲／伸直锻炼Ｓｉｎａｋｉ等　将４８例由于滑脱导致下腰　痛病人分成２组：屈曲锻炼组和伸直锻炼组。３个月后，屈曲　锻炼组仅有２７％的病人仍有中到重度疼痛．仅３２％病人不能　重新返回工作岗位或不能胜任工作要求　伸直组有６７％的病　人仍有中到重度疼痛．６１％病人不能重新返回工作岗位或不　能胜任工作要求。随访３年，屈曲锻炼组仅有１９％的病人仍　有中到重度疼痛．仅２４％病人不能重新返回工作岗位或不能　胜任工作要求．而伸直锻炼组以上两个数字仍为６７％和　６１％。３个月的总体康复率，屈曲组５８％。伸直组６％。３年的　总体康复率，屈曲组６１％，伸直组０％。基于以上结果，Ｓｉｎａｋｉ　等　建议如果进行保守治疗．应该考虑背部屈曲或等长收缩　锻炼　Ｇｒａｍｓｅ等　指导４７例有下腰痛症状的滑脱保守治疗　病人进行屈曲、伸直或屈曲一伸直锻炼，屈曲锻炼组疗效明显　优于其他两组　以上这些结论从某种程度上可以从Ｐｅｎｎｉｎｇ　和Ｗｉｌｍｉｎｋ　Ｅ２４１的研究中找到理由．他们发现脊柱椎管在伸直　时变窄。屈曲时椎管变宽，神经根更松弛。特定肌肉和生物力　学功能的损害已在椎管狭窄病人的研究中得到证实．包括椎　旁肌去神经支配　．躯干伸肌功能受损［３ｊ等。这些结果提示保　守治疗时应特别注意脊柱伸肌的锻炼．但根据Ｓｉｎａｋｉ等　的　研究．功能锻炼应特别谨慎。不能进行伸直锻炼　目前为止没　有任何针对椎管狭窄病人制定伸肌锻炼方法的文献报道　２．４脊柱推拿术脊柱推拿是很多病人愿意接受的治疗方　法　没有随机临床试验证明推拿的有效性　我们只找到一篇