病历管理制度
医院病历管理制度
医院病历管理制度1. 前言医院病历作为医疗行为的记录和呈现方式，对于医疗质量的提升和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了保障病历的准确性、规范性和安全性，医院制定了病历管理制度，旨在确保医疗服务的质量和安全。
本文将详细介绍医院病历管理制度的相关内容。
2. 病历的定义和重要性病历是医疗服务中记录和保存患者信息的重要文件，主要包括病史、临床表现、诊断、治疗等内容。
它对于医疗行为的连续性和专业性起到了至关重要的作用。
病历不仅可以为医生提供诊断和治疗依据，还可以为医学科研、质控、教学等提供重要数据支持。
3. 病历管理的目标和原则为了保障病历的质量和安全，医院病历管理制度的核心目标是规范临床病历的书写、保存、查询和使用，确保医疗服务的连续性和安全性。
在病历管理过程中，医院遵循以下原则：(1) 准确性原则：病历的内容应真实、准确地记录患者的病情和医疗过程，杜绝虚假和误导。
(2) 完整性原则：病历应包含完整的患者信息，包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。
(3) 规范性原则：病历的书写和管理应符合相关规范，包括国家和地方的法律法规、医疗行业的规定、医院的规章制度等。
(4) 机密性原则：病历信息应严格保密，只能在合理授权的情况下使用，任何人不得将患者信息泄露给外部非法机构或个人。
4. 病历管理的流程和责任医院病历管理分为病历书写、病历归档、病历查询和病历使用等环节，各个环节都有相应的流程和责任。
具体而言，病历管理的流程如下：(1) 病历书写：医生根据患者的病情和治疗过程进行病历书写，确保病历的准确性和完整性。
病历书写应使用规定的格式和术语，且应保持书写的清晰和易读性。
(2) 病历归档：病历归档是指将病历按照规定的方式整理、保存和归类。
医院应建立健全的病历管理制度，包括病历编号、归档标识、保存期限等，以方便病历的检索和使用。
(3) 病历查询：医生、护士和其他相关人员可根据需要查询病历，但必须符合授权和机密性的原则，确保患者信息的安全。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
病历保管管理制度
病历保管管理制度病历是医院管理工作中至关重要的一环，它包含了患者的个人信息、医疗史、诊断结果以及治疗方案等重要内容。
准确、完整地保管和管理病历对于医院的日常运作和质量控制至关重要。
为了确保病历的安全性和有效性，制定一套科学合理的病历保管管理制度至关重要。
一、病历保管的原则1.安全性原则：病历的保管应确保患者信息的私密性，防止泄露和损坏。
2.完整性原则：病历的信息应准确、完整、无缺失，确保医生和护士可以依据病历全面了解患者的病情和治疗情况。
3.便捷性原则：病历应保持易于查找和使用的状态，便于医院工作人员进行病历回顾和查询。
4.可追踪性原则：病历的保管应有明确的流程和记录，便于对病历的使用和变更进行追踪。
二、病历保管的流程1.建立病历保管责任制：医院应明确相关部门和人员的责任，建立病历保管责任制度，明确各个环节的职责和权限。
2.病历存档：病历应按照病历编号和日期顺序存档，建立清晰的病历档案库，确保每个病历都有固定的存放位置。
3.病历保密措施：医院应设立专门的病历保密区域，确保病历只能由授权人员查阅，采取措施防止非法复印和泄露。
4.病历借用控制：医院应建立病历借用登记制度，记录病历的借用人员和借用原因，并设立期限，确保病历的安全归还。
5.病历归档与销毁：医院应定期对已满存档的病历进行归档，并制定明确的病历销毁规定，确保病历的安全处理。
三、病历保管的技术支持1.电子病历系统：医院应建立电子病历系统，实现电子化管理，提高病历的存储效率和安全性。
2.病历备份：医院应建立定期的病历备份机制，确保病历数据的安全性和可恢复性。
3.病历检索系统：医院应建立便捷的病历检索系统，方便医务人员查阅和使用病历信息。
四、病历保管的培训与监督1.培训医务人员：医院应定期组织病历保管和管理的培训，提高医务人员对病历保管重要性的认识，并指导他们正确使用病历。
2.监督和评估：医院应建立监督和评估机制，定期检查病历保管的情况，发现问题及时纠正并进行整改。
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度是医疗机构为提高病历质量及保证医疗服务质量而建立的系统性管理制度。
它包括了病案管理、病历书写、病历归档等方面的内容，以确保医疗过程的安全和连续性。
下面将从病案管理部门、病历书写、病历归档等方面详细介绍病历质量管理制度。
首先，病案管理部门是医疗机构中负责病案管理工作的部门，其职责包括病案收集、整理、编码和归档等工作。
为确保病案管理的规范性，病案管理部门应建立相关的制度和流程，明确每个环节的职责和工作要求。
病案管理部门应每年进行一次内部质量审核，发现问题及时进行纠正，并定期组织人员参加相关培训，提高工作人员的专业素质。
其次，病历书写是医疗人员记录患者病情和治疗过程的重要环节。
为了保证病历的质量，医疗机构应制定病历书写规范和操作规程，明确病历的要求和内容，以及书写的格式和规范。
医疗人员应切实履行病历书写的责任，及时完整地记录患者的病情、诊断和治疗过程，确保病历的真实性和准确性。
同时，医疗机构应每年对病历进行抽查，发现问题要及时进行整改和纠正，并对病历不符合要求的医疗人员进行培训和指导。
再次，病历归档是医疗机构对病历进行整理、归类、归档和管理的过程。
医疗机构应建立病历归档的制度和规范，明确各类病历的归档要求和流程。
病历归档应按照患者就诊的时间顺序进行，确保病历的连续性和可追溯性。
病历归档室应定期对病历进行检查，保证病历的完整性和安全性，防止病历丢失或遗漏。
医疗机构应建立病历借阅制度，明确病历借阅的条件和程序，确保病历的保密性和安全性。
总之，病历质量管理制度是医疗机构为提高病历质量和保证医疗服务质量而建立的系统性管理制度。
它包括病案管理、病历书写、病历归档等方面的内容，通过建立规范的工作流程和流程控制，确保病历的真实性、准确性和连续性。
医疗机构应加强对病案管理部门的管理和监督，建立完善的病例质控机制，定期进行内部质量审核和人员培训，不断提高病历质量和医疗服务质量。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。
本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。
3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。
4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。
6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。
7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。
8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。
9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。
10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。
三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。
（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。
2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。
（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。
医疗病历资料归档管理制度
医疗病历资料归档管理制度第一章总则第一条依据医疗行业相关规定，为保障医院病历资料的安全与顺利运作，订立本医疗病历资料归档管理制度。
第二条本制度适用于本医院全部临床科室及相关工作人员，并应在日常操作中严格遵守。
第三条本制度依据病例的性质、保管期限、保管方式等进行分类管理。
第二章病历资料归档要求第四条病历资料归档包含病历纸质文档和电子病历两种形式。
第五条纸质病历资料要求：1.使用A4纸印刷，并保证印刷质量清楚；2.每套病历应包含首页、首页、首页和其他页码，并注明页码信息；3.病历文档应依照病人就诊日期和住院次数进行排序；4.病历纸质文档必需使用病历封面，并在封面上标注病人姓名、住院号、科室、责任医生等信息；5.病历文档应依照科室、责任医生的次序进行归档。
第六条电子病历要求：1.电子病历应以XML或其他规定的标准格式进行存储，并确保数据的完整性和安全性；2.医院应建立特地的电子病历管理系统，确保电子病历的存储、传输和访问符合相关法规要求；3.电子病历的备份和恢复应定期进行，确保数据不会意外丢失；4.电子病历的访问权限应依据不同工作人员的职责来设定，且应进行记录和审计。
第三章病历资料归档管理流程第七条病历资料的归档管理流程分为归档准备、归档操作和归档监督三个阶段。
第八条归档准备1.临床科室在病人出院之前，应完成病历资料整理工作，确保文件的完整性和全都性；2.工作人员应将病历纸质文档放置于病历封面中，并在封面上填写相关信息；3.临床科室应将电子病历保管至指定的电子病历管理系统中；4.完成整理后，将病历档案交至归档室。
第九条归档操作1.归档室接收到病历资料后，应核对病人信息并记录归档登记册；2.归档室将纸质病历文档依照科室、责任医生排序，并进行编号；3.归档室将编号后的纸质病历文档放置于指定的存储柜中；4.归档室将电子病历数据转存至对应科室的电子病历管理系统中；5.归档室应建立备份机制，确保病历资料不会因意外事件而丢失。
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病历管理制度病历管理制度病案管理制度一、病案室病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近-亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
二、病房病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
(四)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。
(五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
(六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
(七)病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。
2015 医院病历管理制度2016-09-13 21:24 | #2楼金台医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2015年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。
对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。
病案室应在及时提供所需病历。
如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的.法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
七、病历质量管理1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面责任。
转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律责任出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；3、抢夺病历者；4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
2015年2月20日病历管理制度2016-09-13 19:52 | #3楼病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。