头痛诊断的临床思维过程

头痛诊断的临床思维过程

头痛是神经科的常见症状与常见病。头痛病人数约占神经科门诊就诊病人的半数以上。其中尤以紧张型头痛、偏头痛为常见。但头痛犹如身体其它部分的疼痛一样是一种信号，涉及的疾病很多，其病因及发病原理非常复杂。头痛作为症状可以由全身性疾病、外源性中毒及物理与环境因素引起，也可由五官疾病、颅内器质性疾病引起。正因为如此，头痛既可以是症状也可以是独立的疾病，在临床诊断及处理头痛病人时，必须抓住主要矛盾，通过详细病史询问及临床和实验室检查，全面考虑，依次逐步分析，才能得出正确的诊断。不能因为紧张型头痛、偏头痛常见，动辄就下这些诊断，导致误诊，误治，产生严重的后果。头痛诊断的临床思维顺序如下。

一、排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：

1. 心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病。

2. 急性感染性疾病：如细菌、病毒、立克次体、寄生虫病及螺旋体等感染，尤其伴发烧时常出现头痛。

3. 备血液病：如各种类型的贫血、白血病，尤其当白细胞浸润脑膜或合并颅内出血时。

4. 内分泌及代谢性疾病：如肾性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺机能亢进、嗜酪细胞瘤等。

5. 变态反应性疾病。

6. 外源性中毒：如CO中毒、药物或物质(如酒)戒断引起，化学制剂的接触。

7. 物理因素：如热射病、日射病、低温、缺氧、冰琪凌性头痛、结扎性头痛等。

在病史采集时，需重点了解：

1．头痛起病之急缓、性质、持续时间及伴随症状。

2．头痛是首发症状，还是在某疾病过程中出现的。

3．是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏等疾病，有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。

在临床检查过程中，除了神经系统检查外，必须同时重视一般体格检查。

二、排除眼、耳鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛。

1. 眼源性：如屈曲不正、青光眼、隐斜视、斜视等。

2. 耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎及其颅内迸发症等。

3. 鼻源性：如急性及慢性鼻炎、急性及慢性鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等。

4. 咽喉源性：如急性及慢性咽炎、鼻咽癌转移、茎突综合症等。

5. 口腔、颌面部疾病：牙髓炎、磨牙症、楔状缺损、牙磨耗及牙本质敏感症、颞颌关节疾病等。

在临床询问病史时，要追溯患者五官疾病与头痛的关系。详细检查五官，必要时请专家会诊。若去除病灶，久治不愈的头痛消失或迅速好转者，可肯定五官病灶与头痛有密切关系。

三、排除颅内器质性病变引起的头痛

必须考虑到如下疾病。

1. 颅内感染：如病毒性、细菌性、真菌性脑炎及脑膜炎。

2. 颅脑外伤：如脑外伤、外伤性血肿(硬膜外、硬膜下、脑内、后颅窝等。

3. 颅内占位性病变：如颅内原发或继发性肿瘤，耳源性、鼻源性、损伤性、血源性、隐源性脑脓肿及寄生虫病。

4. 脱鞘病变：如急性播散性脑脊髓炎、弥散性硬化等。

在采集病史时，必须重点了解以下几点：

1．头痛前是否有发烧。2．是否有脑外伤史。3．是否伴随颅压增高症状。

4．头痛前或后有无伴随症状，如局部感染及传染病史、有无疫苗接种史。

5．在神经系统检查时若发现有阳性体征，甚至体征阴性，但疑有器质性颅内疾病时，应该作进一步实验室检查、腰穿、CT、MRI及/或MRA甚至DSA，以寻找引起关痛的病因。

四、鉴别各类头痛病

当排除了以上诸原因引起的头痛症状后，则应该考虑及鉴别各类原发性头痛，常见的有紧张型头痛及偏头痛，罕见者有丛集性头痛。这三类头痛，无明显客观体征，可以根据各自的临床特点加以鉴别。

(一) 紧张型头痛

(二) 以往曾称之紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通头痛、原发性头痛及功能性头痛。

基临床特点主要为：

1．头痛部位：大多数位于双颞侧、额顶、枕部及/或全头部，可扩散至颈、肩、背部、2．头痛性质及程度：呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。中、轻度，虽有时可影响日常生活，但很少因痛而卧床不起的。

3．头痛持续时间：可呈发作性或持续性。常伴整日头痛。

4．伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐、畏光、畏声等。

5．诱因：往往可因疲劳而加重。一般认为引起紧张型头痛的主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起高级神经活动紊乱所致。长期精神紧张、焦虑还可引起颅肌处于收缩状态引起疼痛与压痛。紧张型头痛为神经内科门诊头痛病人中最常见的一种类型。有的统计可高达占头痛病人的90%。

(三) 偏头痛

发病年龄：

10岁以内就可发病。男、女的比为1：4，以女性为多。以青春期发病最高，40岁以后较少。遗传因素起着很重要的作用。

临床特点为：

1．头痛部位：主位于一侧额颞部，可以左右交替，但常某一侧较易发生，然而相对固定于一侧者仅36.2%。也可以开始时就双侧头痛、或开始时一侧，高峰时发展为双侧性头痛。虽多数位于额颞部，但可扩展到整个头部，甚至向面、颈、肩部放射。

2．头痛性质与程度：通常开始表现为钝痛，在头痛开始后30~60分钟，头痛程度加重，呈播动性。中、重度，达高峰时呈持续性剧痛，体力活动、声光等均可加重头痛，严重影响工作、学习、生活。患者喜静卧于暗室。严重者常伴恶心、呕吐。

3．头痛持续时间：4~72小时。一般半天至一天。常睡眠后终止，也有呕吐后终止者，故有的患者故意刺激咽喉，企图诱发呕吐，以达到终止头痛的目的。发作时的头痛程度与持续时间，即使同一患者，每次均可不同。

4．发作频度：发作频度不一，有的患者可以一生仅发作仅发作数次，有的则发作频繁。约半数患者在每月发作1~4次。发作不规律。

5．伴随症状：偏头痛的伴随症状发生率极高。以食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主。其它尚有面色苍白、多汗、心悸、胸闷、浮肿、初期少尿、发作后多尿等植物神经系统症状。其他尚有偏侧肢体麻木、偏瘫、失语以及眩晕、构音障碍、共济失调等脑干症状，这些局部症状均属一过程。一般在一小时之内完全消失。

6．诱因：疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、情绪激动、月经及季节变换、天气变化、噪音、强光、高温、饮酒等外部因素可诱发。其中的情绪因素及月经尤为突出。

以上为常见的偏头痛症状，这类偏头痛无先兆，以往称之为普通型偏头痛。尚有一类有先兆的偏头痛，以往称之典型偏头痛。其临床特点除有先兆外与无先兆型偏头痛相同。

先兆型偏头痛患者的神经系统症状为：眼前出现暗点，并逐渐扩大。通常为闪烁光点，有时其中有暗点。光点亮度可变化，光点与色彩可以移动，呈线状或扩大、闪烁、持续约5~60分钟。先兆症状通常在出现后15~20分钟消退；紧接着开始头痛，但也可在先兆停止后，有一小段时间内不头痛，但一般最长在先兆停止后一小时就开始头痛。

无论先兆型或无先兆型偏头痛，在头痛发作终止后可有食欲不振、疲劳、嗜睡、尿频、多尿、腹泻等症状，可持续2~3月。

(四)丛集性头痛

发病年龄：20~30岁，很少在10岁前发病。男性多于女性，男女之比为6：1。有家族史者占少数。

临床特点：

1．头痛部位：在丛集期，每次发作绝大多数患者的疼痛总是在同一侧。源于眼眶、扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈、肩。有人将一侧眼及其上部疼痛为主者，称之上面部综合症，若一侧眼及其下部疼痛为主者，称下面部综合症。

2．头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样、被剜样疼痛。其程度远较偏头痛剧烈。患者往往辗转不安，来回走动，敲打疼痛部位，甚至以头撞墙。与偏头痛患者喜静卧暗室、不敢活动完全相反。

3．头痛发作方式与持续时间：发作突然，无先驱症或先兆症。持续15~180分钟，一般30到120分钟。常在发作开始后2~15分钟达高峰，也有开始后30分钟才达高峰者。

4．发作频度与周期：发作频度从每隔日一次至每日发作8次。一般为每日发作1~2次。发作常可很有规律地在同一时间出现。约半数患者的发作发生在夜间，常在睡眠后一小时发作，并因剧痛而惊醒。丛集期通常持续约2周至3月；间歇期一般为6~18个月。少数病人，数年出现一次丛集期。在间歇期无疼痛发作。

5．伴随症状：痛侧面部潮红，结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、出汗、眼脸水肿、约10%患者可出现瞳孔缩小，伴或不伴眼裂变窄。在丛集性患者中，无偏头痛患者中常见的视觉及躯体感觉障碍，呕吐也罕见。

6．诱因：丛集期，头痛可被酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，此外精神过度紧张、疲劳、温度剧变、某种食物也可诱发。在诸诱发因素中，其关系以酒及精神紧张为最密切。

临床思维方法的弊病与误诊探析

中华实用医药杂志作者：张艳萍作者单位:江苏南京中医药大学

人的认识既受客观因素的限制，也受主观因素的限制。人类对客观世界总的认识，是通过一个个具体的人来实现的，而每个人的具体认识也是不一样的:有的能比较正确的反映客观;有的对这一事物的认识可能正确，对另一事物的认识就不正确。一般来说，客观因素对认识的限制，作为认识主体的个人是很难突破的。医生的临床诊断过程也就是一个认识思维的过程，主观因素对认识的限制，和人有直接的关系，同样的业务水平由于思维方法不同，所得的结果是不大一样的，所以正确的诊断要求临床医生有正确的思维方法。造成误诊的原因是多方面的。疾病本身的复杂性和多变性，诊断的技术设备和手段的完善与否，疾病发展过程中的不显著性，临床医生本身技术水平和经验多寡，都是影响诊断的重要原因。但是，不可否认，临床医生的思维方法，亦是造成误诊的一个重要主观因素。统计分析表明，误诊病例有70%以上是临床医生思维方法不当造成的，从思维方法的角度来看，造成临床误诊的主观原因主要表现为以下几种。

1 主观性思维

诊断是医生对疾病的认识过程。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。感性材料收集得不全面，不详细，医生就无法在此基础上形成正确的诊断。临床上往往有这种情况，有的医生仅凭患者的某一症状就先入

为主地断定为某种疾病，既不作全面体检，也不详细询问病史或作必要的实验室检查，就想当然的下诊断和处方治疗，以致造成误诊。例如:一女患者因头痛、呕吐、短暂意识丧失就诊，临诊医生简单检查后，诊断为“癔病”，给予氨水吸入等处理后，打发回家，3h后，患者昏迷，再次就诊，经另一当班医生仔细检查后发现为蛛网膜下腔出血，但因丧失抢救时机而致患者死亡。

另一种关于医生的诊断性思维是先入为主，主要是指医生不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍。例如，有一男患者，24岁，3个月前因右下腹部隐痛去某医院就诊，诊断为“慢性阑尾炎”，经消炎治疗好转;1个月后，又觉右下腹疼痛并有一肿块，该医院又诊断为“阑尾周围脓肿”，并收入院治疗。入院第4天，突然脐周剧烈疼痛，面色苍白，血压下降，因病情危急转入上级医院抢救。上级医院检查后拟诊为“阑尾周围脓肿伴弥漫性腹膜炎、中毒性休克”，而行剖腹探查术，术中所见:腹腔有大量积血，右下腹回盲部外侧有8cm×10cm×12cm大小的肿块，阑尾紧贴在肿块的后面，肿块内上方有一裂口，经结扎止血。取肿块作病理检查，报告为“胚胎性腺癌”，最后本病例确诊为“右侧腹腔隐睾恶变伴自发性破裂”。本病经两个医院3次检查均被误诊，其主要原因是临床医生脑子里早就形成了“阑尾炎”的先入之见，所有的医生都带上了“阑尾”病变的框子，而不再考虑其他方面的诊断，从而忽略了患者自幼只有一个睾丸的病史，遗漏了右侧阴囊无睾丸的重要体征。许多血的教训证明，主观性思维必然是要误诊的。

2 静止性思维

疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。要把握具体病例的矛盾特殊性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。有些疾病的特征病象并不表现在整个病程，只是在其发展的某一阶段才出现，或者在疾病发展的一定阶段才表现出来;有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演进到一定程度时才能看得出来;有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别清楚。因此，临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断。但有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前。常常有这样的情况，当原有的诊断不符合病情的新发展时，有的医生不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固执原有结论，抱住初诊不放，这样势必导致误诊。例如:某医院曾收治一名女性患者，61岁，体胖，冠心病心绞痛、有左束支传导阻滞史，因下胸部急剧疼痛不能缓解前来就诊。根据其病史和心电图表现，临床医生按诊断标准拟诊为“急性前壁心梗”。患者虽有发热和白细胞增高，都用心肌梗死的诊断“一元化”解释了，但经治疗处理历时2天多疼痛不缓解，临诊医生仍维持原结论，造成误诊。后经外科医生会诊，怀疑为急性胆道感染，其心前区疼痛系炎症刺激神经末梢牵扯所致，经胆囊切除术后证实，并使疾病治愈。由此看来临床医生应该注意对病情的动态观察，随着病程的演进，不断修正自己的印象诊断，逐步达到对疾病本质的认识，尽早对患者做出正确的诊断。

3 片面性思维

人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中，医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断，如果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的肯定或否定都会导致误诊。由于专业分工的需要的限制，临床各科的医生各自都有收集和评价临床资料的特点，都有确定诊断和处理患者的习惯，但若对分科思维的局限性认识不足，则往往会把思维局限在所熟悉的部分疾病中，不自觉地设

法以自己熟悉的病种对患者作出自圆其说的解释，就难免出现误诊。例如麻风病，它的临床表现和多种疾病相类似，在许多专科门诊都有可能遇到，如果对其认识不足，则内科将瘤型麻风急性麻风反应误诊为败血症;神经科将周围神经损害为主要表现的麻风误诊为多发性神经炎;外科将麻风所致的继发性溃疡误诊为慢性溃疡等。片面思维导致误诊还表现在偏信单项检查结果，由于现代检查手段日趋先进，医生往往可以直接得到有关疾病的某种现成的答案，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，它只能反映局部的、一时的、某一层次的变化，只根据单项检查所提供的数据或图像来肯定或否定某种疾病的存在，往往会循其谬误导致错误结论。对于辅助检查的结果不能作绝对的肯定或否定，其原因有如下几点:（1）辅助检查的结果并非某一疾病所特有，往往是多种疾病的共同表现，例如一患者，右上腹包块，有触痛，经超声波检查肝癌波型，即诊断为肝癌，后来发现局部有波动感，经穿刺抽出脓液并培养出金黄色葡萄球菌，方知实为细菌性脓肿。（2）在某种情况下，辅助检查的结果并不完全反应某一疾病的性质、程度和转归。我们通常以白细胞的升高来判断感染的存在。但当遇到抵抗力极度低下，机体反应极其迟钝的患者时，即使感染已经非常严重，其白细胞反而不高，有时甚至减少。（3）同一疾病在不同情况下，可表现出不同的检查结果。阿米巴肝脓肿不一定都能找到阿米巴原虫，其中40%以上的患者伴有继发感染，脓液可不呈巧克力色，也不易找到阿米巴原虫。（4）辅助检查的准确性也不是绝对可靠的。任何辅助检查都要受到种种主客观因素的影响，例如标本的采集、化学试剂的纯度、仪器的精密度以及操作技术的正确与否等，都对检查结果发生直接的影响。尿中白细胞增多，一般可提示泌尿系统的感染，但如果尿液被白带污染，则可出现假阳性，就不能确定泌尿系统有炎症的存在。

可见，检查结果只是疾病众多表现中的一种反映，只有结合临床表现，进行全面的辨证分析，才能作出关于某一疾病的正常诊断。

4 表现性思维

认识的任务在于透过现象抓住本质。但是，现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠抽象思维来把握的，有相当的难度，人们在认识中比较容易犯的毛病之一就是表面性。由于人体是一个有机的整体，任何疾病的发生发展和转归，都不是一种孤立的现象，临床医生应该透过现象，从各个系统、器官、组织的相互联系、相互作用、相互影响中，来分析病情的变化，以揭示疾病的本质和发展规律。临床医生的认识如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发生误诊和漏诊。例如急性心肌梗死，由于引起血液循环的障碍，而直接或间接的影响到消化系统的功能，致使某些心肌梗死的患者常常出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统的症状，从而掩盖了心肌梗死本身的症状，给临床诊断造成困难，又如对腹水型结核性腹膜炎患者，因为患有血吸虫病史，就贸然做出血吸虫性肝硬化的诊断，而对腹水比重高、利凡他试验阳性、细胞数增高等不符合肝硬化漏出液的特点，则没有进一步考虑，以至造成误诊。造成此例误诊的原因之一是医生的知识储备不足，思路过窄;如果要减少这种误诊，就要求临床医生不但要走出思维方法的误区，还应在医学基础知识的储备、临床经验的积累、辅助诊断材料的收集等方面下工夫。

疾病的现象纷繁复杂，还有假象混杂其中，而本质则隐藏在其后面。由于假象与事物本质相反，它是以颠倒的形式反映事物的本质，所以对人的欺骗性更大，人们如果依据假象作出判断往往是错误的。例如:中医的热证，在一定阶段也可以出现手足湿冷、脉沉等真热假寒的症状;而寒证的末期，也可以出现身热、面红、口渴等真寒假热的症状。因此，临床医生必须实事求是地、全面地进行调查研究，具体分析各种诊断资料，善于从错综复杂的关系中区分真象与假象、现象与本质。

5 习惯性思维

医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我

们用同一思路给以成功的处理。这种定势的形成使医生每遇到患者时只准备将其诊断为很小范围内的某个疾病，这种心理准备和思维倾向阻碍了医生思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见。例如一女性结核性腹膜炎患者，妇产科发现子宫后穹隆有包块境界不清，诊断为卵巢脓肿。而在术前X线检查，已发现右下腹有明显钙化阴影这一反映结核病的重要征象，却不予重视，未能跳出妇科病的习惯思路，以至误诊。医生的思维定势的形成还有一种近因作用，所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生好像忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。对于前人做出的“诊断”，后来经治的医生不假思索习惯于照着葫芦画瓢，致使诊断一误再误，得不到纠正。某医院曾接诊一名急性发热、上腹持续性疼痛的小儿，有蛔虫史，GPT600U/L，门诊医生据此诊断为“病毒性肝炎”，入院后，3个住院医生、实习生都接受了这一诊断，甚至大便常规发现了蛔虫也视而不见，后来在会诊时才将其发现纠正诊断为胆道蛔虫症伴继发感染。除此之外，在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病，这也是造成误诊的原因之一，在病情变化时，定势思维也容易造成误诊。

结语:以上作者对造成临床误诊的原因从临床思维方法的角度进行了细致的分析，相信广大临床医生和医院管理者不难从其中体察到主观、片面、静止的这种形而上学的临床思维方法的弊端，认识到树立正确临床思维方法的意义，使科学的思维方法论能在临床工作中发挥出更重要的作用。

张金哲院士谈医生的修养(三)

医生的技术修养

医疗技术是医生最根本的服务工具与沟通病人的手段。技术过硬才能治好病，病家才要和你交朋友。所以医生要不断的提高技术水平，要一生不间断的继续学习。对技术精益求精也是医德的主要内容。

1、读书：要有一本固定参考书（看家书，肘后书）。

是一本比较全面的专业巨著，并能及时修订再版。如“实用内科学”“实用儿科学”，“黄家驷外科学”等。这本书是经常翻阅的。遇到看不懂的病，可以查阅几个可能的病；知病而不详或不确，也查一查；看完病即刻再系统复查一遍，对加强理解和记忆更为有利。这样，这本书中常用的部分就翻熟了。甚至页数都能记住。放在肘后随时查看，保你少犯错误。做一个外科医生，手术学和解剖学也是必备参考书。最好每做手术前都翻一翻，对每一步都要负责。

医学进步飞快，教科书修订再快也赶不上时代，必须随时看杂志。一两本必看的杂志每期都不能缺。站在书架前，一个小时就能看完全部目录和有兴趣的文摘。需要全读的，等有时间再细读。认为有用的留下索引备查。

2、练功：外科医生的手术操作技术是基本功。

“稳定技术（stable technique）、不接触技术”(non-touching technique)至今仍是外科基本技术。现代外科手术操作已从肉眼徒手技术过渡到放大镜下器械操作，又进一步向显微镜下操作发展，屏幕控制技术已成为新的外科基本功。要通过模拟模型不断训练，否则必被时代所抛弃。作一个医生，不管那一科，都有专业操作。临时协助护理，特别是护理孩子的技术也是最基本的基本功。要熟练到有艺术水平，不但作的到位，而且看着舒服、“帅”。

3、科研与交流：医学永远有不尽人意的地方。

“良药苦口”病人就都很勉强，孩子就更反对，“开刀”就更吓人。特别是目前还有很多病治不好。医生似乎已司空见惯，似乎“麻木不仁”。医德高尚、勇于负责的医生对技术必须精益求精，想病人所想。发现问题、解决问题就是科研。问题有大有小、有繁有简。

但是，施用于人就必须找根据、作实验、取得可以试用的条件。有些普遍性意义的，则应写出论文，在杂志发表，会议上交流。医生的进步，医学的进步，都是靠杂志与学会活动。医生的晋升，要求有论文，也是希望你不要安于只能遵循别人做过的常规，作“二手医生”。不思进取，至少也是给全心全意打了折扣。(完)

医师自律

临床医生的必修课--六勤六基六能

达到“六勤”

1.勤看：要勤于看书学习，勤于看病人，勤于看病理，勤看辅助检查结果，尤其在检查结果与临床表现不一致的情况下，要对疑点进行综合、科学、系统的分析，力争做出较为客观的诊断。

2.勤问：包括详细询问病人病史；多向上级医师、同级和下级医生包括经验丰富的进修医生请教。

3.勤听：一要经常为病人进行查体、听诊，比如心室假腱索是超声心动图最容易漏诊的情况，如果检查前听诊发现心脏有响亮杂音，而超声检查排除了瓣膜病变及先天性心脏病等，就不会漏诊假腱索的诊断。二要善于听取不同意见。三要善于听取病房工作人员的意见。四要善于听取病人家属的意见。

4.勤写：及时完成医疗文书的书写；勤于归纳总结临床经验；勤于撰写科研论文，积极申报和参与各种基础性科研课题。

5.勤讲：勤讲学，认真对待“四生”（进修生、研究生、轮转生、实习生）的临床带教和授课任务。勤发言，认真准备临床病例讨论会的发言，通过沟通与交流，找出差距和不足，不断修正临床思维。勤交流，对国内外的各种学术会议，要积极争取参加。

6.勤思：在临床实践的基础上要学会思考、善于思考；要考虑哪些工作还没有做到、做得还不够，养成勤于思考的良好习惯；要进行学术性思考、诊断性思考、治疗性思考、预测性思考，形成科学、缜密的思维方式；要不断思考诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、门诊人次、差错事故发生率等内容和指标，查找存在的问题、差距和不足，及时总结经验、吸取教训。

掌握“六个基本功”

1.物理诊断基本功：视、触、叩、听是医生的基本功，一定要引起临床医生的高度重视。

2.外科操作基本功：外科手术的切开、缝合、止血、结扎四大基本功，要从住院医生开始培养。在此基础上，按照准入的要求逐渐掌握标准性手术、复杂性手术、疑难性手术的操作技能。外科医生要树立微创外科的意识和观念，及时把新的外科微创技术应用到临床实践中，拓展外科医生基本功的内涵。

3.病历书写基本功：在电子病历应用于临床的今天，出现的假病历、模块病历是对病人和工作极不负责任的表现，是对医疗法规和政策的践踏，也是引起医疗纠纷的重要因素。住院医生在轮转期间要写大病历，要详细记录主要症状、体征，准确描述上级医师的检查、诊断和治疗意见。

4.急症处置基本功：临床医生要熟练掌握本专业急症的救治原则；要熟悉病房、重病监护室、危重病人抢救室、手术后病人复苏室里的药品和监护设备情况，做到一声令下，迅速到位，操作快捷。

5.危重抢救基本功：临床医生要做到插管技术准确熟练、胸外心脏按压快捷无误、急救药品和急救器械熟练应用。

6.临床技能操作基本功：包括专业理论、操作技巧、思维方法、分析能力、临床经验等，要熟练掌握胸穿、腹穿、腰穿、心包穿刺、关节腔穿刺、大静脉穿刺等基本操作技术，特别是临床常用的心导管、关节镜、胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜、腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜等

技术，各专科医师要根据自己的专业予以熟练掌握。

提高“六种能力”

1.善于学习的能力：临床医生除了学习书本上的基本知识、基本理论以外，还要善于利用图书馆、计算机网络、各种学术讲座等学习新技术、新业务和新进展；强化外语学习，及时吸收国际上的先进理论和技术。

2.勤于创新的能力：创新要紧密结合临床，注意观察每一个细节、每一个环节、每一个现象，从中得到启发和思考，积极探索、开发有自主知识产权的医疗新技术。在此特别强调的是，临床医生要重视大规模、随机、双盲、对照临床试验研究。

3.独立工作的能力。

4.相互沟通的能力：充分尊重患者的人格、隐私权和知情权；掌握与患者交流沟通的能力和技巧与医疗技术同等重要，缺少沟通能力和对病人的共鸣（同情）应视为一种缺陷。目前，各种创伤性事件明显增加，车祸、暴力事件、灾害等恶性事件的受害者和相关人员所遭受的心理创伤，医生要从心理学角度力求最大限度地帮助他们。

5.任劳任怨的能力：做医生就要特别踏实、肯干、能吃苦、任劳任怨、敬业奉献。

6.科研工作的能力：临床医生要不断学习科研方法，提高研究能力，充分利用周围的科研技术条件和支撑平台，开展各种基础和临床科研工作。*