铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析
铁路安全事故案例
铁路安全事故案例篇一：铁路安全事故案例】7.13”责任较大死亡事故一）事故概况2007年7月13日下午，哈尔滨哈南线路车间长寿工区6名职工，在四场上行峰下三道第二缓行器和第三缓行器之间，进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路维修作业。
15时52分，上行驼峰解体cz06次作业至第11项3道－4辆时，溜放车辆将正在作业的5人撞轧，其中带班班长头部被轧断，当场死亡，一名线路工右腿膝盖以上轧断，经医院抢救无效于当日死亡，另外3名线路工被刮碰，构成轻伤。
现场防护员惊慌失措，沿场内平过道跑向车间报信，横越14道时被第14项解体溜放的9辆车组撞倒并拦腰轧断，当场死亡。
二）原因分析经事故调查组认定，造成这起事故的直接原因是哈尔滨长寿工区严重违反，在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区进行整修作业；现场防护员中断瞭望，没有发现溜放车组到来并及时报警，导致安全防护失效；驻站联络员严重失职，当与现场防护员联络中断时，没有及时通知身边的调车区长采取应急措施，最终导致6名施工人员被车辆撞轧。
三）事故定性定责该事故共造成3人出生、3人重伤，依据《生产安全事故报告和查询拜访处置惩罚调度》第三条规定，本起事故构成。
该事故列责任篇二：铁路安全事故案例】锡林浩特车务段铁路交通事故案例研究资料第一部分人身安全案例一.路内职工责任轻伤事故案例站上水防护员XXX上水作业时，因雨天道滑，忙于抢点，摔倒在水井盖上，造成人身轻伤。
具体情况如下：(一)事故概况日10时05站清扫员兼上水防护员XXX担当1次上水作业防护任务。
上水作业时，XXX帮助上水员拉水管，因雨天道滑，摔倒在1、道间第3位上水栓上，被上水栓阀门手柄杆碰伤，造成右股骨粗隆部开放性粉碎型骨折，构成人身责任轻伤事故。
(二)事故原因上水作业时，在雨天道滑的情况下，既未按规定穿防护雨具，又忙于协助上水工抢点作业，不慎摔倒在水井盖上，造成摔伤。
担负打扫员兼上水防护员职务，在上水作业中精神不集中，安全意识淡薄，自我保护意识差，上水过程中未当真确认四周状态而导致摔倒碰伤。
城市轨道交通运营管理《包头西站调车长死亡事故》
包头西站调车长死亡事故一、案例概况2021年6月2日晚，包头西站3场发生一起因作业人员违章跨越线路导致的人身伤害事故，构成铁路交通一般B类事故。
2021年6月2日20214分，包西三调〔diào〕执行第C01号调车作业方案，20212分，机车进入3场14道开始第1钩作业。
20211分，调车长王某在横越3场15道时，被车辆段执行推进调车作业的车列刮碰受伤，后经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。
二、案例分析人为因素1严重违反根本规章调车长王某从15至16道间返回14道时，违反?铁路车站行车作业人身平安标准?〔TB1699-85〕第条中“横越线路时，应一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆动态及脚下有无障碍物〞的规定，是造成事故的直接原因。
2平安责任意识淡薄在传达调车作业方案时，调车长王某虽然能够及时预想平安天气情况，并重点提示人身平安风险和车辆段15道出车，但在执行落实上出现偏差，在信号员和组内作业人员屡次联控15道给车的情况下，未引起重视，在横越线路时未进行瞭望，是造成事故的重要原因。
管理因素这起事故暴露出车站在平安管理、平安责任制落实、人身平安风险研判和现场作业控制等方面等存在一系列平安隐患问题。
1平安管理平安风险控制措施落实乏力。
包西站为二级七场区域性编组站，调车作业量大、工作繁忙，调车机经常同场邻线交叉作业，事故风险极高。
车站管理人员没有把控制调车作业人身平安这一重大平安风险作为重点监控，关键控制“严不起来，落不下去〞，导致人身伤亡事故发生。
平安管理意识薄弱。
车站管理层对作业过程中存在的简化作业程序、违标作业的现象见怪不怪、习以为常，考核手段避重就轻，人身平安管理意识呈现外表化。
2平安卡控调车指导管理职能严重丧失。
事故当天，调车指导在替班作业时对调车长出场作业前未按规定穿着带反光标识的雨衣没有及时制止、纠偏；在信号员、组内调车人员联控“车辆段15道给车〞的平安提示时，也未进行应答。
铁路行车调度案例学习
铁路行车调度案例学习LT铁路局调度案例汇编一案例一、列车运行中车门打开，安全意识淡薄错过时机，刮坏进站信号机1、事故经过：XXXX年X月XX日，XXXX次在A站通过后A站值班员汇报机后13位运行方向左侧敞车车门未关，列车调度员没有引起重视，布置B站值班员停车处理，减少对运输的干扰。
当列车行至B站3道进站信号机处时，未关闭的车门将3道进站信号机刮坏。
2、事故定性：《铁路交通事故调查处理规则》第十四条，构成列车运行中刮坏行车设备一般C类事故。
3、违反规章：《技规》180条：注意列车在车站到发及区间内的运行情况，正确、及时地处理临时发生的问题，防止列车运行事故。
《调规》第58条：调度指挥必须坚持安全生产。
当得到现场关于列车、线路出现危及行车安全的报告时，应及时指示有关人员立即停车，查明情况，妥善处理；4、存在问题：1、列车调度员安全意识淡薄，对列车在运行中出现的异常情况未引起高度重视。
2、在接到危及行车安全的信息时没有引起高度重视，及时布置车站停车处理，错过处理时机，给行车安全、事故发生埋下隐患。
5、吸取教训：1、列车调度员在日常工作中必须坚持安全生产的原则。
2、当接到有关列车、线路出现危及行车安全的报告时，应及时指示有关人员立即停车，查明情况，妥善处理，杜绝臆测行车。
6、思考问题：1、在突发情况下，如何把好列车运行安全关？2、在接到有关列车、线路出现危及行车安全的报告时，应如何妥善处理？3、在遇到安全与效率发生冲突时，如何正确摆正关系？案例二、中间站加挂轨检车，漏发限速命令耽误列车一、事故经过：XXXX年XX月XX日XX线30681次1时29分到达D站加挂到G站轨检车一辆，因调度员漏发D站至G 站间轨检车限速80km/h运行命令，致使30681次列车D站晚开1小时03分。
二、事故定性：《铁路交通事故调查处理规则》第十五条：漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车，构成一般D类事故。
三、违反规章：《调规》58条：限速机车车辆，须根据限速机车车辆挂运电报及规章制度有关规定挂运。
铁路连接员典型事故案例分析
铁路连接员典型事故案例分析案例1 连结员在调车作业中确认信号看远不看近，最近一架信号机红灯却盲目显示连结信号。
一、事故概况XXX次货物列车进XX站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16.5)，车站值班员编制调车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：1+11，货2+8，38，货2-8，1道过西头，3道挂头开车。
当3－8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第二辆P851284进入四股脱轨，中断正线行车9h12min。
构成调车脱轨重大事故。
这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13.35m3、油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座，直接经济损失680960.50元。
二、原因分析连结员在D，信号机外停车后准备向3道推进时，违反了调车作业标准应确认最近一架调车信号显示状况再动车的有关规定，在D，信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D，信号机的显示，便盲目显示连结信号所致。
三、措施与教训认真贯彻“安全管理试行条例”，强化安全形势教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实把安全工作摆在各项工作的首位。
转变干部作风，围绕安全生产实际，深入基层，敢抓敢管，严字当头，抓小防大，对事故苗子及事故坚持“三不放过”，做到为确保安全生产尽职尽责。
深入开展“思查”活动，提高对安全生产的重要认识，强化职工“两纪”教育，确保调车作业安全。
抓好调车作业标准的落实，认真做好防溜工作，严格执行调车作业不足两人不准作业的规定，变更计划必须联系彻底后再行作业，中间站的站长在调车作业时，必须到现场亲自监督、检查，确保安全措施到位。
案例2 盲目显示信号破坏接车进路。
一、事故概况XX站，XXX次到达56辆3道终止开单机，利用矿务局自备机车作业。
计划：1道出，3+38，427，3-1l，4+27进义安矿，具体作业分工为：一连结员摘辆向4道-27，负责领车与4道止轮，另一连结员负责3－11辆牵出、3道被挂和止轮。
机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例
机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例事故案例1：“8.10”宝成线燕子砭车站189219#作业车调车挤岔事故一、事故概况：2009年8月10日11时52分，宝鸡供电段燕子砭接触网工区189219＃作业车，附挂P189215#轨道平车，在燕子砭车站转线作业中,因作业人员中断瞭望，越过关闭的X Ⅱ出站信号机，挤坏10＃道岔。
经过工务和电务人员抢修，于12时33分开通线路，中断行车41分钟，构成铁路交通一般D类（D3）事故。
二、事故原因：189219#作业车司机任立民、周瑾瑜，在调车转线作业时，没有执行“没有联控，不准动车”和《技规》224条：“调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望”的规定，由Ⅱ道南出时未和车站进行联控，未确认调车信号，臆测行车，闯过关闭的X II 信号机，挤坏10号道岔。
三、事故教训：1.轨道车司机标准化作业不落实。
一是未认真执行“彻底瞭望、确认信号、手比眼看、高声呼唤”制度，在调车转线作业中，精力旁顾，中断瞭望。
二是未落实车机联控制度，动车前没有执行“没有联控，不准动车”的规定。
三是自控、互控形同虚设，司机和副司机对违章违纪行为没有相互提醒和制止，直接导致事故发生。
2.工作领导人现场监控失职。
作业车在车站转线作业中，监护人未随同司机同时换端作业，没有对司机作业情况进行有效监控，对司机不联控、不确认信号的严重违章作业司空见惯，安全监控流于形式。
3.工区对作业车疏于管理。
11时37分作业车在车站4道停车后，作业车调车转线前，工长擅自下车带领11名职工离开作业车返回工区，违反段要求工长对当日作业必须进行全过程监控的规定，一日工作标准不落实。
4.阳平关供电车间对轨道车安全关键环节管理失控。
一是“2.23”事故发生后，车间没有深刻吸取事故教训，对存在的惯性问题整治不力，致使作业车司机不瞭望、不联控、不呼唤应答的同类问题、同类事故在同一车间重复发生。
二是车间干部抓整改措施落实的能力差，作业车管理水平低，检查方法手段简单，日常考核不严，导致司机的惯性违章没有得到根治。
铁路安全事故案例
陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故一、事故概况2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。
3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。
值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。
向信号员、调车长下达了调车计划。
调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。
当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。
此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。
当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。
二、原因分析1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。
2.值班员编制调车计划心中无数。
3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。
三、事故责任及处理1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。
2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。
3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。
四、采取措施1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。
2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。
3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。
4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。
5.扩大教育面。
将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。
宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故一、事故概况1995年8月12日，在宝鸡车站。
西安列车段运转车长值乘306次，在10道发车。
铁路调车一般事故案例教育
铁路调车一般事故案例教育一、调车脱轨1．事故概况1993年11月7日9：39，绥化站一班北调计划3032次8：52分进9道补轴作业，17道挂14辆，9道给14辆编1312次，当9道给14辆编组1312次列车时，轧上脱轨器，造成脱线两辆，构成脱线事故。
2．原因分析(1)列检延长作业时间，车站调度员、调车区长均未向作业人员提示。
(2)连结员未执行GB／T7178作业标准的有关规定。
(3)连结员严重违反《站细》有关规定，简化作业过程，出场不及时，没能认真检查9道有无脱轨器和防护信号。
误以停留车为准，盲目中转信号，致使车列轧上脱轨器。
3．作业标准(1)应执行GB／T7178《铁路调车编组列车作业标准》中检查动车项目的挂车检查内容，即挂车前检查线路、铁鞋、停留车辆、关门车、货物装载、调整钩位的规定。
(2)应执行《车站行车工作细则》第67条第6款第2项防止到发线上脱轨器的作业办法，即一、二调去往到达列车线路上作业时，由连结员负责检查脱轨器是否撤除的规定。
4．预防措施(1)在到达列车线路上补轴、转线车辆时，调车区长必须确认列车检查完了，脱轨器撤除，方可通知信号长执行调车计划。
(2)连结员和显示停留车位置人员发现给车线路上有脱轨器时应利用调车电台通知有关人员，并站在脱轨器前方进行防护。
(3)确认进路人员应加强隙望，发现危及行车安全应立即采取应急措施。
二、调车冲突1．事故经过2004年4月4日23：10，51446号调车机进黎明站2道，运转二班调车长×××、连结员××x按计划开始作业，在进行到第7项2-10辆时，因第9项2+1辆，调车长对完货位后，将准备挂的1车带到专2警冲标内方临时停留，5日0：05进行第8项作业，在牵出时因专2临时停留的车辆溜到警冲标外方发生侧面冲突，构成行车一般事故。
2．原因分析(1)调车长严重违反《技规》第227条、GB／T7178《铁路调车作业标准》，对临时停留的车辆没有采取止轮措施，造成车辆溜逸，是事故发生的主要原因。
铁路调车伤亡事故分析及对策
■ 侵 入 限 界
抓 紧 蹬 稳 ” 间 还 应 包 括 “ 速 上 之 超 车 பைடு நூலகம் 当 作 业 人 员 想 要 偷 懒 而 “ 车 。 以
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调 整 钩 位 时 探 身 两车 钩 之 间
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（ 接 第５ 页 ） 上 ２
自锁 器 在 使 用 时 应 与 制 造 商 指 定 的 安 全 带 配 合 ４ 结语蠹 使 用 ， 应 单 独 使 用 或 擅 自搭 配 其 他 坠 落 防 护 用 品 ； 不
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自锁 器 作 为 坠 落 防 护 装 备 的 重 要 组 成 部 分 ， 在
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责 任 一 般 事 故 １ ３ ， 中 一 般 Ｂ 横 过 有 车 线 路 时 违 章 １ ； 踏 轨 午 ｌ 起 其 ４ 起 脚 １ ２～ ４点 ， 成 该 现 象 的 原 因 造
类 事 故 １ 起 ， 般 Ｃ类 事 故 １ 起 ， 面 １ ； 在 车 梯 上 探 身 过 远 １ 。 是 职 工 在 午 餐 后 ， 液 更 多 的 集 中 ２ 一 ３ 起 站 起 血
口 下 车 精 力 不 集 中
■ 上 闸 未 系 安 全 带
偷 懒意 识 导 致 了 体 能 及 目测 能 力
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铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析
一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)
1．事故概况
1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。
当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。
车辆小破
1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。
2．原因分析
(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；
(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。
3．事故责任
责任单位：济南铁路分局济南车务段。
二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重
大事故)
1．事故概况
1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。
当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆
P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。
这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。
2．原因分析
连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。
信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。
3．事故责任
责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。
三、采取措施
调车作业中，因各种原因造成的车辆脱轨是调车三大惯性事故之一。
这类事故数量较多，后果往往也比较严重，应引起高度重视。
1．加强对调车有关人员的安全教育，强化安全意识，树立“安全第一”的思想；
2．落实岗位责任制，在调车作业中遵章守纪，严格执行调车作业标准，禁止违章作业；
3．在调车作业中发挥互相监控的作用；
4．转变干部作风，落实干部安全包保责任制，深人运输生产第一线，抓住关键岗位的安全工作。
附件：
株洲北站调车区域的划分及调车机车的分工
一、驼峰调车区
1．下行驼峰调车区
(1)调车机2台，编号为一调、：调，共同扭任I场到达列车解体，部分编组、甩挂作业，Ⅵ场、Ⅶ场的转场作业，以及下行整倒装线和机务段取送作业。
(2)十一调顶替一、二、七、八调交接班和整备时的解编作业，并担任洗煤、化I区、田心站以及I场至Ⅲ场的交替取送，和下行整倒装线、机务段、809库、白马垅站、白马垅站的305库、沥青专用线的取遥作业。
2．上行驼峰调车区
(1)调车机2台，编号为五调、六调，担任Ⅳ场到达列车的解体、部分编组、甩挂作业以厦上行整倒装线和Ⅲ场、Ⅶ场转场车的取送作业。
(2)十三调顶替三、1四、五、六调交接班和整备时的解编作业，与十调共同担任新场区交换车取遥及其他临时指定的作业。
二、编尾调车区
1．下行编尾调车区
调车机2台，编号为三调、四调。
三调固定使用牵3牵出线，线路为7～18道，主要担任京广线下行货物列车、株洲小运转列车的编组及部分列车的甩挂和新场区车辆的交接。
四调固定使用牵5牵出线，线路为19～36道，主要担任浙赣线上行货物列车、洗化交递列车、株洲小运转列车酊编组及部分列车的甩挂，折返段、交换场车辆的取送，Ⅱ场37道、38道取送作业。
三调、四调还可承担Ⅲ场与Ⅳ场间的转场作业。
2．上行编尾调车区
调车机二台，编号为七调、八调。
1．七调主要担任湘黔线下行货物列车的编组，部分列车的甩挂，交换场以厦上行整倒装线的取送。
2．八调主要担任京广线上行货物列车、特场交递列车的编组以厦部分列车的甩挂，上行站修线的取送。
3．七调原则上固定使用牵2牵出线。
八调原则上固定使用牵3牵出线。
如需变更使用牵出线时，由鳊尾作业员与Ⅵ
场车站值班员联系。
七、八调均需承担Ⅵ场与I场、Ⅲ场间的转场作业。
三、九调调车区
取送机车编号为九调，担任I务料库、601厂、军用仓库、广铁三公司、广铁株洲物资总公司、株洲车辆段和场间交递取遥作业厦临时指定的新场区取迭任务。
四、新场区
取送机车编号为十调，担任430交接站、广铁工程总公司株洲物资站、524库、6415、电力修造厂、下行站修、株洲电力机车厂、起重设备厂、336(303)、091(3574)、机务段料库线、加冰线取送及场间交换。
五、洗、化区
取送机车编号为十二调，担任洗、化工业站兼田心站交递取送作业和Ⅲ场部分甩挂及场间交换。
各台调车机必须接受值班站长临时指定的任务。
六、各调车区域和场问分界
1．到选场一驼峰：为转场调半。
下行驼峰至I场以D18、D20信号机为界，上行驼峰至Ⅳ场以D411、D413信号机为界。
2．驼峰与编尾：为横向划区。
空线使用权属驼峰，有车线使用权属编尾，以线路最末端车辆为界。
3．驼峰东西峰原则上不划区域，但有预推时，不准越峰作业。
4．三、四调之间纵向划区，206／208号、210／212号、246／248号、250／252号道岔开通直股并加锁隔开；七、八调之间的作业不划分区域。
5．编尾一出发场：为转场调车。
下行以D9、D15、D109、D101信号机为界，上行以D602、D604、D610信号机为界。
6。
Ⅱ场37、38道驼峰与编尾：为横向划区。
编尾作业以298号道岔尖轨尖端为界，驼峰作业以37、38道南端警冲标为界。
7．V场1道、36道、37道驼峰与编尾：为横向划区。
以D544信号机为界。