颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理
颅脑外伤患者的麻醉管理
重型：3~8分，意识障碍在6h以上 。
特重型：3～5分。 判定昏迷的标准：①不能睁眼；②不能说出 可以理解的言语；③病人不能按吩咐动作去 作。（GCS评分<8） 但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持 续状态所致的。
急性颅脑损伤
术前评估 & 准备
1.
2.
3.
4.
5.
有无其他脏器损伤存在 固定和保护颈椎，避免暴力搬动患者 建立通畅的气道 防止返流误吸 辅助检查如 CT等
脑水肿
发病机理：
血管原性脑水肿(BBB破坏 细胞外、早期、扩张 度小、5%） 细胞毒性脑水肿（细胞内、全程） 渗透压性脑水肿 （甘露醇只能作用在正常脑区、 加重间隙水肿） 间质性脑水肿（非渗透性利尿剂）
血管源性脑水肿 血脑屏障功能的破坏
脑挫伤BBB破坏大分子物质通过细胞间隙细胞 外水肿(高浓度蛋白质,血浆成份)
1. 2. 3. 亚低温 巴比妥类 钙通道组滞剂(尼莫地平等)
稀释性低钠 (SIADH)的治疗
治疗原则:限水、必要时补钠 补钠方法：250ml/d
血Na115~120mmol/L 伴有精神症状 输入 3% 高渗盐水 1~2ml/kg/h 可以增加血 Na 1~2mmol/L/h 每小时测量血钠 1 次 24h增加不能 12mmol/L 血清钠不能 130mmol/L。
降低
巴比妥类药物 » 阿片类药物 » 异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等
»
麻醉方法的选择
1.
2.
3.
4.
5.
快速诱导（异丙酚＋爱可松） 大口径吸引器 必要时气管切开或环甲膜穿刺 14G留置针 有创动脉监测
麻醉诱导和维持
全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血 症，中度过度通气有利于降低ICP。 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非 去极化肌松药。 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持 。
颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
精品课件
颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
精品课件
颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
精品课件
晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
精品课件
中国颅脑创伤去骨瓣减压术 专家共识(2015)
精品课件
强力推荐
.①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）； ②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑 创伤病人。
精品课件
推荐
进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等 一线治疗方案颅高压无法控制的病人；
精品课件
标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过耳 廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm向前 →至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建议 行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。
19第十九章--颅脑疾病患者的护理
项目二 颅内压增高
案例导入
某男性患者，28岁，闯红灯被车撞倒，失去意识10min， 抵达急诊时格拉斯哥评分13分，双侧瞳孔2.5mm，光反应灵敏。 CT检查显示：双额挫伤、脑肿胀和裂隙样脑室。4h后格拉斯哥 评分下降至6分，立即给予气管插管及脑实质内颅内压监测。初 测颅内压30mmHg，给予20%甘露醇100ml静脉滴注后下降至 18mmHg。遂转送入神经外科监护室。
• 因位于延髓的呼吸中枢受损严重， • 患者早期即可突发呼吸骤停而死亡
项目二 颅内压增高
任务二 急性脑疝 【治疗要点】
02
01
手术治疗
一旦确诊后尽快手术，去除病因， 如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等 若难以确诊或虽确诊但病变无法 切除者，可通过脑脊液分流术、 侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、 枕肌下减压术等降低颅内压
• 脑是中枢神经系统的主要组成部分 • 脑的表面凹凸不平，由端脑、间脑、小脑和脑干（包括中脑、脑桥和延髓）4
个部分组成 • 颅腔内有3种内容物，即脑组织、脑脊液和血液 • 脑组织重约1400g，占颅内容物的80%～90%；脑脊液容量约150ml，占颅
内容物的10%；血液容量约75ml，占颅内容物的2%～11%
项目二 颅内压增高
提问：
该患者入院后责任护士应从哪些方面对患者进行 评估？患者目前存在的护理问题是什么？护理措施有 哪些？
项目二 颅内压增高
任务一 颅内压增高 【概念】
颅内压增高：颅内压持续高于20mmH: 成人的颅内压正常值为5～15mmHg 颅内压持续>20mmHg是严重颅脑损伤后神经预后不良的独立预测因素
脑外伤患者麻醉选择处理论文
探讨脑外伤患者的麻醉选择及处理【中图分类号】r614【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）12-0080-01【摘要】目的：探讨脑外伤的麻醉选择及处理，提高手术的成功率及患者的生活质量。
方法：气管插管静吸复合全身麻醉。
结果：麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症，无手术当时死亡记录。
结论：气管插管静吸复合全身麻醉，合理使用麻醉方法及麻醉药物，可以提高患者手术的成活率及术后的生活质量。
【关键词】脑外伤；麻醉；处理脑外伤患者一般病情比较复杂，合并症比较多，急性脑外伤可以引起很多全身性并发症，其病死率和致残率很高，我院于2009～2012年间收治了292例此类患者，现将麻醉处理情况报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组共292例，其中男228例，女64例，年龄5～72岁；因患者入院时间不等，受伤轻重不一，所以临床表现各异。
1.2临床表现昏迷172例，昏睡72例，嗜睡32例，清醒16例，一侧瞳孔散大90例，双侧瞳孔散大12例，巴氏征阳性72例，克氏征阳性104例，颈强直136例，合并休克12例，颅脑伤292例患者中，中重型172例，所有患者都做ct检查。
1.3麻醉与治疗方法全部患者均施行手术治疗。
采用静吸复合麻醉258例，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧去痰5～10min，以异丙酚2mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg快速诱导插管。
深昏迷、饱胃者在表麻下行气管内插管、术中控制呼吸、维持血流动力学稳定。
麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注，加异氟醚吸入。
1.4治疗结果临床治愈200例（68.749%），轻残16例（5.48%），重残2例（0.68%），植物人生存4例（1.37%），死亡70例（23.97%）。
麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。
2讨论2.1脑外伤的特点（1）意识障碍明显：患者常处于昏迷状态，瞳孔不等或散大，四肢强直，病理征阳性，严重者可出现呼吸、循环衰竭，呈现垂死状态。
（2）颅脑损伤严重：颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折，严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤。
168例重症脑外伤的麻醉处理分析
168例重症脑外伤的麻醉处理分析[摘要]目的:探讨重症脑外伤的麻醉处理。
方法:将来诊的168例重症脑外伤进行了分析。
结果:经治疗,各个病种均有良好的转变。
结论:了解脑外伤发病情况,针对各个病种采用不同的治疗方法。
[关健词]重症脑外伤;麻醉处理;病种随着社会的发展,人民生活水平的提高私家车越来越多。
交通事故也成倍上升,复合性重大创伤特别多。
为了更深入了解重症脑外伤情况,我对2007～2008年接诊的168例重症脑外伤病人进行了分析,现将分析结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料:本组168例,男134例,女34例,年龄15～74岁,平均36岁。
168例患者均经CT检查提示重度颅脑外伤。
其中硬脑膜外血肿11例,硬脑膜下血肿29例,脑内血肿56例,开放性颅脑损伤37例。
合并其他脏器损伤、骨折18例,创伤性休克17例。
全部病例均存在意识障碍和不同程度的呼吸困难和颅内高压征象。
1.2 方法1.2.1 麻醉前准备:对颅脑外伤患者要全面仔细的检查,重点了解生命体征变化,颅内高压情况以及有无危及生命的其他脏器损伤。
1.2.2 麻醉诱导及维持:除21例因呼吸困难入室前已行气管插管外,其余均采用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、维库溴胺快速诱导气管插管,接麻醉机行控制呼吸。
麻醉维持采用静脉输注芬太尼、异丙酚复合液,异氟醚0.5～1吸入,间断给予维库溴胺控制肌松。
1.2.3 麻醉监测常规监测:ECG、NIBP、HR、RR、SpO2、PCO及尿量。
对重度颅脑外伤患者行桡动脉穿刺测压和中心静脉穿刺测压。
适时做动脉血气分析纠正酸碱失衡。
2 结果本组病例诱导较平稳。
未出现明显插管应激反应或低血压反应,插管顺利。
诱导期均无严重心律失常表现。
手术过程无死亡病例。
89例术终呼吸恢复好,SpO2正常或接近正常,血压脉搏稳定,拔出气管导管,余71例由于病情严重,无咳嗽及吞咽反射,带气管导管。
余8例因病情严重、无咳嗽及吞咽反射带气管导管送回ICU行气管切开。
颅底骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、颅高压
12
辅助检查
！
1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。 但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的 危险，应避免进行。
2.影像学检查 电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像 （MRI）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病 因和确定病变的部位。
视网膜静脉怒张。 6. 腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O。
目录页
CONTENTS PAGE
Chp1 概念
Chp2 病因和 发病制
Chp3 临床表
现
Chp4 辅助检
查
Chp5 治疗原
则
Chp6 护理诊
断
Chp7 护理措
施
过渡页
TRANSITION PAGE
颅高压
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的 压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血 液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持 一定的压力，正常值70~200mmH2O。 当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超 过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于 200mmH2O并出现头痛、呕吐和视神经乳头 水肿三大症状时，称为颅内压增高
34
治疗要点
非手术处理
！
• 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗。 • 轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤患者，主要是对症治疗、
防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。
手术处理
• 重度脑挫裂伤在颅内压明显增高时应做脑减压术或局部病灶清除术。
颅底骨折、脑挫裂伤、 颅内血肿、颅高压的 护理
第二大组
2
病例分析
颅脑外伤麻醉病例分析
颅内压升高
通过观察患者症状和体征，判 断是否存在颅内压升高的情况
。
手术指征与禁忌
手术指征
对于严重的颅脑外伤患者，如颅 内血肿、脑挫裂伤等，应及时进 行手术治疗。
手术禁忌
对于存在严重心、肺、肝、肾功 能不全的患者，应谨慎考虑手术 治疗。
可能并发症
肺部感染
颅脑外伤患者长期卧床 易导致肺部感染。
颅内感染
处理并发症
及时发现和处理患者在麻醉过程中 的并发症，如呼吸抑制、低血压、 心律失常等。
05
病例总结与讨论
病例特点与难点
病例特点
患者年龄、性别、既往病史、颅脑外伤原因及程度、其他并 发伤等。
难点分析
颅脑外伤患者的病理生理变化、麻醉药物选择与剂量控制、 术中监测与处理、术后恢复等。
治疗效果评估
评估指标
初步检查显示，患者 有颅骨骨折和颅内出 血。
初步诊断
重度颅脑损伤 颅内血肿
颅骨骨折
02
颅脑外伤病情分析
伤情评估
01
02
03
04
意识状态
评估患者意识水平，判断是否 出现昏迷、嗜睡或意识模糊等
情况。
神经系统检查
检查患者是否存在偏瘫、失语 、视觉障碍等神经系统症状。
颅骨骨折
观察患者是否存在颅骨骨折， 尤其是凹陷性骨折。
颅脑外伤术后可能出现 颅内感染。
脑积水
颅脑外伤可能导致脑脊 液循环障碍，引发脑积
水。
应激性溃疡
颅脑外伤可能导致应激 性溃疡，引发消化道出
血。
03
麻醉方案选择
麻醉方法
01
02
03
全身麻醉
适用于严重颅脑外伤患者， 通过气管插管和呼吸机辅 助呼吸，确保患者安全度 过手术期。
颅脑损伤的脑保护措施
颅脑损伤的脑保护措施进展名字单位通讯作者创伤是严重威胁人们生命安全的杀手，是导致死亡和伤残的最重要原因之一。
我国因创伤导致的死因顺位不断前移，其中颅脑外伤占创伤总数的15%左右，死亡率占创伤总数的8 5%。
在国外，2000-2006年平均每年美国颅脑外伤为170万人，死亡率高达30%,2000年美国为此花费600亿美元，国内的发生率约为240/10万人，死亡率在50鸠上，(在不知不觉中，删除)社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要位置。
如何降低颅脑外伤的死亡率，成为医务人员的一大课题。
近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入。
因为神经系统的特殊性，人们在对于颅脑创伤的脑保护认识方面存在一些争议，近年来随着循证医学的发展，对于颅脑创伤的脑保护措施有了新的认识和应用。
本文探讨近年来对于颅脑损伤的脑保护方面取得的进展。
一.脑灌注压(cerebral perfusion pressure ，CPP 和血压的控制临床上通常将提高CPP保证脑组织的血流供应作为创伤后的重要目标，而CPP等于平均动脉压(mean arterial blood pressure MAP 与颅内压(in tracra nial pressure ICP )之差，适当的调节血压是维持足够的CPP和降低ICP的重要措施。
Rosner等推荐最低CPP为70 mnHg,最佳CPP为100 mm Hg, 认为系统的、自发的或医源性高血压不需控制，否则加重颅内高压、包括使用药物提高平均动脉压和CPP改善脑血流(cerebral blood flow ，CBF ［1］。
但是后来人们发现在病理状态下，血管渗漏增加，较高的CPP反而引起血管源性脑水肿加重，导致ICP升高。
Lund大学的研究团队认为合适的CPP为60 70mmHg 如果为了降低ICP的需要，成人降至50mmHg，儿童降至40mmH也是可以接受的［2-4］。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
深入思考
▪ 手术患者术中循环不稳可能与各种因素相关。颅脑损伤患者大多 为颅内高压造成的循环改变，严重颅内压升高会引起Cushing反 应。
▪ 当颅内压增高接近动脉舒张压时，患者会出现“两慢一高”反应— —HR、呼吸缓慢，而动脉血压升高，继而出现潮式呼吸，BP下 降，心脏停搏而导致死亡。另外，颅脑手术患者在开颅手术时BP 下降会更为明显，容易造成顽固性的低血压。
▪ 因此，术中患者仍然需要一定程度的扩容治疗，但应注意晶胶比 例，不能大量输注晶体液。
深入思考
▪ 该病例也提示我们，当中枢系统对外周血管阻力失去调节，常规 改善血管张力的措施效果并不好时，可以尝试采用亚甲蓝治疗。 这也是今后纠正此类顽固性低血压的一个新方案。
深入思考
▪ 问题三：从这个病例中可以学到什么？ ▪ 患者在手术中发生低血压的原因多样，给予亚甲蓝改善血管麻痹为大家
深入思考
▪ 患者入室后体温正常，设置的呼吸参数：Vt 550ml，RR 16次/分， PETCO2 45～46mmHg，这间接说明患者的心输出量正常，因而 患者的顽固性低血压与心功能无关。
▪ 由于患者的外周血管张力极低，因此给予足量甚至过量去甲肾上 腺素、垂体后叶素的效果不佳。
深入思考
▪ 问题二：颅脑外伤患者发生顽固性低血压选择亚加蓝的原因？ ▪ 颅脑外伤患者由颅内压升高引起的顽固性低血压一般与容量丢失
▪ 发生上述情况时，提示患者此时体内NO含量多，因而本人选用了 NO抑制剂亚甲蓝，抑制NO合成。由于缺乏亚甲蓝治疗血管麻痹 综合征的临床经验，就先行给予20mg亚甲蓝观察效果，待起效后 又给予了20mg。
深入思考
▪ 颅脑损伤患者通常从急诊入院开始就进行脱水治疗，这很可能导 致患者氧供需失衡、循环容量不足；一旦开始手术，外科医生打 开颅腔后，颅内压降低，被儿茶酚胺长时间刺激的血管非常容易 发生坍塌。
颅脑外伤手术要
▪ 患者，男性，49岁 ▪ 现病史：5小时前头部外伤，当即昏迷。目前患者神智昏迷，不能
言语，四肢刺痛可逃避。 ▪ 既往史：无特殊 ▪ 专科检查：格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分5分（E1V1M3）
病例摘要
▪ 急诊CT：双侧顶颞骨骨折；右眼眶内侧壁凹陷；左侧额顶枕部硬 膜外/下出血；右侧顶枕颞部硬膜外出血；双侧顶叶、右侧颞叶散 在脑出血（挫裂伤）；蛛网膜下腔出血
需要垂体后叶素0.6U间断静推。 ▪ 08:00 给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。
麻醉过程
处理措施
▪ 08:25 亚甲蓝共40mg，缓慢分次静注。 ▪ 08:40 逐渐减少血管活性药物用量，去甲肾上腺素静脉泵速0.3μg/
（kg·min）（之前用量的1/5），垂体后叶素静脉泵速0.02U/min （之前用量的1/3），停止间断推注垂体后叶素。患者循环稳定， 维持BP在100～120/60～80mmHg水平。
▪ 06:30 患者仍循环不稳定，去甲肾上腺素加大剂量为1.5μg/（kg·min）。
麻醉过程
▪ 07:30 加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍 需要垂体后叶素0.6U间断静推。
▪ 08:00 给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。 ▪ 07:30 加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍
▪ 拟行手术：全身麻醉下行急诊硬膜外血肿清除术
麻醉过程
▪ 01:45 患者入室昏迷，血压（BP）120/70mmHg，心率（HR）110次/ 分。血气分析结果见表1。
▪ 02:00 快速顺序诱导插管，诱导药物为依托咪酯10mg+芬太尼0.3mg+ 罗库溴铵50mg。
▪ 02:10 根据血气分析结果补氯化钾、氯化钙，间断静滴碳酸氢钠注射液。 ▪ 02:45 手术开始前，追加芬太尼0.1mg。
无关，这些患者在未有严重失血的情况下，需谨慎补液，快速、 过度补液会进一步加重脑水肿，引起颅内压升高。
深入思考
▪ 血管麻痹综合征通常与一氧化氮合酶（iNOs）功能失调导致氧化 氮（NO）过度合成有关。亚甲蓝能够抑制NO合成，应用于围术 期血管麻痹综合征患者，可改善其血管张力，提高平均动脉压。
深入思考
提供了一个新的思路，这是一个很实用的方法。 ▪ 上级麻醉科医生丰富的专业基础知识在关键时刻发挥了重要作用。这提
示我们平时要关注病理生理等基础知识的学习，以不变应万变。在处理 病情复杂的患者时，麻醉科医生要获取患者病情进展的信息，充分理解 患者病理生理表现，了解疾病进程中的因果关系。
知识点回顾
▪ 围术期血管麻痹 ▪ 患者通常表现为： ①常规液体复苏、高剂量的儿茶酚胺，难以维持BP，平均动脉压（MAP） ＜60mmHg； ②正常或高心输出量（心脏指数>2.2L/min/m2）； ③低血管阻力（SVR），SVRI＜800dynes•sec/cm5； ④高剂量的儿茶酚胺，去甲肾上腺素输注＞0.5μg/（kg·min）。
处理措施
▪ 09:30 血气分析结果见表2。患者生命体征稳定，转入神经外科重 症监护病房（ICU），临出室前复测血气，血气分析结果见表2， 患者存在高乳酸血症、贫血、高血糖。
处理措施
深入思考
▪ 问题一：该患者循环不稳定的原因是什么？ ▪ 分析常见原因： ①低血容量性休克？患者术前禁食禁饮12小时，术中出量为1,700ml，入 量为4,020ml，继续扩容血流动力学无改善； ②心源性休克？患者无相关心功能不全病史，呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）正常，潮气量（Vt）550ml，呼吸频率（RR）16次/分， PETCO240mmHg； ③分布性休克？进行血流动力学监测，如外周血管阻力指数（SVRI）等。
麻醉过程
▪ 02:55 需要血管活性药物维持BP，并且逐渐增加去甲肾上腺素剂量至 1.0μg/（kg·min），BP勉强维持在80～100/60～70mmHg。血气分析 结果见表1。
▪ 05:55 手术结束，手术时长3小时。术中入量共4,020ml，其中晶体液 2,100ml、胶体液1,000ml、红细胞4U、血浆400ml；出血量为1,000ml， 尿量700ml。