5月21日课程_难治性癌痛的辅助药物治疗
2021癌痛治疗药物(全文)
2021癌痛治疗药物（全文）非甾体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。
常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。
非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。
其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。
因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。
除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。
应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。
初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。
便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。
出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。
癌症疼痛的治疗
癌症疼痛的治疗癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。
世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。
一、癌痛治疗方法癌症疼痛的治疗方法分为四大类：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。
（一）病因治疗癌症疼痛主要由癌症本身及合并症引起。
针对引起癌症疼痛的病因进行抗癌治疗，主要包括手术、放疗或化疗等。
1. 抗癌治疗：(1) 手术治疗：根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。
晚期及终末期癌症疼痛患者，大多为姑息性抗癌治疗。
(2) 放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约 70 ％的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗，可有效迅速缓解疼痛，控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。
姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。
(3) 化疗：化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。
但对化疗敏感性差尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。
2. 有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。
感染是癌症患者的常见合并症。
（二）止痛药物治疗药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。
详见下文。
（三）非药物治疗1. 心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。
2. 物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。
（四）神经阻滞疗法及神经外科治疗对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉，神经破坏疗法，神经阻断术等。
癌痛的评价及药物治疗
呼吸抑制
• 病人长期用阿片类药物对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐 受。 • 亚急性超剂量比急性呼吸抑制更常见，表现为镇静作用慢慢加重，继 之呼吸减慢，最后出现换气困难。因此确定呼吸抑制更好的指征是镇 静的程度而不是呼吸频率。 • 严重的呼吸抑制需要应用吗啡拮抗剂――纳络酮解救。 • 已经对阿片类药物耐药的患者对于阿片拮抗剂非常敏感，只需用纳络 酮的稀释液（0.4mg溶于10ml盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分 钟用药0.5ml（0.02mg）。 • 纳络酮的剂量应根据病人的呼吸频率来调整。可能需要重复用药，或 换用静脉点滴，两安瓿纳络酮（共0.8mg）溶于250ml 5％的葡萄糖 溶液中，不断调整剂量直到达到目的。 • 呼吸抑制并不总是限制疼痛治疗的因素。重复用药就可以对这一作用 产生耐受，这样就能逐步增加剂量达到疼痛缓解而不至于产生呼吸抑 制作用。
阿片类药物临床应用注意事项
• 出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根 据疼痛强度调整剂量。 • 应用阿片类药物同时对药物副作用应采取预防措施。 • 疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药 次数。 • 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的 记录。
快速滴定需常备即释阿片
首剂多瑞吉起效时间为 6～12h,一般24小时达到 稳态，这段时间需用即释吗啡止痛
告诉医生你真实的疼痛
• 邱少云忍受疼痛是为了胜利。而病人忍受着癌症 在体内肆虐的痛苦，带来的是什么呢？ • 所以我们应该勇敢地面对癌痛，告诉病人，让我 们一起去战胜它。 • 病人的疼痛只有他自己知道，既使在科学技术如 此发达的今天，在医学水平不断发展的21世纪， 中国人也已走到了太空，但是，我不能不告诉你， 我们仍然没有一种仪器可以测量你的疼痛。
• • • • • • 便秘是使用阿片类药物常见的副作用。 在慢性疼痛治疗过程中，对于阿片类药物便秘作用的耐受几乎不 可能发生，或出现很缓慢。 可用轻泻药。除有禁忌症外，应有规律地服用泻药，可服用刺激 性导泻药物如番泻叶、或高渗药物如乳果糖或山梨醇。口服泻药 最好在睡前服用。 大便软化剂或者润滑轻泻剂用处不大，它们不应单独使用，但与 刺激性轻泻剂合用会使排便更容易些，持别是对卧床病人来说意 义更大。 多摄取纤维素常可治疗轻度便秘，多食用含植物纤维素的食物常 可治疗轻度便秘，比如蔬菜、玉米、红薯等。 中药麻仁润肠丸及各种芦荟制剂是常用有效的药物。
舒芬太尼
副作用大，出现严重不良反应
口服阿片类药物胃肠道反应剧烈
出现严重的眩晕和头昏，难以忍受
有心肺合并症，诱发胸闷，气喘，哮喘等不适症状
21
阿片类药物转化
ห้องสมุดไป่ตู้
吗啡片
芬太尼贴剂
羟考酮片
60mg
4.2mg （25μg/h）
30~40mg
20mg
吗啡注射剂
3mg
氢吗啡酮注 射剂
20μg
舒芬太尼注 射剂
吗啡（静脉）：氢吗啡酮（静脉）=7：1
清除率 （ml/kg/min）
排泄半衰期（min）
120-180
9
13.3
240
12.7
160
药效动力学
吗啡
作用部位 起效时间 （min） 最大效应时间 （min） 持续时间 （min） 等效剂量 治疗窗 (LD50/ED50)
Part 1
常用阿片类药物药效动力学参数
芬太尼 µ 2-3 5-8 25-30 0.1
part15癌痛治疗现状非阿片类辅助剂阿片类治疗轻中度疼痛非阿片类辅助剂阿片类治疗中重度疼痛非阿片类辅助剂对乙酰氨基酚布洛芬可待因双氢可待因芬太尼painpain疼痛持续或加重疼痛持续或加重part16癌痛治疗现状轻度疼痛中至重度疼痛顽固性不难治性疼痛非阿片类辅助剂阿片类药物非甾体类解热镇痛药辅助剂pca镇痛泵的使用静脉使用镇痛药物鞘内硬膜外使用镇痛药物选择性神经阻滞神经损毁术其它改良三阶梯part17癌痛治疗现状顽固性与难治性癌痛
pain
15
Part 1
癌痛治疗现状
“改良”三阶梯
中至重度疼痛
阿片类药物 ±非甾体类解热镇痛药 ± 辅助剂
Part 2
癌痛治疗药物管理及使用
• 疼痛评分 4-6分者， 起始剂量10mg/12h
• 疼痛评分 7-10分者， 起始剂量20mg/12h • 疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解
羟考酮缓释片多大剂量是安全的？
大多数患者的最高用药剂量为200mg/Q12h
个体用药最高剂量为800mg/Q12h
芬太尼透皮贴
经皮给药
持续72小时稳定的疼痛控制
20%
内镜下 消化道溃疡
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性 出血性溃疡
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告
英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
NSAIDs的心血管副作用
NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和
中风)的相对危险性
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危
癌痛治疗药品管理与合理使用
XX医院药学部
主要内容
1
背景情况
癌痛治疗药品合理使用 药品管理及处方管理要求
2
3
存在问题
1.医生对于癌痛规范化治疗知识欠缺 2.部分癌痛治疗药品规格不齐全 3.麻醉药品摆药时间局限 4.麻精药品处方书写复杂
5.门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐
6.癌痛用药中的错误观念
7.杜冷丁用于癌痛治疗
解决问题-完善品种、规格，提高保障能力
• 麻醉药品（9种）
类 别 名 称 规 格 备注 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 麻醉使用 麻醉使用 麻醉使用 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮控释片 芬太尼贴剂 盐酸哌替啶注射液 盐酸吗啡注射液 布桂嗪注射液 注射用盐酸瑞芬太尼 枸橼酸舒芬太尼注射液 芬太尼注射液 10mg*10、30mg*10 10mg*10、40mg*10 4.2mg、8.4mg 50mg 10mg 100mg 1mg 1ml:50ug 0.1mg 、0.5mg
美沙酮在难治性癌痛中的应用
美沙酮在难治性癌痛中的应用龚黎燕;周琴飞【期刊名称】《浙江临床医学》【年(卷),期】2017(019)011【总页数】3页(P2152-2154)【作者】龚黎燕;周琴飞【作者单位】310022 浙江省肿瘤医院;310022 浙江省肿瘤医院【正文语种】中文美沙酮（methadone）是40多年前人工合成的强阿片类药物。
1947美国开始将美沙酮应用于癌痛治疗，1993世界卫生组织（WHO）推荐为癌痛三阶梯止痛治疗中第三阶梯的强效镇痛药［1］。
对一些用其他阿片类无效的癌痛患者，换用美沙酮后疼痛得到良好的控制，且镇痛的临床效果稳定。
20年来，美沙酮作为一个合成的阿片类药物，在难治性癌痛中的治疗地位逐步被认同。
本文对美沙酮药理学特点及在难治性癌痛中的应用作一综述。
临床上用的美沙酮几乎全部是左旋和右旋异构体混合的消旋体，其镇痛作用基本来自于左旋体。
美沙酮属于强阿片类药物［2］，能激活中枢μ和δ阿片受体，及非竞争性拮抗NMDA 受体，有较明显的瞳孔和平滑肌收缩作用，镇静作用较弱，对呼吸有抑制，在引起欣快、耐药、成瘾和戒断症状方面较吗啡轻。
口服吸收完全，生物利用度高是其特点，可达到约80%（41%～91%），相当于吗啡的3倍。
美沙酮药物脂溶性较大［3］，血浆蛋白结合率高，主要与α酸性糖蛋白结合，在人体内分布广泛，分布半衰期2～3h，消除半衰期15～60h，有的甚至长达120h，血药浓度达稳态时间平均为22～35h。
在儿童及未成年人中［4］，美沙酮在血浆浓度和清除动力学方面显示出更大的变异性，消除半衰期为3.8～62h。
由于血浆半衰期较长且个体差异大，用药时应注意防止药物蓄积和延迟性毒性反应。
美沙酮在肝脏经脱甲基代谢，代谢产物未发现有活性，主要经粪便排泄，少量经尿排泄，酸化尿液时排泄加速，较之吗啡，对肾功能要求更低，是第一个可用于肾功能不全患者的强阿片药［5］。
当然，肾功能不全患者可能对副反应更敏感，滴定的起始剂量应减低，滴定时间可适当延长［1］。
麻醉性镇痛药
成人或7岁以上儿童
• 数字分级法（NRS） • 划线法（VAS） • 主诉疼痛强度分级法（VRS）
无痛 NRS法：
最剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 VAS法：
最剧烈疼痛
7岁以下儿童或认知障碍的成年人 儿童脸谱评分法
0
2
4
6
8
10
疼痛尺
疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
• 按时给药（Around the clock,ATC） –按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持 续的缓解 –反对单一按需给药的PRN医嘱 • 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
镇痛
疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC
即释片 10mg q3-4h PRN
方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN
方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片
WHO:癌痛治疗的核心药物 —— 吗啡
1、吗啡镇痛作用强 2、对吗啡的药理学研究深入 3、无器官毒性 4、吗啡在世界上大多数国家和地区