嗜铬细胞瘤副神经节瘤临床路径(2019年版)
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识1
三、 临床表现
临床表现
PPGL 依据患者的基因类型不同,其临床表现有较大差异,不同基因突 变的患者在 PPGL 的肿瘤部位、良/ 恶性、CA 分泌类型及复发倾向 上均明显不同(表1)。 有 SDHx 基因突变的患者多发生头颈部及交感神经 PGL,其中部分患 者可合并肾癌、胃肠道间质瘤和垂体瘤; VHL、RET、NF1、TMEM127 或 MAX 基因突变常见于 PCC 患者, 且多为双侧肾上腺受累;RET 基因突变亦见于多内分泌腺瘤病域型 (MEN 域);SDHB 和FH 基因突变的患者多提示为恶性 PGL。 有 RET 和NF1 基因突变的 PCC 主要分泌 E,而有 VHL、SDHx 突变 的肿瘤则以分泌 NE 为主 。
4. 药理激发或抑制试验
药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差,并有潜 在风险,故不推荐使用。
(三)影像学检查
应在首先确定 PPGL 的定性诊断后再进行肿瘤的 影像学检查定位,常用方法如下。
影像学检查
1. 建议首选计算机断层扫描(CT)作为肿瘤定位的 影像学检查(2 | ),CT 对胸、腹和盆腔组 织有很好的空间分辨率,并可发现肺部转移病灶, 增强CT 诊断 PPGL 的敏感性为 88% ~100%。
影像学检查
3. 根据患者的临床、生化及基因结果可选择进行 下述功能影像学检查。
间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG) 显像:
123 I-MIBG 显像诊断 PPGL 的敏感性高于 131 I-MIBG显像,其诊断 PCC 或 PGL 的敏感性分别为 85% ~88%、56% ~ 75%, 特 异 性 分 别 为 70% ~ 100%、84% ~100%。 MIBG 显像对转移性、复发性 PPGL,位于颅底和颈部、胸腔、膀胱 PGL,与 SDHx (尤其是SDHB) 基因相关 PPGL 的检出敏感性较低。 恶性PPGL 患者发生转移且不能手术时,如 MIBG 显像阳性,则可应用 131 I-MIBG 治疗 。 建议有转移或转移风险的患者用 123 I-MIBG 显像结果来评价 131 IMIBG 治疗的可能性(2| )。
嗜铬细胞瘤
因此，放射性碘标记的间位碘代卞胍能被 肾上腺髓质及其它交感神经分布丰富的 组织(如心肌、腮腺和脾等)特异性的摄 取，并使其显影。所以在临床上用于肾 上腺嗜铬细胞瘤及神经母细胞瘤的影像 诊断。
目前用于肾上腺髓质显像的显像剂主要为 131I或123I标记的碘代卞胍类化合物，它 包括三种异构体，即间位(MIBG)、对位 (PIBG)及邻位碘代卞胍(OIBG)。其中 以间位碘代卞胍(meta—idobenzyl guanidine，MIBG)的显像效果最好。
肾上腺髓质及嗜铬细胞瘤显像
肾上腺分为皮质和髓质两部分，皮质约占 腺体的90%左右，其组织结构由外向里可分 为球状带、束状带和网状带三层，分别分泌盐 皮质激素、糖皮质激素和性激素，位于肾上腺 中央的髓质约占腺体的10%，主要分泌肾上 腺素和去甲肾上腺素，由于两者的组织来源、 生理功能及病变表现状态不相同，因此肾上腺 显像也分为肾上皮质显像和肾上腺髓质显像两 类。
此方法有利于嗜铬细胞瘤的定位，以了解 其与肾的解剖学关系；恶性嗜铬细胞瘤 或神经母细胞瘤患者，显像结束时同时 作全身骨显像或肝等器官显像，有利于 发现和确定转移病灶。在骨转移病灶中， 骨显像与131I-MIBG显像检查有很好的 一致性。
(五)影像分析
1．正常影像 应用131I-MIBG显像，通常正
引起假阴性的原因较多，如使用某些影响肾上腺 髓质摄取131I-MIBG的药物；肝脏的放射性过 高，掩盖了右侧肾上腺髓质肿瘤的显示；膀胱 的放射性浓聚掩盖了位于膀胱的异位嗜铬细胞 瘤的显示；肿瘤组织功能极强使得131I-MIBG 转换速度过快， 131I-MIBG从肿瘤组织释出速 度大于其摄取与贮存，肿瘤组织内难以浓聚足 够的131I-MIBG ，因而影像较模糊或不显影。
2． 123I-MIBG 国外较常用，由于具有合适的物理特 性，其显像质量优于MIBG )。成人使用剂量一般 为185MBq(5mCi)。 主要优点是：①成人剂量可以提高到 370MBq(10mCi) ，而组织辐射吸收剂量仅与 (0．5mCi)的131I-MIBG 相当；②提高了图像质量 与灵敏度；③摄取速度较快，可缩短检查时间；④ 其γ射线能量适合SPET检查。缺点是加速器生产， 价格较贵，半衰期短，显像剂不便贮存。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识1护理课件
目录 Contents
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗与护理 • 并发症与处理 • 康复与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医护人员对嗜铬细胞瘤和副神经 节瘤的认识，规范诊断和治疗流程。
促进医护人员之间的交流与合作，共 同提升嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的诊 疗水平。
04
并发症与处理
常见并发症
心血管并发症
如心律失常、心肌缺血 、心力衰竭等，可能与 肿瘤分泌儿茶酚胺等物
质有关。
内分泌并发症
如糖尿病、甲状腺功能 亢进等，可能与肿瘤分
泌激素类物质有关。
消化系统并发症
如肠梗阻、肠穿孔等， 可能与肿瘤压迫肠道或
肠道功能紊乱有关。
肿瘤转移并发症
如肺转移、骨转移等， 可能导致呼吸困难、疼
02
诊断与评估
诊断标准Βιβλιοθήκη 010203症状
出现阵发性或持续性高血 压、头痛、心悸、出汗等 症状。
影像学检查
通过B超、CT或MRI等影 像学检查发现肿瘤。
生化检查
血和尿中儿茶酚胺及其代 谢产物升高。
评估方法
病史采集
了解患者的症状、家族史、用 药史等情况。
体格检查
检查患者的生命体征、重要脏 器功能以及有无肿瘤转移迹象 。
针对嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的护理 提供专业指导和建议，提高护理效果 。
定义和分类
嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，释 放大量儿茶酚胺激素，引起阵发性或持续性高血压和多个器 官功能及代谢紊乱的肿瘤。根据肿瘤部位，可分为肾上腺内 嗜铬细胞瘤和肾上腺外嗜铬细胞瘤。
副神经节瘤
嗜铬细胞瘤
❖ 增强检查，肿瘤的对比剂廓清迅速,类似肾上腺腺瘤；可 能是由于瘤内毛细血管网发生改变所致；
❖ 肿瘤细胞内因含丰富的脂质，CT平扫上呈低密度，且MRI 化学位移成像反相位上信号强度有明显下降，被误诊为 肾上腺腺瘤。
❖ 1) CT发现肾上腺区肿块且其表现符合高强化、持续性强 化、密度混杂等特点时应高度怀疑嗜铬细胞瘤可能；
MR
❖常表现为 T1WI 低信号、T2WI 明显高信号（占65%） ，T2WI 也可呈低信号，增强后呈明显强化。同反相 位信号变化常用于区分腺瘤与其他肿瘤，但由于嗜铬 细胞也可发生脂肪变性，反相位上信号可减低，此时 易误诊为腺瘤。
男，37岁，体检发现血压高1年，剧烈运动时伴胸闷不适，休息后 缓解。去甲肾上腺素及肾上腺素升高。病理：异位嗜铬细胞瘤
❖约 2/3 嗜铬细胞瘤为实性，其余为囊性或囊实性
❖ 富血供肿瘤，增强后呈明显强化，延迟扫描缓慢廓清 。注射造影剂 15 min 后的延迟期可帮助鉴别腺瘤与 其他肿瘤。延迟期腺瘤相对廓清率大于 40% 或绝对廓 清率大于 60%，而其他肿瘤如嗜铬细胞瘤相对廓清率 小于 40% 或绝对廓清率小于 60%。
囊性为主嗜铬细胞瘤，64 岁男性，腹部不适 1 年余，既往高 血压史。CT 增强示左侧肾上腺囊性为主肿块，病灶内侧可见 强化壁结节，手术病理证实为嗜铬细胞瘤。
不典型嗜铬细胞瘤的影像表现
❖ 肿瘤的坏死、囊变区较广泛，致其呈均一薄壁的、类似 于囊肿样表现；
❖ 肿瘤在T2WI上表现为较低信号或者低信号，而不是经典 的灯泡征；
❖ 目前认为嗜铬铬细胞瘤具有潜在的侵袭性并可发生转移
概述
❖绝大多数嗜铬细胞瘤好发于 40-50 岁人群，无明 显性别差异。
嗜铬细胞瘤
3 体位性低血压
大多数持续性高血压，在治疗前常出现明 显的体位性低血压
原因可能与长期儿茶酚胺水平增高而使血 管收缩、循环血容量减少、肾上腺能受体 降调节、自主神经功能受损致反射性外周 血管收缩障碍等多因素有关
4 嗜铬细胞瘤高血压危象
嗜铬细胞按其不同的形态、功能及组织 化学特征分为产生E或NE的两种细胞
髓质嗜铬细胞主要产生肾上腺素
流行病学
国外尸解患病率为0.3~0.95% 国内报道占高血压病人的1% 可发生于任何年龄，高峰为20~50
岁 儿童占10% 男女发病无明显差异
二 临床表现
嗜铬细胞瘤 阵发或持续性分泌释放过量CA
腹部肿块 约15%的病例在腹部可触及肿块 ，如瘤体内有出血或坏死时则在相应部位 出现疼痛等症状，出血多时可有血压下降 。在给高血压病人，特别是同时患有糖尿 病的患者做腹部检查发现肿块时，应高度 怀疑嗜铬细胞瘤，尤其是轻轻按压腹部肿 块而使血压明显升高时，更支持该病的诊 断。但应注意按压肿瘤时为避免高血压危 象发作，应准备好抢救药品及物品
泌尿系统 约1%的嗜铬细胞瘤位于膀胱，又称为膀胱嗜铬细 胞瘤。病人可有血尿并且排尿时可诱发高血压发作
神经系统 部分病人高血压发作时有精神紧张 、烦燥、焦虑，甚至有恐怖或濒死感，部分 病人可出现晕厥、抽搐，症状性癫痫发作等 神经、精神症状
内分泌系统 多发性内分泌腺瘤病 (MEN) II 型中，除嗜铬细胞瘤外，可同时或先后发生 甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症；或合 并有MEN-I 型的疾病如垂体瘤、胰腺肿瘤等 而组成MEN混合型，此时可表现出相应疾病的 临床症状和体征。
定义 血压时而急剧增高，时而骤然下降， 出现大幅波动
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤治疗
手术治疗 1、术前准备 （1）a肾上腺受体阻滞剂：至少2周，小剂量 开始，逐渐递加，手术前1天止。 （2） ß肾上腺受体阻滞剂：不能单独使用， 只能在使用a－肾上腺受体阻滞剂后使用。 （3）适当补充血容量。
嗜铬细胞瘤治疗
2、手术条件 血压控制到正常或大致正常(120/80±) 阵发性高血压停止 高代谢症状改善 体重增加、出汗减少 血容量恢复(红细胞压积＜45%) 酚妥拉明滴注血压不再下降
病例二 尸检记录：后腹膜主 动脉旁可见一直经为 7.5cm的肿块，重约 150g，包膜完整，切 面实性质软，可见小 灶出血。 病理诊断：腹膜后副 神经节瘤伴囊性变。
嗜铬细胞瘤
定义：起源于肾上腺髓质、交感神经节 或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地 释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发 性高血压、交感神经兴奋和代谢紊乱； 但为可治愈性继发性高血压。
性较高，对于肾上腺肿瘤的种类较为困难。
MRI：无放射线，可用于妊娠者，有助于鉴别
嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质肿瘤。
B超：无创，方便，初筛，直径＞1cm的肾上腺
肿瘤定位，鉴别肿瘤质地。
131I间碘苄胍扫描：显示分泌CA的肿瘤、转移
灶、复发灶、肾上腺外肿瘤。
嗜铬细胞瘤CT
嗜铬细胞瘤MRI
嗜铬细胞瘤诊断
恶性嗜铬细胞瘤诊断：
病例一
入院诊断：心肌炎（考虑病毒性心肌炎可能性大） 治疗：吸氧，抗感染，硝普钠减轻心脏负荷（急 诊有过高血压），护肝，病情稍有好转。 体征：血压100-110/60-70mmHg，心率100-120次/ 分，出汗多（1天换几套衣服）。 检查结果：BR：WBC：14.4*10^9/L，N80.7%巨 细胞病毒：弱阳性。肝酶及心肌酶仍高。 治疗：停用硝普钠（血压稳定后），减慢心率， 护肝，补气强心，加强抗感染。 病情发展：停用硝普钠约8小时后出现血压突然升 高（220-230/130-140mmHg）。患者血压波动范 围大，伴有心悸、乏力，且大量出汗无好转。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)切除术麻醉管理
前言
▪ 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）是分别起源于肾上腺髓质或肾 上腺外交感神经链的肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺（CA）， 如去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）及多巴胺（DA），引起 患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并 发症。
谢谢观看
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
“恶性”
“转移性”PPGL
PPGL流行病学特征
PPGL三联征
PPGL筛查对象
PPGL辅助检查
PPGL辅助检查
PPGL手术治疗
PPGL术前准备原则
术前药物治疗
术前访视需关注的内容
术前准备充分的标准
术前准备充分的标准
术前准备充分的标准
麻醉访视及药物选择
PPGL切除术中监测
术中血流动力学的调控
术中液体治疗
术后管理
特殊类型PPGL的麻醉管理
儿茶酚胺心肌病
儿茶酚胺心肌病
CA心肌病病理生理机制
CA心肌病处理要点
术前未诊断的嗜铬细胞瘤
术前未诊断的嗜铬细胞瘤
PPGL特殊病例分享
术中TEE指导循环管理
术中TEE指导循环管理
总结
推荐阅读文献
嗜铬细胞瘤诊治的进展
假性嗜铬细胞瘤常见原因 其他发作性高血压原因
急性间歇性发热 急性或慢性中毒 脊髓痨危象 可乐定、甲基多巴骤停
现在是12页\一共有79页\编辑于星期三
一、高血压。 阵发性高血压45％，持续性高血压50％+
。此型病人相对较重甚至可呈 进展。 部分病人可因肿瘤骤然发生出血、坏死以 致停止释放CA或由于大量CA释放等可出现
克
现在是7页\一共有79页\编辑于星期三
相关疾病
多发性内分泌肿瘤综合征IIa
甲状腺髓样癌
甲旁亢（增生）
嗜铬细胞瘤
多发性内分泌肿瘤综合征IIb
如上所述
Marfanoid phenotype 内脏神经瘤
神经皮下综合征
神经纤维瘤病
von Hippel-Lindau disease 毛细血管扩张性共济失调 节结性硬化症
血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，并及时手术。
现在是14页\一共有79页\编辑于星期三
低血压、休克的原因
低血压、休克 可以突然出现，也可以与高血压交替发生。 可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。
原因：
①肿瘤内骤然出血，坏死；
②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全； ③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧，血管 通透性增加，血浆外渗，血容量严重不足； ④肾上腺素兴奋了肾上腺能β受体，使周围血管扩张。
临床放射学杂志2014年第33卷第8期
二. 代谢紊乱
基础代谢率增高
血糖升高
脂代谢紊乱 低血钾症
三.心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常或心肌退行性变、坏 死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。 四. 其他表现
少数病人表现为胃肠道症状、眼底改变等。
现在是19页\一共有79页\编辑于星期三
嗜铬细胞瘤的诊断及治疗进展
㊃综述㊃嗜铬细胞瘤的诊断及治疗进展赵磊㊀梁朝朝d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2019.03.016ʌ摘要ɔ㊀嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是分别起源于肾上腺及肾上腺外嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤㊂嗜铬细胞瘤最有效的治疗方式是手术,术中血流动力学的不稳定给手术带来巨大的风险㊂本文对嗜铬细胞瘤的术前诊断㊁术前准备㊁术中麻醉和手术治疗㊁术后处理等方面的进展分别予以介绍,以进一步优化嗜铬细胞瘤的临床诊断及治疗,提高疗效,降低嗜铬细胞瘤的手术风险㊂ʌ关键词ɔ㊀嗜铬细胞瘤;㊀副神经节瘤;㊀诊断;㊀治疗㊀㊀嗜铬细胞瘤(p h e o c h r o m o c y t o m a,P H E O)是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤,储存和分泌儿茶酚胺,包括肾上腺素㊁去甲肾上腺素及多巴胺㊂肾上腺外来源的P H E O称为副神经节瘤(p a r a g a n g l i o m a,P G L)㊂P H E O典型的临床表现有高血压㊁头痛㊁出汗和心悸等,严重者可导致高血压危象㊁心力衰竭㊁心肌病和心肌梗死等,危及生命㊂随着麻醉学和临床医学技术的发展与进步,P H E O手术死亡率从开始的高达50%,现逐步下降至3%以下[1]㊂尽管P H E O 的诊疗取得了巨大的进步,但P H E O/P G L的手术对于麻醉和外科医生来说仍然是一个不可轻视的高风险手术,是一个挑战㊂较好的术前准备㊁术中处理㊁术后监测及治疗对于取得P H E O/P G L手术治疗的成功至关重要㊂本文对P H E O/ P G L的诊断和治疗进展做一综述㊂一㊁术前诊断1.定性诊断:过去P H E O的实验室检查主要依赖患者血或尿儿茶酚胺浓度测定,目前我国许多医疗单位仍采用这种方式㊂但研究发现P H E O释放儿茶酚胺具有波动性,在分泌低水平时检查,可导致假阴性率较高,血儿茶酚胺检测诊断P H E O的敏感性及特异性分别为84%和81%,尿儿茶酚胺测定分别为86%和88%[2]㊂尽管儿茶酚胺释放是波动性的,但儿茶酚胺在肿瘤内部的代谢是持续不断的,儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素类物质持续释放入血,目前研究发现测定血甲氧基肾上腺素类物质浓度诊断P H E O/P G L 有较高的敏感性和特异性,分别为99%和89%;24h尿甲氧基肾上腺素测定较血中水平测定诊断P H E O的敏感性及特异性稍低,分别为97%和69%[2]㊂因此,对于P H E O/P G L 的诊断,目前主张检查血或24h尿甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素浓度㊂分泌多巴胺的肿瘤临床上较少见,但多巴胺及其代谢产物3-甲氧酪胺的异常升高常提示P H E O 的生物学行为可能是恶性,转移性P H E O患者血3-甲氧酪胺水平可升高,对其进行检测有一定意义[3]㊂2.定位诊断:C T和M R I是临床上诊断P H E O/P G L常用的影像学定位手段㊂C T增强扫描P H E O呈明显强化,肿瘤内可有坏死囊性变㊁钙化及出血等㊂在M R I上表现为T2期高信号,呈 灯泡征 表现[4]㊂M R I较C T在诊断颅底及颈部P G L方面更有优势㊂123I-间碘苄胍(123I-m e t a i o d o b e n z y l g u a n i d i n e,123I-M I B G)功能显像诊断P H E O和P G L的敏感性㊁特异性分别为85%~ 88%㊁70%~100%和56%~75%㊁84%~100%[5]㊂131I的半衰期大约8d,并可以被甲状腺吸收,因其具有放射性,可对甲状腺功能造成损害,而123I的半衰期仅13h,对人体损伤小,因此,123I-M I B G功能显像应用较多㊂对于无法行手术治疗的转移性P H E O/P G L,123I-M I B G显像阳性可应用131I-M I B G进行内放射治疗㊂对于体积较大的原发性肿瘤㊁多部位病灶㊁复发性肿瘤等转移或恶性风险较大的患者可进行123I-M I B G功能显像㊂18F-氟脱氧葡萄糖(18F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e,18F-F D G) P E T常用于转移性P H E O/P G L的诊断,敏感性优于123I-M I B G功能显像[6]㊂以18F-二羟苯丙氨酸(6-[18F]F l u o r o-L-d i h y d r o x y p h e n y-l a l a n i n e,18F-F D O P A)作为示踪剂的P E T即18F-F D O P A P E T,其敏感性较123I-M I B G高,特异性较18F-F D G高,主要用于诊断腹膜后非转移性P G L s[7]㊂3.基因诊断:对于发病年龄较小㊁多部位㊁复发性肿瘤㊁双侧P H E O㊁P G L及有家族史的P H E O/P G L患者进行基因检测,常可发现P H E O/P G L易感基因突变,研究发现有1/3的患者存在基因突变[8]㊂P H E O/P G L易感基因分为二大类,第一类是缺氧途径,第二类是激酶信号途径㊂第一类有三羧酸循环酶相关基因如琥珀酸脱氢酶家族基因(S D HA, S D H B,S D H C,S D H D,S D HA F2)㊁延胡索酸水解酶㊁苹果酸脱氢酶和异柠檬酸脱氢酶;还有v o n H i p p e l-L i n d a u(V H L)肿瘤抑制基因㊁低氧诱导因子2α㊁e g l-9家族缺氧诱导因子2和缺氧诱导因子1㊂常见的是V H L综合征,临床表现有P H E O㊁肾癌㊁小脑或视网膜血管母细胞瘤㊁胰腺囊肿等[9]㊂第二类包括R E T原癌基因㊁神经纤维瘤蛋白㊁跨膜蛋白127㊁MY C相关因子X㊁驱动蛋白家族成员1B㊁H R a s原癌基因和A T R X染色质重构蛋白㊂较常见的临床综合征有多发性内分泌腺瘤综合征(m u l t i p l ee n d o c r i n en e o p l a s i a,M E N)和神经纤维瘤病(n e u r o f i b r o m a t o s i s,N F)㊂M E N2型系R E T基㊃181㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2019年6月第11卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e2019,V o l11,N o.3㊀㊀作者单位:230032合肥,安徽医科大学第一附属医院泌尿外科通信作者:梁朝朝,E-m a i l:L i a n g_c h a o z h a o@163.c o m因突变所致,表现为P H E O和甲状腺髓样癌等㊂N F分为N FⅠ型(N FⅠ)和Ⅱ型(N FⅡ),主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤等[9]㊂二㊁治疗1.术前准备:①术前超声心动图检查:P H E O/P G L分泌的儿茶酚胺对心肌可产生毒性作用,长期刺激会导致儿茶酚胺心肌病㊂A g a r w a l等[10]的前瞻性研究发现,20%的P H E O 患者左心室射血分数<45%,平均射血分数为54.2%㊂因此术前行超声心动图检查有利于评估患者心功能状态,优化患者术前准备㊂②术前24h动态血压测定:P H E O患者中有30%无明显临床症状,血压正常或有体位性低血压[11]㊂这部分患者行24h动态血压监测可以发现无症状的高血压,评估患者血压情况及手术心血管风险[12]㊂③术前药物准备:目前尚无前瞻性随机对照研究支持哪种术前降血压方案较好,常用的药物有α受体阻滞剂㊁β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂㊂α受体阻滞剂有非选择性α受体阻滞剂酚苄明和选择性α1受体阻滞剂如多沙唑嗪㊁哌唑嗪和特拉唑嗪㊂酚苄明对术前及术中血压控制较好,但术后易出现低血压;选择性α1受体阻滞剂术前不良反应较少,但术中血压控制稍弱,术中仍需要辅助其他降血压措施[13]㊂若α受体阻滞剂控制血压不理想,或患者无法耐受α受体阻滞剂的不良反应,可以加用或单独使用钙离子拮抗剂,常用的药物有硝苯地平㊁氨氯地平及尼卡地平等㊂有研究[13]认为钙离子拮抗剂有心脏保护及肾保护作用,不会导致体位性低血压和反射性心动过速㊂当有心动过速时,需加用β受体阻滞剂,在没有应用α受体阻滞剂控制血压之前,不能单独使用β受体阻滞剂,否则会导致高血压危象,甚至心脏停搏,另外,β受体阻滞剂慎用于充血性心力衰竭或心肌病[14]㊂④术前血压控制目标[15]:在美国,酚苄明较常用于P H E O/P G L患者的术前准备,术前应用7~14d至血压达到正常水平,对于有儿茶酚胺心肌病㊁心肌梗死及脉管炎的患者,术前准备需更长时间㊂治疗的同时,宜高盐饮食及大量补充水分,减少体位性低血压及术后低血压发生率㊂血压一般控制在坐位时130/80 mmH g以下,站立位收缩压在90mmH g以上,心率控制在坐位时60~70次/m i n,站立位70~80次/m i n㊂2.术中处理:①术中麻醉:术中可以应用硝酸甘油㊁硝普钠㊁尼卡地平和酚妥拉明等㊂尼卡地平1~5m i n起效,药效持续3~6h,应避免用量较大导致术后低血压㊂氯维地平是第三代二氢吡啶衍生物,一种超短效静脉用钙通道阻断剂,起效快,作用消除快,半衰期约1m i n,可以更加精确地进行术中血压的控制[16]㊂近年来发现硫酸镁可用于P H E O手术中血压的控制,增加血流动力学稳定性㊂硫酸镁可以抑制儿茶酚胺的释放,竞争性抑制儿茶酚胺受体,抑制钙离子受体,因此可以舒张血管和降低血压,并具有抗心率失常作用[17]㊂术中低血压的处理首选补足血容量,必要时输血㊂若在容量充足的情况下仍发生低血压,需要使用血管活性药物,如去甲肾上腺素㊁去氧肾上腺素㊁多巴胺或血管加压素等㊂其中血管加压素可用于去甲肾上腺素治疗无效的顽固性低血压,它作用于V1受体,不受肾上腺素能受体下调的影响[14]㊂②手术治疗:对于P H E O手术方式的选择,肿瘤<6c m首选腹腔镜或后腹腔镜手术㊂>6c m者,肿瘤无明显浸润性表现的可以选择腹腔镜手术,也可以开放手术㊂对于肿瘤直径较大,如8c m以上的P H E O,采用开放或是微创手术尚存在争议㊂一般认为术者腹腔镜经验较丰富,肿瘤与周围脏器及大血管无明显粘连,无局部浸润表现,可以选择腹腔镜手术或机器人手术,但应避免肿瘤在分离过程中破裂,减少局部复发风险[18]㊂机器人与普通腹腔镜比较,虽手术时间较腹腔镜稍长,但术中出血较少,术后患者恢复较快,住院时间较短,特别是对于较大的P H E O,机器人较有优势,手术时间方面机器人主要受学习曲线的影响[19]㊂P H E O术中是否预先控制肾上腺中央静脉存有争议㊂P a g a n i n i等[20]研究发现,早期控制血管有利于术中血流动力学的稳定,经腹腔途径更有利于早期控制肾上腺中央静脉㊂国内学者研究[21]发现,经后腹腔途径行P H E O切除不预先控制肾上腺中央静脉是安全有效的,并不会导致明显的血流动力学波动㊂3.术后处理:①术后低血糖:P H E O的切除导致血儿茶酚胺急剧下降,出现高胰岛素血症和低血糖,若未及时发现,可导致严重不良后果㊂发生率约4%,常发生在术后早期,表现为嗜睡㊁昏睡㊁乏力㊁出汗及苍白等㊂因此,术中及术后48h 内需要密切关注血糖变化,及时补充葡萄糖[22]㊂②术后血流动力学不稳定:部分P H E O/P G L患者肿瘤切除后发生持续性低血压,补充血容量后仍需要应用血管活性药物如去甲肾上腺素或血管加压素等,需要进入重症监护室进行治疗㊂部分患者术后仍表现持续的高血压,可能原因有肿瘤残留㊁高循环容量和肾功能不全等,必要时应用降血压药物或利尿剂[23]㊂三㊁术后随访P H E O术后2~6周需要复查血甲氧基肾上腺素类水平,评估肿瘤是否有残留,对升高的患者,术后3个月进行相关影像学检查[12]㊂对大部分患者,一般建议术后随访时间为10年,但是高危患者(发病年龄较小㊁多病灶㊁有家族史及肿瘤较大)需要终身随访㊂对P G L㊁家族性及转移性P H E O 等需要经常进行随访[24]㊂综上所述,随着术前药物准备的完善,麻醉技术的进步,微创技术的发展,手术技术的提高及术后严密的监护, P H E O/P G L的手术治疗愈来愈安全,疗效明显改善,并发症发生率显著降低㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀P i s a r s k a M,P e d z i w i a t r M,B u d z yńs k iA.P e r i o p e r a t i v eh e-m o d y n a m i ci n s t a b i l i t y i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i ca d r e n a l e c t o m y f o r p h e o c h r o m o c y t o m a[J].G l a n dS u r g,2016,5(5):506-511.[2]㊀P a p p a c h a n J M,R a s k a u s k i e n eD,S r i r a m a nR,e t a l.D i a g n o-s i s a n d m a n a g e m e n to f p h e o c h r o m o c y t o m a:a p r a c t i c a l g u i d et o c l i n i c i a n s[J].C u r rH y p e r t e n sR e p,2014,16(7):442.[3]㊀E i s e n h o f e rG,L e n d e r sJ W,S i e g e r tG,e ta l.P l a s m a m e t-h o x y t y r a m i n e:an o v e lb i o m a r k e ro fm e t a s t a t i c p h e o c h r o m o-c y t o m a a nd p a r a g a n g l i o m a i nre l a t i o nt oe s t a b l i s h e dr i s kf a c-㊃281㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2019年6月第11卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e2019,V o l11,N o.3t o r s o f t u m o u r s i z e,l o c a t i o na n dS D H B m u t a t i o ns t a t u s[J].E u r JC a n c e r,2012,48(11):1739-1749.[4]㊀J a c q u e sA E,S a h d e vA,S a n d r a s a g a r aM,e t a l.A d r e n a l p h a-e o c h r o m o c y t o m a:c o r r e l a t i o no fM R I a p p e a r a n c e sw i t hh i s t o l-o g y a n d f u n c t i o n[J].E u rR a d i o l,2008,18(12):2885-2892.[5]㊀M i l a r d o v i cR,C o r s s m i t E P,S t o k k e lM.V a l u e o f123I-M I B Gs c i n t i g r a p h y i n p a r a g a n g l i o m a[J].N e u r o e n d o c r i n o l o g y,2010, 91(1):94-100.[6]㊀F i k r iA S,K r o i s sA,A h m a dA Z,e t a l.L o c a l i z a t i o n a n d p r e-d i c t i o no f m a l i g n a n t p o te n t i a l i nr e c u r r e n t p h e o c h r o m o c y t o-m a/p a r a g a n g l i o m a(P C C/P G L)u s i n g18F-F 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1404-1408.[23]㊀B r u y n z e e lH,F e e l d e r sR A,G r o e n l a n dT H,e t a l.R i s kf a c-t o r s f o r h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y d u r i n g s u r g e r y f o r p h e o c h r o-m o c y t o m a[J].JC l i n E n d o c r i n o l M e t a b,2010,95(2):678-685.[24]㊀L e n d e r s J W,E i s e n h o f e rG,M a n n e l l iM,e t a l.P h a e o c h r o m o-c y t o m a[J].L a n c e t,2005,366(9486):665-675.(收稿日期:2018-07-06)(本文编辑:徐汉玲)㊃381㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2019年6月第11卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e2019,V o l11,N o.3。
嗜铬细胞瘤的诊治
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儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续 性，其中间产物甲氧基肾上腺素类 物质（MNs）持续释放入血
单击此处添加标题
血、尿MNs是PPGL的特异性标记物， 诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定
血浆及(或)尿液MN和NMN
一．检测方便，不受肾功能影响 二．通常不用限制饮食 三．血浆MNs的敏感性（95—100%）和特异性（69—98%）均高于
目标人群 哪些患者需作 PPGL的筛查？
有PPGL的症状和体征，尤其有阵发性高血压
使用DAD2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、 NE或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制 剂等药物可诱发PPGL症状发作的患者
有PPGL家族史或PPGL相关的遗传综合征家族史 如MEN-2，神经纤维瘤病1型或von HippelLindau综合征
伴 发 其 他 疾 病
高血压（持续性和/或发作 性）、体位性低血压（70%）
心动过速、心动过缓、尿后 心动过速、震颤、发热、腹 部包块
症状
并发症
体
征
肾癌、胃肠道间质瘤、垂体瘤、 MEN2、甲状腺髓样癌、甲状旁 腺功能亢进、神经纤维瘤病1型、 子宫肌瘤
左心室功能不全、肺水肿、 循环性休克、脑血管意外、 麻痹性肠梗阻、 肠坏死、胆石症、糖代谢紊 乱、血游离脂肪酸升高、低 钾高钙血症
常 ○ 临床表现:取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式 ○ 及个体对儿茶酚胺的敏感性。
Eur J Endocrinol. 2009,161:355–361
目前存在的 问题
危害严重，警惕性不够 症状可不典型，易漏诊 对肾上腺以外的PGL认识不足 诊断明确的PCC/PGL术前准备及
手术还有很多误区 良恶性鉴别困难 不重视随访
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嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径
（2019年版）
一、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为嗜铬细胞瘤（ICD-10：D35.2 M8700/0），恶
性嗜铬细胞瘤（ICD-10：C74.1 M8700/3），副神经节瘤
（ICD-10：M8693/1、M8693/3）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中
华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《临床内分泌学》
嗜铬细胞瘤章节（陈家伦主编．上海：上海科学技术出版社,
2011：637-644.），《内分泌学》（廖二元，莫朝晖主编.北京：
人民卫生出版社, 2010：900-923.）及《嗜铬细胞瘤和副神
经节瘤诊断治疗的专家共识》（中华医学会内分泌学分会肾
上腺学组.中华内分泌代谢杂志，2016, 32(3):181-187.）。
1.高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状，
部分患者血压正常，且无症状。
2.血压监测提示为阵发性高血压、持续性高血压或持续
性高血压基础上阵发性加重。
3.血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物增高。
4.影像学检查发现肿瘤病灶。
5.131I或123I-MIBG显像和生长抑素受体显像阳性。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床治疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中
华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床内分泌学》
嗜铬细胞瘤章节（陈家伦主编．上海：上海科学技术出版社,
2011：637-644.），《内分泌学》（廖二元，莫朝晖主编.北京：
人民卫生出版社, 2010：900-923.）及《嗜铬细胞瘤和副神
经节瘤诊断治疗的专家共识》（中华医学会内分泌学分会肾
上腺学组.中华内分泌代谢杂志，2016, 32(3):181-187.）。
1.进行术前药物准备、控制血压及对症治疗。
2.手术切除肿瘤。
3.同位素治疗。
4.对转移性肿瘤进行化疗。
5.对肿瘤原发灶及转移灶进行放疗及局部介入治疗。
（四）标准住院日（内分泌科）为≤28天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：D35.2 M8700/0，ICD-10：
C74.1 M8700/3，ICD-10：M8693/1、M8693/3嗜铬细胞瘤/恶
性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入
路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规＋隐血、感染指标、
凝血功能。
（2）肝肾功能、血脂、血糖、HbA1C、电解质、甲状腺
功能及肿瘤标志物。
（3）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定；
（4）X线胸片或胸部CT、心电图、动态血压监测、超声
心动图、腹部超声、腹盆或肾上腺CT或MRI。
2.根据患者病情可选择的检查项目
（1）131I或123I-MIBG显像
（2）生长抑素受体显像
（3）18F-FDG PET/CT
（4）68Ga-DOTATATE PET/CT
3.进行并发症的相关检查。
4.进行遗传综合征的相关检查。
（七）选择用药（术前）
1.α肾上腺素能受体阻断剂，必要时合并应用β阻滞
剂。
2.钙通道阻断剂。
3.血管紧张素转换酶抑制剂。
4.充分补充血容量。
5.儿茶酚胺合成抑制剂。
（八）出院（转科）标准
1.症状减轻、好转。
2.满足手术条件。
（九）变异及原因分析
1.病情复杂、严重、临床表现不典型，造成诊断和治疗
困难，延长住院时间。
2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，治疗
和住院时间变异。
3.出现影响本病治疗效果的并发症，治疗效果不佳，延
长住院时间。