2015年度医疗不良事件总结.doc
11月护理不良事件案例分析
案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂 伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗， 嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无 渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
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案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
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案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
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案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例七：跌倒
内分泌科于2015年11月27日21：05分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至 卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患 者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血 液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清 洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后 患者无不适。
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm二、事件经过2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
第四季度护理不良事件
护理不良事件汇总通报之答禄夫天创作2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日护理不良事件1：医嘱执行错误2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。
经核对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。
定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位。
2、责任心欠缺。
3、未按三查七对的操纵流程来做。
4、此事件属于轻度护理责任错误，操纵护士责任心不强造成。
工作中皮试、输液操纵很罕见，发生错误是不允许的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三查七对造成的。
5、听似、看似、同一药品分歧规格药品管理不到位。
无明显标识，未分开存放。
科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。
2、护理人员加强核对及相关操纵规程的学习。
3、当事人向患者自己道歉，取得谅解。
4、科室将听似、看似、同一药品分歧规格标识醒目，分开存放。
护理不良事件2：医嘱执行错误2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保管，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。
定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操纵流程，转抄时核对不认真。
科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。
优化处理医嘱流程。
2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件3：医嘱执行错误2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。
未对患儿的病情造成影响。
定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操纵流程，转抄时核对不认真。
不良事件报告与管理
可以是表格 样式
可以是图表样 式
四、实施后效果
1.医院等级评审中，医疗安全不良事件管理，属于核心项目
2.随着患者安全的关注度越来越高，需要对不良事件进行管 理，也为医院的质控部门或者相关管理部门，提供一个统一 管理平台 3.不良事件处理分析，有利于减少医疗纠纷，化解医患矛盾 4.结束了过去靠手工收集不良信息，或者是简单的邮件、电 话等沟通方式，便于提升效率，为医院树立新的形象。
流程改进——给药流程改进
门诊配药中心和移动输液系统（PDA系统）
门诊 配液 中心
PDA 系统
接受处方 穿刺核对 换液核对
保证用药对象安全
用药错误案例分享—1
礼嘉分院雾化药物剂量错误（系统错误） 问题提出：家属提出哮喘雾化药万托林的剂 量院本部与分院不一致，致患者药物剂量 减少 原因分析：追溯发现为源头系统错误。 调研结果：（1）分院医生工作站药物剂量是 mg,院本部是ml；（2）分院上系统时，未 实行双复核制。 工作改进：发现问题，立即同医生到信息中 心纠正系统错误，确保患者用药效果
分类
投药差错 将药物误投于其他患者
定义
例数
6 1 2
未经处方的 是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的 用药差错 药物 皮试阳性用 抗生素 剂量差错 途径差错 给药差 错 速率差错 剂量大于或小于规定剂量或重复用药 用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误 速度过大或过小，常见于静滴
第三级（当事科室的操作）
护士长审核不及时： • 当事科室管理人员未在 规定时间审核（资料完 善） • 护士长对不良事件软件 不熟悉 • 每日无专人查看不良事 护士长审核处理流程:
• 处理时限：警讯30分钟、重大2天、一 般5天 • 审核内容：了解当事人事情发生的经过 及处理；审核内容是否完整，并提出整 改措施 • 处理流程：请见《第三级（当事科室的 操作）》处理流程 • 护士长授权：不良事件上报软件网址： http://172.18.202.249:8088/ 账号为工号，初始密码为：“1”，可自 行修改密码 不良事件管理： • 不良事件报告与高风险流程管理规定 • 不良事件：超时未处理与目标管理挂钩
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
护理不良事件分析
2015年护理不良事件整体分析
图表3 护理不良事件发生人员工作年限分布情况
从图表3可 以看出护理 不良事件发 生责任人员 工作年限多 在1-6年之间 ，发生率为 75%。
案例分析
一、跌倒坠床10例
1.2015-3-9 02:00，一患者自行坐起时因头晕从床沿 坠床，无陪人，护士发现后通知值班医生，测生命体 征平稳，拍片示锁骨有裂纹（骨折），请骨科会诊予 以“8”字绷带固定。 2.2015-4-7 16:40，一患者扶双拐在门口靠墙休息， 后因下肢无力支撑地面而摔倒，护士发现后及时通知 医生并赶到，拍片后结果显示：右侧胫骨近端骨折。
一、跌倒坠床10例
5.2015-06-01 03:00，一患者自行下床上厕所跌倒， 无陪人,致左足糖尿病坏疽截肢术残端出血。 6.08-06 03:30，一患者因头晕入院，起床小便时不慎 跌倒，臀部着地。护士发现后通知值班医生，测生命 体征平稳，患者述腰疼，腰部磁共振发现L1椎体压缩 性骨折，嘱其绝对卧床，轴线翻身。
预防措施
1.对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫 伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确 使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接 接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成 人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、 末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。 2.在热疗时宣教要到位，必要时反复强调。护士要加强巡视、重 点观察。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。 3.感觉障碍的患者慎用使用热水袋和热疗。 4.加强巡视检查，及时杜绝。
析
跌倒坠床
图表8 ： 2015年度跌倒坠床主要原因分析(柏拉图)
10例跌倒坠床中，集中发生在病房巡视薄弱 时段，夜班18：00～凌晨7：00时之间。本年 度跌倒坠床护士的主要原因是安全宣教评估欠 到位。
国家药品不良反应监测年度报告2015年报告
国家药品不良反应监测年度报告（2015 年）为全面反映2015 年我国药品不良反应监测情况，促进临床合理用药，保障公众用药安全，依据《药品不良反应报告和监测管理办法》，国家食品药品监管总局组织国家药品不良反应监测中心编撰《国家药品不良反应监测年度报告（2015 年）》。
一. 药品不良反应监测工作进展2015 年，根据《药品不良反应报告和监测管理办法》有关要求，为督促药品生产企业建立健全药品不良反应报告和监测体系，切实履行报告和监测责任，国家食品药品监管总局发布了《药品不良反应报告和监测检查指南（试行）》，明确开展药品不良反应报告和监测工作检查的相关程序，促进药品不良反应报告和监测工作深入开展。
2015 年，国家药品不良反应监测网络建设进一步深入，基层网络用户数量快速增长，全国已有28 万余个医疗机构、药品生产经营企业注册为药品不良反应监测网络用户，并通过该网络报送药品不良反应报告。
全国县级报告比例达到96.6%，每百万人口平均报告数量达到1044 份，较2014 年均有所增长，表明我国发现和收集药品不良反应信息的能力进一步增强。
2015 年，继续加强与世界卫生组织的合作及数据共享，得到世界卫生组织的高度赞扬和肯定。
2015 年，药品不良反应报告和监测工作有序开展。
通过日监测、周汇总、季度分析等方法加强对国家药品不良反应监测数据的分析评价，深入挖掘药品风险信号，对醒脑静注射液、酒石酸唑吡坦口服制剂、地塞米松注射剂等45 个（类）品种进行了安全性评价，并采取了风险管理和沟通措施。
编发《药物警戒快讯》12 期，共计62 条信息，涉及76 个品种。
继续推进药品不良事件聚集性信号处置工作，加强预警平台建设，提高预警工作效能，对重点关注的150 多条药品不良事件聚集性信号及时进行处置，进一步保障公众用药安全。
二. 药品不良反应/ 事件报告情况（一）报告总体情况1. 2015 年度及月度药品不良反应/ 事件报告情况2015 年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/ 事件报告表》139.8 万份，较2014 年增长5.3%。
医院年度总体不良事件分析--
一、20 年各部门安全（不良）事件例数统计表：
类别 医疗安全不良事件 护理安全不良事件 院感安全不良事件 药事安全不良事件 输血安全不良事件 仪器设备安全不良事件 服务行风不良事件 治安不良事件 总计
例数 19 96 0 47 0 10 0 0 172
构成比（%） 11.05% 55.81% 0.00% 27.33% 0.00% 5.81% 0.00% 0.00% 100.00%
1、加强无菌操作技能训练与考核；2、严格按照规程进行输液处理，避免针刺 伤。
做好输液前皮试，加强输液时的观察和处理。
设备安全不良事件
1、及时更换老化、过期仪器设备及零部件；2、定期进行日常检查维护保养。
服务行风不良事件
继续努力：1、加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知；2、 在政策范围内协助患者进行医保、新农合等保险的报销；3、改善服务态度， 提高责任心，提高患者满意度。
手术操作不当
零部件使用寿命到期
“测”-监测
“法”-方法
“机”-设备
3、护理主要不良事件分析①（鱼骨图）
缺乏安全意识 风险评估不足
护士因素
患者因素
未采取保护 性约束措施
责任心不强
安全告知不到
工作责任 心不强
对医务人员安 全告知遵从性
未及时发现
安全隐患
粗心大意
家属粗心 大意
家属未陪 伴在旁
患者陪伴因素
医疗安全（不良）事件年度分析报告
为加强我院安全（不良）事件管理，提高医疗质量，更好的保障安全，减少医疗不良事件的发生，确保 患者安全，我院自1月开始制定了对不良事件上报的激励机制后，各科不良事件上报明显增加。从上报的情况 看，发生管道脱落最多，其次是药物不良反应。现将我院20 年不良事件报告年度统计分析如下：
不良事件案例分析
1 上报系统复杂 对医患关系认识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙， 操作繁琐 安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力 责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识 医疗安全（不良）事件上报质量提高1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。
图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229182466461867050100150200250医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少。
总体来说自2014年7月份我院对医疗安全（不良）事件采取激励措施以来，不良事件上报质量整体上有所提高，新增设备后勤服务窗口，第四季度相对第三季度来说医务人员对不良事件的认识有所提高，从原有的预期死亡也上报，不良事件分级不明确到现在的能够清楚的认识到什么是不良事件，怎么定位不良事件，上报的内容较之前完善，但仍存在很多缺陷。
PDCA模板-第一季度医疗不良事件分析持续整改
2015年第二季度医疗不良事宜剖析整改汇总医疗安然（不良）事宜与隐患缺点陈述是发明医疗进程中消失的安然隐患.防备医疗变乱.进步医疗质量.包管患者安然.促进医学成长和呵护患者好处的重要措施.医务处中断履行勉励不良事宜呈报,无责呈报机制,经由过程对医疗安然（不良）事宜相干轨制的进修及对相干表格的修订等措施勉励医师自动上报.削减或者杜绝瞒报不良事宜现象产生.2015年第二季度肾内科共自动上报医疗不良事宜,比2013年第1季度上报的8例,上报例数持平.全院各科室上报来看,上报重要分散在内科科室,特殊是急危宿疾人多的科室,如重症监护室.内三科.见图表1：图表1一、医疗安然不良事宜根因剖析（见图表2）：医疗安然不良事宜的产生是多种身分促使的成果.经由过程图表2,我们可以看出,从病院情况.医疗器械.药品安然.医护方面.患者病情等方面,都可能促成医疗安然不良事宜的产生.图表2二.医疗安然不良事宜的真因剖析（见图表3）图表3经由过程图表3的真因剖析,80%医疗安然不良事宜为患者病情重,医患缺乏有用沟通.药品安然运用.医疗情况缺点等方面.若何防止医疗安然不良事宜产生,有用.最大限度防止医疗胶葛,须要在医患沟通.药品安然运用以及改良医疗情况等方面上进步小心.三、医疗安然不良事宜同比中断改良：医疗安然不药品不良反响医疗器械 病院情况防盗措施 地面湿滑 装备有无检修 装备老化药物过敏医护原因 医疗技巧差病情危重患者病情无警示牌无扶手等装备缺乏病床破坏药物资量 不按划定运用技巧不测 护理质量差 难以预感的不测沟通不敷患者不合沟通缺乏,患者家眷期望值高图表42013.2014年度同期医疗安然不良事宜影响身分列表图表5经由过程图表3.4.5分解剖析,与2013年第1季度,80%医疗安然不良事宜的影响身分有所变更,患者病情重,医患沟通缺乏.坠床与摔倒事宜以及医疗情况缺点是2014年第1季度重要影响身分,医疗技巧身分.药物安然以及护理技巧有所改良.四.医疗安然不良事宜防备整改措施：1.严厉履行各项症结性医疗轨制,明白各级各类医师职责,增强营业进修,进步医务人员的营业程度,使各科室的整体程度有一个质的飞跃,全院形成优越的进修气氛.实施手术分级治理轨制,重大手术陈述.审批轨制.严厉履行重大.疑难.手术术前评论辩论轨制,重点是：术前诊断.手术顺应证.术式.麻醉与输血选择.预防性运用抗菌药物等.须要时可以请医技科室一路介入.围手术期治理措施到位.有用防备.掌握医疗风险,实时发明医疗质量和安然隐患.2.充分做到有用医患沟通,对年纪较大的,特殊是宿疾人,术前评估应尽可能的详尽.完全.精确,实时和患者及其家眷沟通,对可能消失的后果,医患两边均要做到心中稀有,并作好应瞄预备.不克不及医护冷暖自知而病人不睬解,一旦消失后果不好,就会导致胶葛的产生.3.进步用药安然,增强药品的监管,药师应为患者及临床医师供合理用药的办法及用药不良反响的办事指点.进一步完美输液安然治理轨制,严把药物配伍禁忌关,预防输液反响及过敏反响.4.增强医疗情况扶植,如张贴各类防盗.防摔倒.防滑等警示标语,装配各类扶手等.5.增强医疗器械的运用.呵护.镌汰轨制,增强器械巡检,确切包管其运用安然.6.病院要建议自动陈述不良事宜,有勉励医务人员陈述的机制.形成优越的医疗安然文化气氛,倡导非处罚性.不针对小我的情况.有勉励员工积极陈述威逼病人安然的不良事宜的措施.7.自动邀请患者及家眷介入医疗安然治理,尤其是患者在接收手术.介入或有创操纵前告诉其目标和风险,并请患者介入手术部位的确认.药物治疗时,告诉患者用药目标与可能的不良反响,邀请患者介入用药时的查对.告诉患者供给真实病情和真实信息的重要性.护士在进行护理和心理办事时,应告诉若何合营及合营治疗的重要性.。
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1
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告
为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的
发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）
事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级
事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事
件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事
件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：
一、医疗不良事件分类汇总
1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：
2.医疗安全不良事件类别分布：
事件名称
分级
例数
（件）
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
医护安全事件 1 1
设备仪器使用事件 1 1
医疗沟通事件 1 1
患者及家属依从性事件 1 1
治疗错误事件 1 1
医患双方冲突事件 1 1
其他事件 3 3 7 5 18
知情同意事件 1 1
信息传递错误事件 1 1
方法（技术）错误事件 1 3 4
合 计 4 11 9 6 30
2
3.医疗安全不良事件科室分布情况
4.2015年度医疗不良事件发生时间特点
2015年度医疗不良事件各月上报情况
月 份 例数（件） 月 份 例数（件）
1月 1 7月 1
2月 2 8月 1
3
3月 6 9月 2
4月 6 10月 1
5月 3 11月 1
6月 4 12月 2
合 计 30
2015年度医疗不良事件上报情况
二、2015年护理不良事件分类汇总
1.2015年度护理不良事件汇总情况
2015年度护理不良事件分类情况
事件名称
分级
例数
（件）
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
跌倒/坠床
0 3 7 4 3 0 0 17
管路滑脱
0 3 10 1 0 0 0 14
输液/输血反应
0 8 3 0 0 0 11
用药错误
0 3 2 2 1 0 0 8
非难免压疮
0 3 3 0 0 0 0 6
锐器伤
0 4 0 0 0 0 4
医疗材料故障
0 2 1 0 0 0 0 3
投诉
0 1 1 0 0 0 0 2
烫伤
0 2 0 0 0 0 2
4
患者身份识别错误
0 3 0 0 0 0 0 3
输液并发症
0 1 1 0 0 0 0 2
其他
0 3 1 0 0 0 1 5
合 计 0 22 40 10 4 0 1 77
2.护理不良事件类别分布如下图：
2015年度护理不良事件分类占比情况
3.护理不良事件发生时间特点
2015年度护理不良事件各月上报情况
月 份 例数（件） 月 份 例数（件）
1月 1 7月 7
2月 1 8月 11
3月 2 9月 12
4月 7 10月 10
5月 5 11月 5
6月 10 12月 6
合 计 77
跌倒/坠床, 17,
22%
管路滑脱, 14,
18%
输液/输血反应,
11, 14%
用药错误, 8, 10%
非难免压疮
8%
锐器伤, 4, 5%
医疗材料故障, 3,
4%
投诉, 2, 3%
烫伤, 2, 3%
患者身份识
别错误, 3
输液并发症, 2,
3%
其他, 5, 6%
跌倒/坠床
管路滑脱
输液/输血反应
用药错误
非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障
投诉
烫伤
患者身份识别错误
输液并发症
其他
2015年护理不良事件各月上报趋势图
11
2751071112105602
4
6
8
10
12
14
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
5
三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护
理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理
措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种
查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.
分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服
务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病
人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医
务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：
1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行
科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论
制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、
死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与
管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗
风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，
术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，
对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按
6
需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自
杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程
的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准
确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心
中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要
的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水
平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
4.加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了
解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导
致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服
务”不是一句空话，要凭良心做事。
5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行
重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、
术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技
科室一起参加。围手术期管理措施要到位。
6.组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规
范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确
医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养
医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效
地维护患者的生命健康和安全。
医务科
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二〇一六年一月八日