再谈跟骨骨折分型及治疗，教科书式好文！
跟骨骨折
术后处理
切开复位术后常规应用抗生素 6～8 ｄ，抬高患肢，48h拨除引流条，保持 伤口干燥，3～4周后拆除缝线以免伤口 裂开，患足功能位石膏托外固定4周， 拆除石膏后加强患足踝关节功能锻炼， 10～12周后X线检查骨折愈合后方可逐 步负重行走。
结果
评分方法
跟骨骨折的治疗效果的评价， 目前比较常用的有如下几种： 1 . Maryland 足部功能评分 （Maryland Foot Score）
分型
Crosby 和 Fitzgibbons认为：
该分型系统可准确预见骨折预后情况
✓I型 骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效； ✓II型 效果较为复杂， ✓III型 一般预后不佳。
分型
Zwipp分型（1993）
根据轴位和冠状位CT按 主要骨折块和波及关节 面的数量分
Zwipp分 型
分型
★Sanders 报道了
一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：
✓I型 指所有未移位的骨折 ✓II型 两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为
IIA、IIB和IIC；
✓III型 三部分骨折，包括IIIAB、IIIAC和IIIBC； ✓IV型 高度粉碎，有超过4个关节内骨折碎片存在。
Sanders 分型 （1993）
分型
Essex-Lopresti
手术过程
显露方法1
显露方法2
病例介绍手术治疗
高××， M，47岁
术 前
CT扫描
三维重建
术 中 电 透
X
术 后 线 片
术后3个月
术后6个月
术后处理
单纯撬拔复位术后，抗生素口 服3～5d，抬高患肢，足趾主动及 被动活动， 6周后拔出斯氏针。换 功能位小腿管型石膏外固定2～4 周，逐渐扶拐下地， 8～12周可负 重。
跟骨骨折手术技巧课件
03
手术步骤及要点
手术入路选择
选用外侧入路
对于未涉及距下关节的跟 骨骨折，外侧入路可充分 暴露骨折端，便于复位和 固定。
选用内侧入路
当骨折线主要位于跟骨内 侧时，内侧入路能更好地 显露和复位骨折。
选用扩展入路
对于复杂跟骨骨折，如涉 及距下关节的骨折，可能 需要采用扩展入路，以更 全面地暴露骨折区域。
少术后并发症。
精确复位
跟骨骨折涉及关节面，要求精 确复位，恢复关节面的平整， 防止术后创伤性关节炎的发生 。
恢复跟骨高度和宽度
手术中要恢复跟骨的高度和宽 度，以维持足弓的正常形态和 功能。
术后预防感染
跟骨骨折手术后感染率较高， 术中应严格遵守无菌操作，术 后合理应用抗生素预防感染。
04
术后处理及康复
内固定选择
选用合适的钢板、螺钉进行固定，确保固定稳定，同时尽量减少对 关节面的干扰。
术后康复
早期进行关节功能锻炼，预防关节僵硬和肌肉萎缩。
合并其他损伤的复杂跟骨骨折手术技巧
全面评估
详细检查患者，了解合并损伤的情况，制定 综合手术计划。
优先处理
根据损伤严重程度，优先处理危及生命的损 伤，再处理跟骨骨折。
植入物选择
根据骨折类型、骨缺损情况选择合适 的钢板、螺钉、骨移植材料等植入物 ，确保骨折的稳定固定和愈合。
手术团队组成和术前沟通
手术团队组成
跟骨骨折手术需要由经验丰富的骨科医师主刀，配备熟练的助手和护士，确保 手术的顺利进行。
术前沟通
主刀医师应与患者及其家属进行充分的术前沟通，详细解释手术目的、步骤、 风险和预期结果，取得患者的理解和配合。同时，与麻醉医师、手术室护士等 团队成员进行沟通，确保手术的顺利进行。
跟骨骨折
跟骨骨折（fracture of the calca neum）解剖� 1.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；� 2.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车沟，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；� 3.跟骨有4突：跟骨载距突；跟骨结节内侧突,外侧突；跟骨外侧面前部有滑车突�4跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。
为血管进入髓腔区，是跟骨的构造薄弱处。
跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus�侧位X-Ray片�Gissane's角：跟骨交叉角，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
此角减小是距下关节显著受损的标志�跟隆结节角（Bohler‘s角）：侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角,正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
CalcanealFractures Calcaneal FracturesBohler’s Angle27-40 degreesis normal发病情况�跟骨骨折特别是关节内骨折治疗效果一直不能使人满意，至今仍没有一类大家都认可的分类和治疗方法�跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。
�85%以上为关节内骨折。
�多为高能损伤，伤情较重以青壮年居多，严重损伤易遗留伤残易合并脊柱、骨盆及双下肢骨折损伤机制�1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。
骨折类型以压缩性骨折为主。
�2.直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。
�3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
跟骨骨折
第三节跟骨骨折跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1.5%左右，以从事高空作业的青壮年为多。
跟骨骨折后主要波及跟距关节，由此引起创伤性距下关节炎。
跟骨是足的主要承重骨，约承担身体重量的50%。
跟骨呈不规则之长方形，为人体最大的跗骨。
前方为跟骰关节面，上方为跟距关节面，后方系跟腱附着的跟骨结节，其内侧面呈中凹状，与一宽厚的突起相连，即载距突，系跖筋膜和足底小肌肉的起点。
跟骨结节上缘连线和跟距关节面之夹角，称为结节关节角（Bolher角），正常为30-45°,平均40°。
图14-3跟骨骨折时，Bolher角减小，甚至成为负角，此不仅易引起跟距关节炎，且使跟腱松弛而影响小腿的肌力及步态。
跟骨不仅因为是小腿三头肌的延长力臂，满足人体向前推进的需要，而且为构成足弓的重要部分，使足部更富有弹性，以缓解震荡，因此，跟骨骨折时，应充分恢复其本身的正常位置和距下关节的关系，以免影响上述功能。
一、病因病理1、垂直压力：约有80%的病例为高处跌下或滑下所致，骨折以压缩为主，因作用力的强度和持续时间不同，其压缩程度呈不一致性改变。
2、直接撞击：外力直接撞击致跟骨结节处骨折。
3、肌肉牵拉：腓肠肌突然收缩可使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力迅猛，则引起跟骨前结节骨折；而外翻应力，则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
根据骨折线是否通过关节面进行以下分型：（一）不波及跟距关节面的骨折1、跟骨结节纵形骨折：由高处坠落，跟骨在外翻位，结节部触地时引起，骨折片一般移位不大。
如跟骨结节骨垢未闭合前损伤，骨折片可明显移位。
2、跟骨结节横形骨折：因形似鸟嘴，又名鸟嘴型骨折，为撕脱骨折的一种。
3、载距突骨折：由于足处于内翻位时，载距突受距骨内侧下方的冲击而引起，较少见，一般无移位。
4、跟骨前端骨折：极少见，由前足强力扭转所致，骨折线可通过跟骰关节，很少移位。
5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体骨折，骨折线为斜形，从正面看骨折线是由内后斜向外前方，但不通过跟距外侧的关节面，跟骨体向两侧增宽，从侧面看，跟骨体后一半连同跟骨结节向后向上移位，使跟骨腹部向足心凸成摇椅状，并直接影响跟腱的作用。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折的临床实用分型
跟骨骨折的临床实用分型关节外骨折分型•前侧突骨折：源于强烈的足跖屈和内翻，使得跟骨的分岐韧带及骨间韧带紧张并导致撕脱骨折，或者由于前足的外展导致跟骰关节的压缩，常常与外踝扭伤混淆；在侧位及斜位片上可观察到。
•结节骨折：源于跟腱的牵拉撕脱，特别是在糖尿病患者和骨质疏松的妇女，或者较少见的由于直接暴力所致；X线侧位片可见。
•内侧突骨折：后跟的外翻导致的垂直剪切骨折，轴位片可见。
•支撑柱骨折：发生于后跟承载伴足部的极度内翻，通常与内踝扭伤混淆；轴位片可见。
•没有累及距下关节面的跟骨体骨折：源于纵轴向的负荷，显著的粉碎，增宽，高度的丢失，常伴随不累及后关节面的 Bohler角的减小。
•由于纵向负荷所致的跟骨体骨折，没有累及距下关节面，但有显著的粉碎、增宽和高度的丢失，常伴随不累及后关节面的Bohler角的减小。
关节内骨折 Esses-Lopresti1骨折没有累及距下关节结节骨折•鸟嘴样骨折•内侧壁撕脱•垂直骨折•水平骨折仅累及跟骰关节•鹦鹉鼻样骨折•多样的2骨折累及距下关节没有移位的骨折移位的骨折1.舌形骨折2.中央外侧压缩型3.支撑柱斜面骨折4.跟骨下方的粉碎及严重的舌形骨折及关节压缩型5.从后向前的距下关节脱位A.Esses-Lopresti 鸟嘴型骨折（侧位观）；B.Esses-Lopresti 鸟嘴型骨折（轴位官）；C. Esses-Lopresti 压缩型骨折（侧位观）C. Esses-Lopresti 压缩型骨折（轴位观）；E.没有移位的累及距下关节骨折；F.垂直骨折，支撑柱斜面骨折Souer＆Remy分型基于 Broden位、侧位、 Harris轴位片上骨折块的数量。
1度：没有移位的关节内骨折。
2度：最少3块附加骨折块导致的次级骨折线，后关节面碎成外侧，中间，内侧骨折块。
3度：高度粉碎。
Sanders分型•基于CT扫描关节面骨块的数量和位置进行分型；该CT影像以距骨下关节面最宽平面的冠状面为基准。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折
治疗
一、保守治疗（休息、冰敷并抬高患肢）
适应症：骨折粉碎严重而无法复位；局部软组织条件差；患有严重 全身性疾病；有手术禁忌症或年龄较大的跟骨骨折患者。 二、闭合复位石膏外固定术 适应症：部分关节外跟骨骨折，无移位或移位很小的关节内骨折， 有手术禁忌症或作为手术治疗的临时处理
手术治疗
术前准备 1、跟骨正侧位、轴位片，Broden位X线，三维CT 2、正确评估局部软组织情况和全身损伤： ① 开放伤按开放性骨折处理； ② 浅表感染在处理局部创面同时应用抗生素； ③ 水泡抽出后包扎，冰敷、抬高患肢、消肿药物、踝泵或间歇性 充气脚踏加压器消肿； ④ 禁止吸烟
内外侧联合入路
优点：既可以直接暴露内侧壁骨折块和后关节面，又可正确复位载 距突骨折块，操作方便。 缺点：软组织损伤严重，创伤大，有足部疼痛、肿胀和创口愈合困 难的危险。 适应症：同时伴有跟骰关节、距下关节和载距突的骨折及跟骨内、 外侧柱均损伤严重的骨折。
微创技术
一、经皮撬拨复位内固定
适应症：移位的两部分跟骨关节外骨折，跟骨舌型骨折（关节内骨 折，多点撬拨）
跟骨骨折
关节外科胡伟全
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见骨折，约占全部跗骨骨折的60%， 占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%-45%伴有跟骺关节 损伤。 病因通常为高能量损伤，约75%为高处坠落伤，为足跟着地后遭 受撞击所致，其他如车祸，挤压伤，运动伤。 预后差，因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差， 且后遗症多，预后差。 跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀、 压痛，张力性水泡，骨擦感，患足畸形。有足跟着地的外伤史及 足跟疼痛时，即应怀疑跟骨骨折。
固定不良
• 粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨
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再谈跟骨骨折分型及治疗，教科书式好文！跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占所有骨折的2%。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
一概述跟骨骨折（ calcaneus fractures）的特点：•最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的90％，占全身骨折的2％，约75％为关节内骨折，20％～45％伴有跟骰关节损伤。
•因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，且后遗症多，预后较差。
•治疗方案个体化强，方法多不统一。
侧位片：•Gissane's角：跟距关节前后关节面之间的夹角，正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
•跟隆结节角（Bohler's角）：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
轴位片：通常用来确定骨折类型及严重程度。
判定预后情况及指导手术方案。
Broden＇s位X片•下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。
•观察距下关节后关节面，必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。
CT三维重建•能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。
•对距下关节面出现骨移位、分离凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。
•为医师治疗方案的选择提供准确的参考。
二临床表现•疼痛，肿胀，活动受限；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）•张力性水疱形成：血性or清亮。
•骨擦感•患足畸形，足底端平，足跟增宽，呈外翻畸形，跟骨压痛，叩痛。
三跟骨骨折的临床分型目前，跟骨骨折的临床分类方法超过20种，均有其各自的适应证及优、缺点。
其分类主要依据X线及CT表现。
临床应用较广泛的是 Essex－ Lopresti及 Sanders分型。
其他引用频率较高的分型还有AO／OTA分型和Eastwood分型。
Essex－ Lopresti分型Essex－ Lopresti于1952年提出，对 PaImer跟骨骨折分型分析完善，第一个被广泛接受的分型。
基于X线片表现，根据骨折是否累及距下关节面分为两型•Ⅰ型：未累及跟骨关节面的关节外骨折；•Ⅱ类：累及距下关节面的关节内骨折根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为I～Ⅲ度。
Essex－ Lopresti分型Ⅰ型•骨折未累及距下关节，包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。
Essex－ Lopresti分型Ⅱ型•骨折累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。
•根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
•根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为I～Ⅲ度。
Essex－Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折•舌型骨折，暴力通过距下关节，产生原始骨折线。
•继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
Essex－Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折•继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
•舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。
Essex－Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折•继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
•舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。
Essex－ Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折•继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
•塌陷形骨折，继发性骨折线经过体部走向关节后面，无明显移位。
Essex－lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折•继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间•塌陷形骨折，关节面骨片移位，陷入跟骨体松质骨内。
Essex－lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折•继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
•塌陷形骨折，原始骨折线处分离。
Sanders分型•于1990年由 Sanders提出。
这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
•基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型。
分型基础：•在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的三个柱。
这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块：内侧、中央与外侧块。
这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。
Sanders分型Ⅰ型•无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。
Sanders分型Ⅱ型•跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型。
Sanders分型Ⅲ型•跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。
•各亚型均有一中央塌陷骨折块。
Sanders分型Ⅳ型跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。
跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）•A0分类法•Zwipp等根据CT表现制定的骨块一关节分类法•Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法•Brunner等提出的 Munich六型分类法•Crosby等和 Eastwood等的三型分类法，这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有义一定的指导意义。
四开放性跟骨骨折的临床分型开放性跟骨骨折分型系统•目前应用最多的是结合使用开放性损伤的Gustilo分型和跟骨骨折分型。
开放性跟骨骨折的 Lawrence分型五陈旧性跟骨骨折的临床分型陈旧性跟骨骨折的病理和生物力学改变陈旧性跟骨骨折一“能改变患者生活状态”的疾病•关节内骨折所致关节面不平整•跟骨高度丢失，距骨倾斜角减小；•创伤性扁平足•后足的力线异常及足跟变宽。
陈旧性跟骨骨折的分型•目前应用较多的是Stephens－Sanders分型和Zwipp－Rammelt分型。
•Stephens－Sanders分型单纯依据于后关节面的冠状面影像学表现，未包括后足的高度降低或距骨倾斜程度，很难确定关节软骨的损伤程度。
•Zwipp－Rammelt分型强调了跟骨损伤后的多种病理改变，可以指导医师对跟骨骨折畸形愈合患者选择和制订合适的手术方案。
但未包括跟骨骨折畸形愈合但距下关节正常的患者。
陈旧性跟骨骨折的 Stephens－Sanders分型Ⅰ型：外侧壁膨出，但后足力线正常Ⅱ型：显著的外侧壁膨出，伴有距下关节骨关节炎，后足力线异常小于10°。
Ⅲ型：显著的外侧壁膨出，距下关节骨关节炎比Ⅱ型更严重，且后足力线异常大于10°。
陈旧性跟骨骨折的 Zwipp－ Rammelt分型Ⅰ型：存在距下关节不平整和骨关节炎，但跟骨的外形正常。
Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上另有跟骨内翻或外翻力线异常。
Ⅲ型：在Ⅰ型的基础上存在跟骨的正常高度丢失。
Ⅳ型：在Ⅰ型的基础上存在跟骨结节的外移，但无内外翻畸形。
V型：在Ⅰ型的基础上存在距骨倾斜或背伸畸形。
六跟骨骨折的治疗治疗原则基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求•准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位•恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数•恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系•恢复 Gissane角、 Bohler＇s角和后足的负重轴线。
治疗方法：（1）保守治疗（手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）（2）手术治疗（切开复位内固定、撬拨复位经皮螺钉或钢钉固定、骨折复位外固定、后足关节融合、关节镜下骨折复位内固定等）保守治疗：适用于：部分关节外跟骨骨折；年迈不能行走或截瘫患者；关节重建无必要或无意义；没移位的关节内骨折；有手术禁忌症者；手术治理前的临时处理。
手术治疗：切开复位内固定手术•治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法•适用于绝大多数有移位的跟骨骨折，特别是跟骨关节内骨折。
适应症：1）关节面不平整，台阶≥1mm2）跟骨长度短缩明显3）跟骨宽度增加≥1cm；4）跟骨高度降低超过1.5cm5）Bohler‘s角≤15°6）Gisane角≤90°或≥130°7）跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；8）伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9）跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动10）跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°禁忌症：1）局部软组织覆盖条件差的患者2）年迈不能行走、截瘫和其他内科疾病导致行走很少的患者3）糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或丧失者4）患严重的系统性疾病如心脏病，心、肝、肾功能衰竭等手术时机：1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，伤口干净的开放性骨折2）伤后3～7d手术：适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。
同时也适用于跟骨骨折的微创手术。
3）急诊延迟手术（伤后1～2周）：适用于就诊较晚，出现局部肿胀但无开放性伤口的患者，以及存在其他部位损伤全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。
4）延期手术（伤后2周以后）：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。
手术入路：1）外侧入路。
2）内侧入路。
3）跗骨窦入路4）内、外侧联合入路。
内固定材料的选择：可靠性、微创性、实用性、组织相容性钢板or空心加压螺钉？并发症：1）软组织损伤和肿胀2）骨筋膜室综合症3）伤口裂开和感染4）皮瓣坏死5）内固定问题6）跟垫疼痛7）神经血管损伤七总结跟骨骨折是一种常见的、复杂的、致残率高预后较差的创伤，其治疗方案个体差异大，诊疗过程中需做好术前分析，制定合理治疗方案，以期达到最满意的治疗效果。