血浆置换治疗极重型格林-巴利综合征临床分析

血浆置换治疗极重型格林-巴利综合征临床分析曾振国;钱克俭;王联群;刘芬;朱锋;聂成;江榕【摘要】目的探讨血浆置换对极重型格林-巴利综合征的治疗作用.方法回顾性分析2003年以来我院重症医学科极收治的重型格林-巴利综合征23例临床资料,并将其分成两组:其中2003年1月～2009年4月治疗的18例为大剂量静脉输注免疫球蛋白组(IVIG),2009年5月～2010年6月治疗的5例为血浆置换组(PE).比较观察两组患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、肌力改善Ⅰ级平均时间、临床干预距离发病平均时间以及气管切开构成比例等指标.结果 PE组患者机械通气时间、肌力改善Ⅰ级平均时间、ICU住院时间及总住院时间均显著低于IVIG组,组间比较均有显著统计学意义(P≤0.001);气管切开构成比PE组低于 IVIG组,两组比较有统计学意义(P=0.011),而两组间临床干预距离发病平均时间比较差异无统计学意义(P=0.554).结论血浆置换治疗格林-巴利综合征起效快,它能缩短格林-巴利综合征严重症状持续期,缩短其病程,疗效优于静脉大剂量输注免疫球蛋白,值得临床应用推广.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2010(045)007【总页数】3页(P633-635)【关键词】血浆置换;格林-巴利综合征;极重型;治疗【作者】曾振国;钱克俭;王联群;刘芬;朱锋;聂成;江榕【作者单位】330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科;330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科;330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科;330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科;330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科;330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科;330006,南昌,南昌大学第一附属医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R745.43格林-巴利综合征（guillain barre syndrome，GBS）又称急性多发性神经根病（acute inflammatory de myelinating polyneuropathy，AIDP），起病急、进展快，极重型格林-巴利综合征常因呼吸肌麻痹危及生命。

其病理改变为周围神经节段性炎性脱髓鞘改变和（或）轴索华勒变性。

研究表明[1]该病的发病机制中免疫因素起重要作用。

近年来血浆置换疗法作为一种新型独特的治疗方法，对一些重症自身免疫性疾病显示出良好的效果。

通过回顾性分析2003年以来我科极重型格林巴利综合征23例临床资料（其中2003年1月～2009年4月大剂量静脉输注免疫球蛋白治疗18例，2009年5月～2010年6月使用血浆置换疗法治疗5例），发现血浆置换是治疗极重型格林-巴利综合征的好方法。

现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料23例患者均为重症医学科住院患者，其中男13例，女10例；年龄最小的9岁最大的68岁，平均年龄（35.3±13.5）岁。

所有病例均符合1994年中华神经病精神会杂志编委会制定的GBS诊断及分型（极重型）标准。

1.2 临床表现23例患者均有呼吸肌麻痹，伴球麻痹者有9例，伴有周围性面瘫者4例，伴动眼神经麻痹者2例，四肢肌力0～Ⅲ级不等；23例腱反射减弱或消失，伴有双下肢或四肢麻木者5例，肌肉酸痛者6例，伴尿潴留者3例。

发病前1～3周有呼吸道感染者14例，腹泻者4例，疫苗接种者1例，过度疲劳1例。

肩胛骨酸痛后发病1例，原因不明者2例。

1.3 实验室检查脑脊液检查：发病后1～2周内行腰椎穿刺，其中9例患者脑脊液大致正常，14例患者呈蛋白-细胞分离现象。

1.4 治疗方法1.4.1 基础治疗两组患者均接受水电平衡、营养、防治感染、气管插管或气管切开、呼吸机支持、加强护理等基础治疗。

1.4.2 血浆置换（plasma exchange，PE）治疗2009年5月～2010年6月使用血浆置换疗法治疗5例。

PRISMA血浆置换机,使用单重膜血浆过滤器（PRISMA2000血浆过滤器）。

经由右股静脉置管建立血管通路，血流速为120ml/min，血浆交换速度800～1000ml/h，血浆置换量1600～2000ml/次。

抗凝：肝素钠，首剂0.8～1.0mg/kg静脉推注，追加0.2mg/kg/h。

血浆置换前静脉推注地塞米松10mg，肌注盐酸异丙嗪25mg，置换后补充葡萄糖酸钙2.0～3.0g。

每3d置换一次，以达到呼吸肌麻痹、球麻痹消失、四肢肌力显著改善为止。

1.4.3 静脉注射大剂量免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）治疗2003年1月～2009年4月共18例接受此治疗。

方案0.4g/kg·d，静脉点滴，连续5d为1疗程。

1.5 观察指标比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、肌力进步Ⅰ级平均时间、临床干预距离发病平均时间以及气管切开构成比例。

1.6 统计学处理两组数据运用SPSS软件统计。

两组气管切开构成比例比较使用计数数据表示，行卡方检验，其它数据比如机械通气时间、ICU住院时间等计量数据比较均用（±s）表示，行t检验。

2 结果血浆置换（PE）组5例全部痊愈，其中2例仅进行了1次血浆置换，呼吸肌麻痹症状即消失。

静脉大剂量注射免疫球蛋白（IVIG）组18例，痊愈17例，死亡1例：死因于机械通气时间长达24～33d导致的呼吸机相关性肺炎、感染性休克。

PE有2例出现荨麻疹，考虑血浆过敏反应，盐酸异丙嗪50mg肌注或地塞米松10mg静脉推注后迅速缓解。

1例患者出现肌肉痛性痉挛，考虑低钙血症，静脉推注葡萄糖酸钙2.0g后消失。

临床发现PE组治疗起效快，与IVIG组比较：两组患者机械通气时间（3.70±1.15d vs 14.22±5.96d，P=0.001）、肌力改善Ⅰ级平均时间（4.30±0.57d vs 11.72±2.30d，P<0.001）、ICU住院时间（9.60±1.82d vs 19.94±4.44d，P<0.001）及总住院时间（22.60±2.07d vs 34.22±5.43d，P<0.001）组间比较均有显著统计学意义；气管切开构成比PE组低于IVIG组（25%vs 89%，P=0.011），两组比较有统计学意义；而两组开始治疗前的平均病程比较（4.50±1.12d vs 4.89±1.31d，P=0.554）无统计学差异。

3 讨论格林-巴利综合征（GBS）是多发性神经病中最常见的一种类型，其临床特征为急性或亚急性对称性脊神经根损害，并常合并有脑神经损害表现。

其病因尚未充分阐明。

约2/3的病人发病前四周内有感染史，以呼吸道和胃肠道感染多见。

目前一般认为本病是一种自身免疫性疾病[2]，主要理由是：（1）前驱感染症状与神经症状出现间有一“间歇期”。

（2）病人血清及脑脊液中免疫球蛋白增高。

（3）动物实验发现实验性变态反应性神经病具有和GBS类似的临床、电生理及病理特点。

GBS起病急，进展快，常在数天至1～2周达高峰，极重型患者出现延髓球麻痹和呼吸肌麻痹危及生命。

因此早期有效治疗是控制疾病发展的关键。

有学者提出只要临床条件允许就应该把PE和IVIG作为GBS的一线治疗方法[3]。

大剂量静脉输注免疫球蛋白以其封闭自身抗体、单核巨噬细胞Fe受体、抑制自身抗体的产生以及直接的修复髓鞘的功能而广乏用于治疗GBS。

而血浆置换可以迅速去除病人血浆中的抗体、免疫复合物、炎性介质等致病物质，从而减轻对周围神经髓鞘的毒性损伤，促进神经髓鞘的修复与再生，是最早证实对GBS有效的免疫治疗方法[4]。

但PE和IVIG治疗GBS的对比研究国内鲜见报导。

本临床资料回顾性分析显示血浆置换比静脉大剂量输注免疫球蛋白治疗GBS明显缩短极重型GBS机械通气时间、肌力改善Ⅰ级平均时间、ICU住院时间及总住院时间，减少了气管切开构成比例且无严重并发症,提示早期的血浆置换治疗能缩短GBS严重症状的持续期，缩短其病程；呼吸肌麻痹时间缩短，因而患者机械通气多以气管插管过渡此期，避免了气管切开之苦。

有文献说明血浆置换治疗GBS的机理有[5]：（1）移除致病抗原抗体以及封闭单核巨噬细胞系统的抗体，遏制免疫损伤。

（2）替换病人血浆成分去除血浆中异常增生的淋巴细胞和巨噬细胞，改善细胞免疫。

（3）输注的血浆含有大量的免疫球蛋白，直接改善体液免疫。

血浆置换何时开始。

GBS高峰期一般在3～14d，其病理损害主要是病程1周内，理论上讲血浆置换应该是越早越好，尽可能去除患者体内免疫活性物质、减轻免疫反应，促进神经功能的早期恢复。

法国学者认为，血浆置换治疗GBS最佳治疗时间为发病1周内，但对发病达30d者仍有益[6]。

本回顾性临床分析显示5例血浆置换治疗极重型GBS起始时间距离发病为4.5d左右，机械通气时间为2.5～5d，与2009年国内报道的机械通气时间7d左右比较明显缩短[7]。

这可能与我们的血浆置换干预更早、干扰了疾病的进展有关。

我们将继续扩大样本数进行深入研究。

总之我们应用血浆置换治疗了5例极重型格林-巴利综合征患者，取得了满意临床疗效，认为它能缩短GBS严重症状的持续期，缩短其病程，是一种疗效显著，安全，优于静脉大剂量输注免疫球蛋白治疗GBS的好方法，值得临床推广应用。

参考文献【相关文献】[1]陈清棠.临床神经病学.第1版.北京：北京科学技术出版社.2006.692[2]刘运生,欧阳珊.神经系统疾病诊断治疗学.第1版.北京：人民军医出版社.2002.192[3]桂德超，耿同超，孔令芹.不同疗法对格林-巴利综合征短期疗效的评估.中华现代内科学杂志,2006,3(6):621[4]Rap hael J C,Chevret S,Hughes R A,et al.Plasma exchange for Guillain-barre syndrome.Cochrane Database Syst Rev,2002,22(2):CD 001798[5]段慧玲，腾本秀.血浆置换术在神经系统疾病治疗中的应用.临床神经病学杂志，2001,14(4):252[6]钟富宽，戴令娟.格林-巴利综合征合并呼吸衰竭14例分析.中国误诊学杂志，2005，5（2）：348[7]孙顺成，郑建新，李兰霞.血浆置换治疗格林-巴利综合征22例临床分析.中华实用诊断与治疗杂志，2009,23(7):710。