臂腿截肢手术申请审批核准表
医院手术权限申请审批表
手术医师手术权限申请审批表
职 称
获现职称后从事临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
工 号
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
新手术□
能否开展特殊 手术（√）
能□ 否□
申请理由：
科室医疗技术管理小组意见：
科主任签名：
年 月 日
医务部审核意见：
医务部签章：
年 月 日
医疗技术管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
医院手术审批表(四级手术及特殊手术)
10. 国家及和省级卫健委有其他特殊技术准入要求的。
术前检查 是否完成
放射科（胸片，CT，MRT 等） 检验科（血常规，肝功能，肾功能、电解质，凝血机制，传染
病病原体检测等） 功能科（心电图，B 超，心超等）
术前准备 是否完成
备血 预防性使用抗菌素（按手术级别要求） 其他
住院谈话 手术知情同意书 是否规范完成
2. 各种原因导致毁容或致残
3. 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。
4. 非计划再手术者。
5. 高风险手术 （基础疾病较多病情较严重特殊体质致残手术
特殊手术类型
紧急手术无人签署知情同意书）
6. 邀请外医院医师参加手术者
7. 本医院属首次开展的手术。
9. 重大的新手术以及临床试验，研究性手术。
术前讨论 术前小结 是否规范完成
主管（申请） 医师签字
科主任 审批意见 医务科 审批意见 院领导 审批意见
年月日 年月日 年月日 年月日
XX 市第 X 人民医院手术审批表（四级及特殊手术）
科室： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
主要诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
拟行手术日期： 年 月 日
手术医师
主刀医师（职称）：
第一助手： 第二助手：
1. 患者系 外宾 华侨 港 澳 台同胞系特殊保健对象
如 高层干部 著名作家 学者 知名人士 民主党派负责人
自愿截肢申请书
自愿截肢申请书尊敬的医疗机构负责人：您好！我谨以此书面向贵机构申请自愿截肢手术。
我深知这是一个极其重要且严肃的决策，因此在此我郑重地向贵机构提交此申请，并恳请贵机构给予我最大的理解和支持。
请允许我简要地介绍我自愿截肢的原因。
我因长时间的疾病导致的并发症，使我的右腿受到了严重的影响。
经过多次的医学评估和咨询，我的的主治医生建议进行截肢手术，以避免病情进一步恶化，保护我的生命健康。
在深思熟虑之后，我决定接受这一建议，并自愿申请进行截肢手术。
在此，我要强调的是，我做出这个决定是经过深思熟虑的。
我明白，截肢手术不仅会对我的身体造成重大影响，更会对我今后的生活带来诸多不便。
然而，我坚信，生命的尊严和价值高于一切。
在权衡利弊之后，我选择生存，选择健康，选择勇敢面对生活中的挑战。
我希望通过截肢手术，能够摆脱病痛的困扰，过上正常的生活。
同时，我也清楚，截肢手术并非一蹴而就的过程。
我需要进行长期的心理调适，适应新的生活状态。
为此，我恳请贵机构能够为我提供必要的心理辅导和支持，帮助我度过这段艰难的时期。
我相信，在贵机构的帮助下，我一定能够重新树立起生活的信心，迎接新的生活。
我还希望贵机构能够在我进行截肢手术后，为我提供相应的康复训练。
我知道，康复之路充满了艰辛，但我也相信，只要我有决心，有毅力，就一定能够走出阴霾，重新拥抱生活。
我期待着贵机构能够在我康复的道路上给予我支持和指导。
在此，我要感谢贵机构在百忙之中阅读我的申请，并给予关注。
我明白，我的请求对于贵机构来说可能是一项挑战，但我相信，只要我们共同努力，一定能够战胜困难，实现我的生活目标。
我期待着贵机构能够批准我的申请，让我有机会重新开始，追逐我的生活梦想。
请允许我再次表示衷心的感谢。
我深知，我的这一决定离不开家人和朋友的支持，更离不开贵机构的帮助。
我相信，只要我们携手共进，一定能够创造美好的未来。
再次感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年 月 日。
手术权限申请审批表及手术资质授权书修订稿
手术权限申请审批表及手术资质授权书
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手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权模板
令狐采学创作
手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注:
1•填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
令狐采学创作
令狐采学创作
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表
令狐采学创作
令狐采学创作。
重大手术时间安排审批表(模板)
重大手术时间安排审批表(模板)
一、手术基本信息
- 手术名称：
- 手术部位：
- 手术日期：
- 手术持续时间：
- 麻醉方式：
- 执行科室：
- 申请人：
- 审批人：
- 审批日期：
二、手术原因及必要性说明
请详细描述为什么需要进行此项手术，并阐明其对患者健康的必要性。
三、病情及患者基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 诊断及病情描述：
请详细描述患者的病情和相关诊断结果。
四、手术相关检查资料
- 影像学资料：
- 实验室检查资料（如有）：
五、手术风险评估
请根据患者情况评估手术的风险，并说明如何减少风险。
六、手术前准备及需要协调的事项
请列出手术前需要准备的事项，并说明是否有其他科室需要协调的工作。
七、手术后的护理及注意事项
请详细说明手术后的护理措施和需要注意的事项。
八、会诊意见及签名
请列出相关科室对手术的会诊意见，并由相关医生签名。
九、审批意见
- 审批意见：
- 审批结果：
- 审批日期：
请填写审批人的意见、审批结果和审批日期。
以上所填写的内容真实有效，如有不实，愿意承担相关责任。
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请注意：此为审批表模板，需根据具体情况进行调整和填写，确保所有信息的准确性和完整性。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任
同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
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科主任意见及署经治医师拟施手术名手术日期手术者一助手麻醉方法麻醉师患者意见
周口协和骨科医院 臂、腿截肢手术申请审批核准表
患者姓名
性别
年龄
民族
婚姻
是 否
职业
现住院诊断
病历摘要：
肢体伤残情况：
申请截肢致残理由：
科主任意见及签名
经治医师
拟施手术名称
手术日期
手术者
一助手
麻醉方式
麻醉师
患者意见：同意 □ 不同意 □ 已同意签字 □ 不同意签字 □ 其他 □
患者家属意见：同意 □ 不同意 □ 已同意签字 □ 不同意签字 □ 其他 □
医务科意见：
签名： 20 年 月 日
院长审批意见：
签名： 20 年 月 日
科室： 申请时间 20 年 月 日 填表人：
注明：
1、此表适用于臂、腿、腕、踝肢体截肢手术，可以不包括拇食指除外的手指和足趾截肢手术。