2023日本循环学会等8个学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍(完整版)

2023日本循环学会等8个学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍（完整版）

缩写： 前言 2008年，日本循环学会制定了血管痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛）患者的诊断和治疗指南1 ，并于2013年发布了修订版2。此后，已经积累了各个领域的新发现，包括冠脉微血管功能障碍（CMD）、生物标志物、影像、生理功能和基因等。此外，随着急性冠脉综合征（ACS）急诊冠脉造影（CAG）的普及和高敏肌钙蛋白诊断技术的发展，提出了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）和冠状动脉非阻塞性心肌缺血（INOCA）的新概念。（3，4）18世纪中期命名的“心绞痛”一词，在 20 世纪扩展到包括变异形式5，并且由于侵入性和非侵入性诊断技术以及药物或导管治疗的进步，欧洲心脏病学会（ESC）考虑到21世纪持续风险管理的需要，提出了慢性冠脉综合征（CCS）的概念。6 冠脉痉挛，已经注意到其区域和种族差异，在欧洲和美国并不罕见。7 , 8冠脉运动障碍国际研究（COVADIS）小组是一个关于冠脉功能障碍的国际研究小组，于2017年发布了血管痉挛性心绞痛（VSA）的标准，9于2018年发布了微血管心绞痛（MVA）的标准。 10在MINOCA或INOCA的情况下，在没有器质性病变且不要求胸部症状的非心脏原因的情况下，识别和考虑功能异常的重要性受到挑战。11 – 16 本次重点更新是根据《血管痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛）患者诊治指南（2013年修订）》2、《JCS 2018急性冠脉综合征诊治指南》、17《JCS 2018慢性冠心病诊断指南》，18同时考虑冠脉痉挛、CMD、冠脉微血管痉挛（MVS）和非阻塞性CAD在缺血性心脏病（IHD）领域中的地位，已提供以下主题的更新。 1. MINOCA和INOCA被描述为与冠脉痉挛相关的新疾病概念。 2. 自2013年修订以来，增加了冠脉痉挛的病理生理学、诊断和治疗方面的新发现。 (1)病理生理学：乙醛脱氢酶2（ALDH2）基因多态性、冠脉MVS、药物洗脱支架（DES）植入后痉挛、儿科疾病。 (2) 诊断：标准的审查、血管内成像如血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)和血管镜检查、成像如计算机断层扫描衍生血流储备分数(FFRCT)和磁共振成像( MRI）、冠脉血流储备（CFR）和微循环阻力指数（IMR）等生理检查以及内皮功能测试。 (3)治疗：药物治疗、非药物治疗、心血管康复。 3. 增加了冠脉动脉造影（CAG）时弥漫性冠脉痉挛和局灶性冠脉痉挛的诊断标准。 4. 这些图表旨在帮助读者理解心外膜冠脉痉挛、冠脉MVS和与CMD相关的MVA之间的关系（图4、5）。 推荐类别和证据水平 在此重点更新中，推荐和证据水平根据更新的 JCS 声明进行分类，包括与风险成比例的估计获益（表 1、2）。

表 1. 推荐类别 这个重点更新版本是在8个学术协会的参与下开发的：日本循环学会、日本心脏病学会、日本心血管介入和治疗学会、日本小儿心脏病和心脏外科学会、日本心律学会、日本心脏康复协会、日本冠心病协会和日本心血管镜协会。请注意，基本信息与2013年修订版相同，而这是一次重点更新。

表 2. 证据水平

一、冠脉痉挛相关的疾病新概念 1. MINOCA 1.1 MINOCA 的病理生理学 已有不伴急性冠脉闭塞或阻塞性 CAD 的 AMI病例报道，19 , 20，2012 年，术语“MINOCA”被提出来描述在 CAG 上心外膜冠脉无明显固定狭窄 (≥50%) 的 AMI。4随着CAD所致MI（MI-CAD）治疗的技术创新，它得到了广泛的接受。高敏心肌肌钙蛋白测量系统的建立，能够检测微小的心肌损伤，提出了基于心肌肌钙蛋白变化的AMI通用定义，21AMI 常规急诊 CAG 的可用性以及 STEMI 再灌注治疗的广泛使用，改善了 AMI 患者的预后。另一方面，“冠脉无阻塞”的MI病例也有一定数量，心脏病专家在诊断和治疗上面临不少的困难，挑战性问题凸显出来。 MI的第四个通用定义明确指出，MI是基于急性心肌缺血，如动脉粥样硬化、血栓形成或氧供需失衡，与心肌损伤不同，尽管两者都表现为心肌肌钙蛋白升高至健康个体的第99%百分位以上。21因此，在诊断 MINOCA 时，有必要排除非心脏原因引起的心肌损伤（例如脓毒症或肾功能不全）或 CAD 以外的心脏原因导致的心肌损伤（例如心肌炎或心肌病），其症状与 ACS 相似。然而，由于 MINOCA 是一种“工作诊断”，通过 CAG没有明显狭窄来初步诊断，22 – 24在进行 CAG 时排除所有非缺血性原因引起的心肌损伤并不总是可行的。因此，应注意MINOCA是用作“工作诊断”还是最终诊断。为了避免混淆，术语“肌钙蛋白阳性的非阻塞性冠脉”（TP-NOCA）被提出作为出现心肌肌钙蛋白升高的病症的术语，包括心脏或非心脏原因的心肌损伤25（图1 ）。重要的是，MINOCA 在 CAG 时被认为是一种“工作诊断”，就像在HF病因的鉴别诊断中一样，并且应使用各种方式进行病因的鉴别诊断，如第 I.1.3 章节所述。 MINOCA的潜在原因如图 2所示。22 , 25 CAD的主要原因包括斑块破裂/糜烂、冠脉痉挛、CMD、冠脉 MVS、冠脉夹层和冠脉栓塞。22 , 24 – 26非冠心病的主要原因包括心肌炎、章鱼壶综合征、心肌病、先天性凝血异常、肺血栓栓塞和败血症。最初，MINOCA 是一种“工作诊断”，然后排除非冠脉原因和 CAD 引起的病因鉴别，例如冠脉痉挛。然而，在日常实践中，这些可能无法明确区分，并且可与其他一些病理状况重叠。27冠脉栓塞是 MINOCA 的病因之一，其病因主要是心房颤动（AF），但也可能由于感染性心内膜炎引起的脓毒性栓塞，或由于深静脉血栓形成引起的反常栓塞。26应考虑并发非 CAD 的可能性。此外，据报道，在某些情况下，在出现暂时性左心室功能障碍（例如章鱼壶综合征）的患者中，药物激发试验会诱发冠脉痉挛。28 , 29因此，在 MINOCA 管理的临床实践中，心脏病专家和医师应仔细检查重叠的单一或多个病因，并根据病因考虑治疗。 图 2.MINOCA 的合理原因。MINOCA= 冠状动脉非阻塞性心肌梗死；TP-NOCA=肌钙蛋白阳性的非阻塞性冠脉。（改编自 Pasupathy S 等人，2016, 22 2017. 25）

1.1.1 MINOCA 中冠脉痉挛的参与 冠脉痉挛涉及基于血管平滑肌细胞 (VSMC) 中 Rho 激酶通路过度活跃的过度收缩、30由于血管内皮生成一氧化氮 (NO) 减少而导致的内皮功能障碍、31血管外膜和血管周围脂肪组织的炎症，32并增加冠脉的局部收缩，导致冠脉血流量减少和随后的心肌缺血。冠脉痉挛还会导致凝血功能增强，33纤溶活性降低，34并促进血小板活化和粘附分子释放，35导致血栓形成状态。之前的一项研究，使用血管内成像研究了冠脉痉挛导致的血栓形成。研究人员用OCT观察了冠脉痉挛部位，发现28%的冠脉痉挛部位或其近端病变处有血栓，26%有血栓侵蚀斑块。36另一项前瞻性观察研究比较了因冠脉痉挛和冠脉痉挛性心绞痛 (CSA) 导致 ACS 的血管的 OCT 结果，发现冠脉痉挛诱发的 ACS 出现斑块侵蚀的频率更高（69% 对 27%）、内膜撕裂（46 % vs. 7%) 和血栓形成 (28% vs. 5%) ，均高于 CSA。37根据这些 OCT 研究和尸检研究，38据推测，ACS易损斑块破裂的机制之一可能是斑块表面纤维囊破裂，冠脉痉挛引起的机械应力使斑块内容物突入血管内，导致血栓形成。在自发性冠脉夹层（SCAD）（MINOCA 的另一个原因）中，已有报道冠脉痉挛参与了冠脉夹层的发病机制。39 , 40另一方面，一项回顾性研究将 10 名 SCAD 患者与对照组，进行了ACh激发试验和 CFR 测量后进行比较，结果显示冠脉夹层不涉及冠脉痉挛或 CMD。41MINOCA 中冠脉夹层与冠脉痉挛之间的关联应在未来的大型前瞻性研究中进行调查。另一项单中心前瞻性观察性研究，调查了心肌桥、冠脉痉挛和 MINOCA 之间的关联，报道在有心肌桥的患者中，ACh 诱导的冠脉痉挛是 MINOCA 的高风险，42但在没有心肌桥的患者中则不然，这表明心肌桥可能是 MINOCA 的病因，冠脉痉挛可能参与了心肌桥所致 MINOCA 的发病机制。

1.2 MINOCA 的流行病 我们总结了日本和国外以往关于冠脉痉挛和MINOCA 43-53流行病学的报道（表3）。AMI中MINOCA的频率范围约为 3.5% -11.1%，报告间无显著差异；MINOCA 中冠脉痉挛的频率范围为 3.7%-72.6%，报告间差异较大。据报道，AMI后引发痉挛的频率在亚洲人（包括日本人）中高于白种人，8 , 54种族差异可能是冠脉痉挛频率差异的一个因素。另一方面，ACOVA 研究55和一项针对日本和德国患者的国际研究报道，西方人中ACh引起的冠脉痉挛的频率也很高。56因此，人们普遍认为冠脉痉挛的发生频率不存在种族差异。ESC 和美国心脏协会发布了有关 MINOCA 诊断方案的推荐。23 , 24日本参加的COVADIS小组提出了CSA诊断标准的标准化。9为了澄清冠脉痉挛和 MINOCA 的流行病学，不仅在日本而且在全世界都应该制定通用的诊断标准和方案。

表 3. MINOCA 冠脉痉挛的频率和预后

既往报告显示，与MI-CAD相比，MINOCA患者较年轻、女性，血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟史等冠心病危险因素较少，Killip I/II级发生率较高。43 , 44 , 48 – 52此外，他们报道，MINOCA有较多的 HF、AF 病史和全身合并症，如COPD、脑血管病、PAD、慢性肝病、CKD和血液透析。44 , 48 , 49 , 51两份调查种族差异的报告发现，与 MI-CAD 相比，在 MINOCA 病例中观察到黑人患者更多见。44 , 50尽管作为环境因素，细颗粒物 PM2.5 和亚洲灰尘等空气污染物已知是 MI-CAD 或缺血性心脏病 (IHD) 死亡的危险因素， 57 – 59据报道，短期接触空气污染物也是 MINOCA 的一个危险因素。60 , 61此外，吸烟是冠脉危险因素，并被广泛认为是冠脉痉挛的危险因素。62 , 63日本一项单中心、回