动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理指南解读
高频彩超对颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死相关性的分析
讨
论
颈动脉超 声检查 ， 观 察 颈动脉 内中膜 ， 将
斑块分为软 斑 ． 硬 斑 及混合 性 斑块 ， 随 机
脑梗死是神经 系统 常见疾病 ， 动脉粥
样硬化 是 基本 病 因 Ｊ ， 动脉 粥 样硬 化 是
一
筛选 体 检 者 ４ ８例 作 为 对 照 组 ， 分 析 斑 块
种大 中动脉退行性 、 增 生性的全身性疾
与脑梗死 的关 系。结果 ： 脑梗 死 组 中， 颈 动脉 硬 化 斑 块 的 检 出率 明显 高 于 对 照 组 ， ９ ３例 脑 梗 死 患 者 中 检 出 斑 块 ６ ９ 例
（ ７ ４ ． １ ９ ％） ，对 照 组 栓 出 斑 块 ６ 例
摘
要 目的 ： 通 过 应 用 彩 色 多普 勒 高频
超 声对 颈 动脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 检 测 ， 探 讨
颈 动 脉 粥样 硬 化 斑 块 与 脑 梗 死 发 生 的 相
关性 。方 法 ： 收治脑梗死 患者 ９ ３例 ， 进 行
内斑块管腔狭窄处血 液动力 学的变化等。 判断 标准… ： 颈 动 脉 内 中 膜 厚 度 （ Ｉ ＭＴ）＞１ ． ０ ｍｍ 为 内 膜 增 厚 ， Ｉ Ｍ Ｔ＞ １ ． ２ ａ ｒ ｍ视为斑 块 形 成 ， 根 据 组织 病 理 学 研究 和斑块 的影 像学特征将斑块分为 ： ①
增厚 ， 使 内膜 变 为粗 糙 ， 逐渐 形 成 斑 块。
斑块 的组织成 分与 脑梗 死 的发 生密 切相 关 。有学者认 为斑块 不稳定 是 引起 脑梗
局部一扁 平状 强 回声。③ 混 合 斑 （ 亦 称 复杂斑 ） ： 由不均质 软 、 硬斑 混合组 成 ， 呈
颈动脉狭窄及药物治疗
颈动脉狭窄及药物治疗一、疾病简介颈动脉狭窄（carotid atery stenosis，CAS）是一类由于动脉粥样硬化等原因引起颅外颈动脉系统狭窄或闭塞的疾病。
颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因之一。
由于颈动脉狭窄导致的卒中约占所有缺血性卒中的8％～11％。
颅外颈动脉狭窄的患者年卒中发生率约为13.4／10万人。
药物治疗及外科干预的目的是减少卒中的发生率。
（一）病因和发病机制颈动脉狭窄的病因主要是动脉粥样硬化，约占90％，其他病因还包括大动脉炎、纤维肌性发育不良、外伤、颈动脉迁曲、先天性动脉闭锁、肿瘤、夹层、动脉炎、放疗后纤维化等。
受到血流动力学的影响，动脉粥样硬化性颈动脉狭窄主要好发于颈动脉分叉部位。
颈动脉狭窄或闭塞可能导致缺血性脑卒中的原因主要有两方面，一是颈动脉粥样斑块脱落或斑块破裂形成栓塞或血栓形成，二是严重的狭窄或闭塞造成的直接脑灌注减少。
因为颅内外存在广泛的代偿机制，因此由低灌注引起的缺血性脑卒中较为少见。
颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的风险大小与颈动脉狭窄的程度和斑块的性质有关。
通常认为易损斑块（vulnerable plaque）较稳定斑块更容易导致缺血性脑卒中的发生。
（二）临床表现颈动脉狭窄可以是无症状的，患者只有在做体格检查时才被发现。
也有部分颈动脉狭窄是症状性的，主要症状包括局灶性脑缺血表现、全脑缺血、腔隙性脑梗死或者认知功能障碍。
局灶性脑缺血表现主要包括短暂脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）和脑卒中。
患者可以出现单眼失明或黑蒙、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、构音障碍、语言障碍、偏盲、霍纳综合征等表现。
TIA被认为是一次小的缺血事件，持续时间从几分钟到几小时，最长不超过24小时。
TIA的患者在后续5年发生脑卒中的风险约为30％。
脑卒中患者由于大脑局灶梗死，其症状持续时间超过24小时，症状的严重程度与脑梗死的面积相关。
NIHSS评分常用于评估脑卒中患者症状严重程度和预后情况。
颈部血管CTA专题知识
二、颈动脉瘤
• 病因主要有动脉粥样硬化、外伤或感染。 • CTA体现：发觉动脉瘤旳载瘤动脉，对瘤颈、瘤体旳形态大小、附壁血栓及管
壁钙化情况进行术前评估，根据瘤腔开放程度和附壁血栓情况可将颈动脉瘤分 为三类：瘤腔开放旳动脉瘤；部分血栓形成旳动脉瘤和完全血栓形成旳动脉瘤 。
左侧颈内动脉瘤
鉴别诊疗
• 经典境内动脉瘤不难诊疗，完全血栓形成旳动脉瘤在CT上体现为不强化旳肿 块样病变，应注意与颈部肌化性血肿及其他软组织肿瘤鉴别。
三、颈动脉夹层
• 分为自发性和外伤性两类；可发生在任何年龄阶段，但在40-50岁有一明显高 发期，男女发病无差别。颈动脉夹层是因内膜撕裂引起，内膜撕裂后，因为血 液压力作用进入动脉管壁内，形成壁内血肿，即假腔，常成偏心性分布，可引 起血管腔狭窄及瘤样扩张。
• 好发部位：颈内动脉窦远端2-3cm至入颈内动脉管外口前。 • 临床症状主要分为四个综合征：①偏头疼伴同侧眼部交感神经麻痹；②偏头疼
变窄。②动脉粥样硬化。
CTA体现
• 平扫无意义。 • 增强扫描可见患侧指动脉变细，可成节段性或累及椎动脉全程；椎动脉狭窄旳
影像诊疗应结合患侧及对侧椎动脉。 • 狭窄分级：完全闭塞100%；重度狭窄70-99%；中度狭窄30-69%；无狭窄0-
29%。 • 约15%旳个体一侧椎动脉可不发育。
左侧椎动脉起始部重度狭窄
塞
度
窄
狭
窄
鉴别诊疗
• 1、大动脉炎：后发于中青年女性患者，CT可见管壁呈环形增厚，管腔不同程 度狭窄或闭塞，且范围多较长，可同步伴有主动脉其他分支旳病变。
• 2、颈动脉夹层：多体现为偏心性椭圆形影，附与颈动脉一侧，结合临床患者 起病急剧，有利于鉴别。
• 3、颈动脉穿透性溃疡：体现为颈动脉龛样凸起，常发生在颈动脉粥样硬化旳 基础上，必要平面重建及曲面重建 • 2、最大密度投影 • 3、容积再现技术
颈动脉彩超
颈部血管头颈部的血供来源于无名动脉，左侧颈总动脉，左侧锁骨下动脉1. 二维2. 彩色：颜色不同反映血流速度及方向的不同，斑块处充盈缺损，但是并不能仅靠彩色诊断疾病3. 频谱多普勒：进一步认颈内外动脉，提示二维无法显示的低回声斑块，判断近端或远端血管的情况，判断狭窄率颈动脉硬化：1. 颈动脉粥样硬化的主要表现：内中膜增厚，不光滑，颈动脉内中膜增厚大于等于1.0mm时称为内中膜增厚或颈动脉粥样硬化，进一步可发展成斑块，局限性内中膜厚度>1.5mm定义为斑块形成，斑块分为无回声，不均质回声，强回声，2. 斑块：一般在横切面时测量，斑块的回声，表面，是否均匀斑块的稳定性，不稳定斑块容易脱落，导致中风（弱回声，溃疡型斑块，斑块内出血）颈动脉狭窄（颈总动脉闭塞，颈内动脉可以开放血流，颈外动脉闭塞意义不大）狭窄测量，PSV是敏感指标，EDV狭窄率大于50%开始上升，随着狭窄增高，1. 狭窄前：流速低，阻力高2. 狭窄处多普勒频谱特点：血流速度增快3. 狭窄即后段多普勒频谱特点：（重度狭窄）加速时间延长的湍流频谱表现为频带显著增快，双相血流，频谱上升支显示不清晰，（收缩峰上升缓慢）与狭窄处相比流速减低。
狭窄即后段频谱频窗消失通常提示直径狭窄率至少为50%，但是需要注意取样的正确狭窄即后段湍流频谱是诊断颈动脉狭窄的重要依据。
不常规测量无名动脉及左侧锁骨下动脉需警惕cca的这种表现，这是两者狭窄的唯一表现4. 狭窄远端动脉波动性减弱，呈小慢波（波形低钝，流速降低，收缩峰上升缓慢，阻力指数降低）锁骨下动脉：高阻的双期双向三相波，老年患者可以没有第二个正向波，但反向血依然存在，如果反向血流消失，则提示近端动脉或主动脉瓣存在病变近段多以收缩期峰值流速大于150cm/s为异常椎动脉波形改变的诊断思路：先长轴检查，先看椎间段椎动脉的峰值流速为20-60cm/s，起始段偏快，为30-100cm/s，内径约3.0-4.5mm，当小于2.0mm 或者两侧椎动脉内径相差1.2mm时称椎动脉发育不良。
颈动脉加椎动脉彩超话术
颈动脉加椎动脉彩超话术1.请问您需要进行颈动脉和椎动脉彩超检查吗？2.这项检查可以帮助我们评估您的颈动脉和椎动脉的健康状况。
3.通过颈动脉和椎动脉彩超，我们可以观察到血管内部的血流情况。
4.彩超检查是一种无创的检查方法，对身体没有任何伤害。
5.通过这项检查，我们可以检测到是否存在动脉狭窄或堵塞的情况。
6.颈动脉和椎动脉的畅通与血液供应到大脑的健康息息相关。
7.彩超检查可以帮助我们排除或确认颈动脉和椎动脉疾病的可能性。
8.检查时，我们会将一些凝胶涂在颈部，然后使用彩超探头来观察血管。
9.这项检查需要的时间比较短，通常可以在15分钟内完成。
10.您可以在检查过程中保持放松，我们会尽量使您感到舒适。
11.彩超检查可以帮助我们及早发现颈动脉和椎动脉的异常情况。
12.检查完毕后，您可以马上回到正常的日常活动中。
13.如果您有颈动脉或椎动脉相关症状，彩超检查可以提供重要的诊断依据。
14.这项检查对于高血压、高血脂、糖尿病等患者来说尤为重要。
15.检查过程中，我们会向您解释您的颈动脉和椎动脉的彩超图像。
16.颈动脉和椎动脉的彩超检查可以帮助我们提前预防卒中等疾病。
17.彩超检查是一种无创、快速、准确的诊断方法。
18.颈动脉和椎动脉的畅通情况直接关系到大脑的充血供氧。
19.这项检查可以帮助确定颈动脉和椎动脉的血流速度和方向。
20.彩超检查可以提供颈动脉和椎动脉的准确图像，帮助医生做出正确的诊断。
21.如果您存在颈动脉和椎动脉血流减少的情况，彩超检查可以提供重要的信息。
22.通过颈动脉和椎动脉彩超，我们可以确定血管狭窄、动脉硬化等情况。
23.这是一项非常安全的检查，不会给您带来任何不适。
24.您可以向医生提问关于颈动脉和椎动脉彩超的任何疑问，我们会尽力为您解答。
后循环缺血专家共识
键词：后循环缺血共识TIA VBI PCI 动脉粥样硬化肺栓塞编者按：后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。
中国后循环缺血专家共识组制定了后循环缺血共识，主要介绍后循环缺血的认识、发病机制、危险因素以及临床表现与诊断防治等。
一．后循环缺血的认识、定义和意义后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。
后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。
1．后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现一些颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotidinsufficiency）。
将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。
可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注[1]。
70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。
然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕/眩晕归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的状态。
这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。
2．后循环缺血的认识现状80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识[2-5]：⑴PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况；⑵PCI的最主要机制是栓塞；⑶无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态；⑷虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。
椎动脉
症（VSSS）[11]。
最初其被认为于脑干缺血和中风有关联，虽然后来的研究指出，其通常仅是动脉粥样硬化的标记。
仅VSSS不会必然导致脑血管事件发生，而可能是一种无害的血流动力学现象[5.12.13]。
由于SCA起始段严重病变引起VA血流完全倒流已经被很好证实，但是可能会出现几种过渡VA波形。
在这几种波形中，实际当SCA轻中度狭窄时VA仍能保持正向血流。
I)“Pre-bunny”波形（图二）：SCA起始部直径≤45%的狭窄VA内血流频谱可表现为Pre-bunny波形。
其整个收缩期呈持续前向血流，收缩中期存在一个急剧的减速间隙，由第一个较尖锐的及下一个较圆钝的收缩峰组成。
一般认为是由于狭管效应，于心脏射血期在主动脉开口处造成负压所致[14]。
II)“Bunny”波形（图三）：SCA直径狭窄率在55%左右时可在收缩期双峰之间引起更深的裂隙，裂隙的最低点大约在同一水平，终止于舒张期[14]。
图1 正常椎动脉多普勒频谱波形图2 椎动脉“Pre-bunny”多普勒频谱波形，超声双功仪显示同侧锁骨下动脉起部约50%狭窄。
图3 左侧VA“Bunny”波形，患者由于90%狭窄引起冠状—锁骨下窃血综合症，左侧SCA支架植入术后。
这通常出现VA血流完全反转征象，虽然该患者同时合并有同侧颈总动50%和颈内动脉90%狭窄，且右侧VA动脉造影显示广泛病变。
图4 双向椎动脉多普勒波形III）双向血流频谱波形（图四）（约80%狭窄或更大）可引起VA在每个心动周期初期前向血流及后期反向血流[15]。
IV）完全反向血流频谱波形（图五）分支VA前SCA高度狭窄或闭塞可能引起同侧VA血流完全倒转。
这些在患者安静时VA血流频谱波形的改变高度提示锁骨下动脉存在粥样硬化病变的征兆，且提示VA波形类型和病变的严重程度有一定的相关性[13.14]。
双向或完全反向VA血流存在提示SCA起始部或头臂干存在高度狭窄或闭塞的敏感性为100%[7.13.17]，且VA血流波形改变越敏锐对诊断SCA病变存在越敏感。
椎动脉管径正常值范围
椎动脉管径正常值范围椎动脉是人体颈部的两条重要动脉之一，其主要功能是为大脑提供氧气和营养物质。
椎动脉管径的大小对于人体健康非常重要，因此正常的椎动脉管径范围需要得到关注。
本文将介绍椎动脉管径的正常值范围及其对人体健康的影响。
一、椎动脉管径正常值范围椎动脉管径是指椎动脉壁内腔的大小，一般使用超声检查或者磁共振成像（MRI）来测量。
正常成年人的椎动脉管径范围在3-5毫米之间，其中男性的椎动脉管径范围略大于女性。
此外，椎动脉管径随着年龄的增长而逐渐减小，这也是正常现象。
二、椎动脉管径的影响因素1.性别：男性的椎动脉管径略大于女性。
2.年龄：随着年龄的增长，椎动脉管径会逐渐减小。
3.高血压：高血压会导致血管壁的硬化和狭窄，从而影响椎动脉管径的大小。
4.吸烟：吸烟会导致血管壁的损伤和炎症，从而影响椎动脉管径的大小。
5.高血脂：高血脂会导致血管壁的增厚和狭窄，从而影响椎动脉管径的大小。
三、椎动脉管径的临床意义1.诊断颈动脉狭窄和颈动脉硬化：颈动脉狭窄和颈动脉硬化是导致脑卒中的主要原因之一，椎动脉管径的大小可以作为诊断这些疾病的重要指标。
2.评估脑血管病变的风险：椎动脉供应大脑的后部，其大小的变化会影响大脑的供血情况，从而影响脑血管病变的风险。
3.指导治疗方案：对于椎动脉管径异常的患者，需要进一步检查和治疗，以避免发生脑血管病变等严重后果。
四、如何维护椎动脉健康1.保持健康的生活方式：戒烟、限酒、控制体重、适量运动等，可以降低椎动脉管径异常的风险。
2.定期进行体检：定期进行超声检查或者MRI检查，可以及时发现椎动脉管径异常的情况。
3.及时治疗相关疾病：对于高血压、高血脂等疾病需要及时治疗，以避免对椎动脉管径造成损伤。
五、结论椎动脉管径正常值范围在3-5毫米之间，其大小受到性别、年龄、高血压、吸烟、高血脂等因素的影响。
椎动脉管径异常会影响脑血管病变的风险和治疗方案。
保持健康的生活方式、定期进行体检和及时治疗相关疾病是维护椎动脉健康的重要措施。
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动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理指南解读——ESVS 2023最新临床实践指南解读指南的每个部分都经过修订或重写，并增加了5个新部分：游离血栓的管理、颈动脉蹼的管理、有症状的同侧颈动脉狭窄50%~99%合并心房颤动患者的管理、计划抗凝患者的颈动脉干预治疗和急性缺血性卒中溶栓患者颈动脉干预治疗的时机。
此外，在原有的无症状颈动脉疾病管理和有症状颈动脉疾病管理章节中扩展了“最佳药物治疗”（BMT）部分。
在近期出现症状患者的章节中新增了关于联合抗血小板治疗的作用，包括围手术期的药物选用，此外还新增了治疗高血压的阈值和降脂治疗的目标。
对无症状颈动脉狭窄和认知障碍之间的关系进行了重写，自2017年以来，有证据表明脑血管储备（CVR）受损的无症状颈动脉狭窄患者可能更容易出现认知能力下降，但仍然没有令人信服的证据表明颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）可以改善或预防认知障碍。
在溶栓治疗后CEA的时机部分中，荟萃回归分析表明，应考虑在溶栓完成后延迟6d 再进行CEA，以将30d的死亡/卒中率维持在6%的推荐阈值内（Ⅱa级建议，B级证据）。
在短暂性脑缺血发作（TIA）或轻微卒中后尽快治疗有症状的患者的推荐得以保留，但在症状出现后的7~14d内进行干预时，推荐CEA优于经股动脉CAS（Ⅰ级建议，A级证据）。
虽然自2017年以来，经颈动脉血运重建（TCAR）术已成为一种有前途的新的CAS 技术，但只有一个注册研究报告了从症状发作到TCAR间隔时间的分层研究结果，提示在症状发生的2d内行TCAR将显著提高住院期间的卒中/死亡风险。
对于狭窄率60%~99%的无症状颈动脉狭窄患者，合并一种或多种疾病使他们在BMT中有卒中风险更高的临床或影像学特征，应考虑进行CEA（Ⅱa级建议，B级证据）或CAS（Ⅱb级建议，B级证据）的建议被保留，不过无症状颈动脉狭窄80%~99%未被纳入为高危特征之一。
CAS技术部分已扩展，以反映自2017年以来的技术进步，并且更新了有关机械血栓切除术后颈动脉干预的部分。
已解决的问题在2017版指南中，一系列“未回答的问题”被确定为未来研究的重点，这些问题涉及的场景在当时要么缺乏资料，要么存在无法提供建议的相互矛盾的证据。
2023版的指南已经解决了其中的一些问题。
是否有经过验证的算法来识别“卒中风险较高”的无症状颈动脉狭窄患者？2017版指南中列举了“接受BMT存在较高卒中风险”的标准，包括计算机体层摄影（CT）/磁共振成像（MRI）上的无症状梗死灶、狭窄进展＞20%、计算机超声斑块分析上的大型斑块区域或大的管腔旁黑色区域（定义为与管腔相邻的灰度值＜25的并且没有图像标准化后可见的回声帽的像素区域）、斑块回声、MRI上斑块内出血、脑血管储备受损以及在＞1h的经颅多普勒（TCD）监测期间＞1个自发微栓子信号，以及对侧卒中或TIA。
2020年，一篇对64项观察性研究的荟萃分析证实了其中的6项标准，这一部分新的证据已经更新在指南给出的列表中。
不过在审查了现有证据后，指南撰写委员会决定（以11∶3的投票结果）反对将无症状颈动脉狭窄80%~99%纳入“接受BMT存在较高卒中风险”的标准，原因包括缺乏RCTs、多数观察队列研究的目标患者已经是潜在的手术治疗对象、大部分队列发表于25~35年前缺乏现代的BMT，以及仅在同时存在其他高风险因素的情况下狭窄严重程度增加是后期同侧卒中的重要预测因素。
期待将来CREST-2研究结果发表后，将提供在现代BMT的背景下有关无症状颈动脉狭窄率＞80%是否与更高卒中风险相关的同期数据。
无症状颈动脉狭窄是否会导致认知能力下降，CEA或CAS能否逆转或预防这种情况？2021年的一篇系统综述肯定了无症状颈动脉狭窄与认知障碍之间的显著关联，但除了脑血管储备受损的患者外，没有明确的因果关系证据。
另一项系统综述则没有显示CEA/CAS显著改善无症状颈动脉狭窄患者认知功能的证据。
一旦CT/MRI排除了实质出血，有症状的患者是否应该开始联合抗血小板治疗？对三项RCTs的荟萃分析表明，在高危TIA或轻型缺血性卒中患者中，与单用阿司匹林相比，早期联合抗血小板治疗显著降低了非致死性缺血性和出血性卒中、致死性缺血性卒中、中度至重度功能障碍以及90d时的低生活质量。
2023版指南给出了一个新的算法，详细说明了各种围手术期组合抗血小板治疗的策略。
CEA/CAS和术后新出现的扩散加权成像（DWI）病变有什么相关性？它们是否会导致更高的卒中复发率或认知能力下降？自2017年以来，一项涉及接受非心脏手术（但不包括CEA）的患者的大型观察性研究NeuroVISION报告称，术后新发缺血性脑部病灶（NIBLs）与认知障碍相关，并增加了复发性卒中/TIA的发生率。
国际颈动脉支架研究（ICSS）亚组分析观察了部分CEA 和CAS患者术前、术后1-3d内及术后27~33d内的随访MRI结果，术后3d内CAS患者较CEA患者更容易出现新发缺血性脑部病灶。
ICSS还表明，术后出现新发缺血性脑部病灶与较高的5年卒中/TIA复发率相关。
关于新发缺血性脑部病灶与认知方面的影响，目前仍缺乏相关证据。
哪些近期出现症状且狭窄率＜50%的患者可能受益于紧急CEA或CAS？在部分使用BMT且颈动脉狭窄＜50%但仍反复发作TIA或轻型缺血性卒中的患者中，可以考虑CEA，但必须接受详细的神经血管检查及多学科团队的讨论。
急性缺血性卒中静脉溶栓后行CEA或CAS的最佳时机是什么？对非随机研究的荟萃回归分析表明，在溶栓后早期进行CEA显著升高围手术期卒中/死亡的风险；在溶栓结束的6d后，卒中/死亡的绝对风险降至6%，在当前的可接受风险阈值内。
不幸的是，目前缺乏足够的病例研究来对 CAS 患者进行类似分析，但鉴于两项汇总分析的数据，溶栓治疗后早期行CAS的卒中/死亡风险同样较非溶栓患者增高，与 CEA 类似的延期似乎是合理的。
关于是否应将所有溶栓患者的CEA推迟6d，还是仅在CT/MRI有急性梗死证据的患者中进行，仍存在争议，例如反复发作血栓栓塞性脑梗的患者是否应该更早接受CEA。
此外，迄今为止，没有其他国家或地区的指南给出了类似的静脉溶栓治疗后颈动脉干预的最佳时间。
哪些有症状的患者存在“CEA高风险”，应该优先进行CAS？既往有些血管登记研究提出了几项临床和影像学标准，例如颈部放疗史、CEA后再狭窄、对侧颈动脉闭塞等，这些标准被认为会使患者接受 CEA 的风险更高。
然而，许多现在已被证明是不正确的。
因此，指南新增了一个Ⅱa级建议B级证据的推荐，对于近期有症状的颈动脉狭窄50%~99%合并对侧颈动脉闭塞或既往颈部放射治疗的患者，应根据个体情况考虑选择颈动脉内膜切除术或颈动脉支架。
哪些有症状的患者存在“CAS高风险”，应该优先进行CEA？CAS的高风险因素包括与围手术期卒中增加相关的解剖因素（Ⅲ型弓、牛角弓、主动脉弓存在严重的动脉粥样硬化、合并病变狭窄或闭塞的颈外动脉、远端成角的颈内动脉、长节段狭窄和极重度狭窄）；年龄＞70岁；在TIA/卒中后7d内进行经股动脉CAS，严重钙化和较严重的年龄相关脑白质病变。
经股动脉CAS期间最佳的脑保护方法是什么？不保护、用远端过滤器或者近端保护？指南讨论了脑保护的作用和不同类型保护系统的证据，尽管目前没有RCT数据，但专家一致认为在 CAS 期间应使用某种形式的保护。
对于有症状的颅外椎动脉狭窄患者，支架植入是否有用？新的证据包括一篇2019年对三项RCTs的荟萃分析。
建议保持不变，仅应在BMT后症状复发的患者中考虑椎动脉支架（Ⅱb级建议，B级证据）。
治疗最近出现症状的颅内椎动脉狭窄患者的最佳方法是什么？新的证据包括一篇2019年对三项RCTs的荟萃分析。
2023版指南推荐BMT，而不是支架（Ⅲ级建议，A级证据）。
椎动脉支架植入后检测再狭窄的最佳方法是什么？血管超声可在椎动脉开口或近端病变支架植入后进行。
疑似再狭窄应通过CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）证实。
远端椎动脉介入治疗后需要使用 CTA/MRA 进行监测。
椎动脉支架术后＞70%狭窄率的无症状再狭窄应如何处理？只有一项登记研究（72例）回答了这个问题，与使用BMT患者相比，再次干预1年后并未显著减少卒中/TIA，但有33%的接受干预治疗患者出现复发性再狭窄，且球囊血管成形术比再次支架术更容易发生复发性再狭窄。
未解答的问题尽管上述2017年“未解答的问题”有了部分的解答，但仍有相当一部分问题至今仍缺乏明确的证据，因此2023版指南最后一节仍然列出了一系列新的“未解答的问题”，希望作为今后重点研究的对象，包括以下问题。
1.是否应该降低执行CEA或CAS的3%（无症状）和6%（有症状）的30d卒中/死亡的风险阈值？2.患者被定义为最近出现症状（目前为6个月）的时间阈值是否应该降低？3.与ACAS研究和ACST-1研究招募时相比，对无症状颈动脉狭窄患者进行现代的最佳药物治疗的卒中风险是否更低？4.与60%~79%的狭窄率相比，80%~99%的无症状颈动脉狭窄率是否与更高的同侧卒中发生率相关？5.血浆生物标志物的测量（以评估过度的内皮和凝血系统激活）是否有可能有助于无症状或有症状颈动脉狭窄患者的风险分层？6.严重的无症状颈动脉狭窄是否会导致认知障碍？颈动脉干预能否逆转或预防认知能力下降？7.长期低剂量利伐沙班加阿司匹林（与单独阿司匹林相比）对无症状或近期出现症状的颈动脉狭窄患者的疗效如何？8.在急性缺血性卒中后接受机械取栓的患者中，哪些患者应该接受同步CAS治疗串联的颅外颈内动脉狭窄？何时应该推迟CAS或CEA？9.对于50%~99%的狭窄率且已接受溶栓治疗的有症状的患者，但CT/MRI上无急性脑梗死证据，是否仍需要等待6d才能进行颈动脉干预治疗？10.颈动脉干预治疗后出现新的缺血性脑损伤的患者是否应该接受更强的最佳药物治疗方案（例如联合抗血小板药物治疗）？11.CEA或CAS后新的缺血性脑损伤是否与长期认知障碍相关？12.对于出现与同侧50%~99%狭窄率的颈动脉狭窄相关的症状渐进性TIA患者，静脉肝素治疗是否比双联抗血小板治疗更好？13.是否可以在症状出现后的7~14d内安全地进行TCAR术，手术风险是否与CEA相似？14.在有明显心脏或慢性肺部疾病的CEA高危患者中，局部麻醉下的CEA是否比CAS更安全？15.CEA患者是否应该首选局部麻醉而不是全身麻醉？16.TCAR 是否能提高已确诊的新生血管相关青光眼患者的视力？17.CEA或CAS患者的常规术前和术后肌钙蛋白测量是否有用？18.维持手术能力和安全所需的医院或外科医生的年度CEA手术量是多少？19.颅外椎动脉狭窄患者在TIA/卒中发作后两周内植入支架是否有效？20.抗血小板治疗中对血小板反应性（以前称为抗血小板抵抗）的常规检测是否可以指导调整抗血小板治疗的方案或剂量？21.如何最好地管理椎动脉支架植入术后无症状再狭窄率＞70%的患者？优化医患“共同决策”最后，该版本指南的一个关键目标是优化医患“共同决策”，让患者可以选择和把握他们喜欢接受怎样的治疗以及接受怎样的护理。