XXX医院住院病历终末质量监控
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。
为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。
病历质量全程监控评价与反馈制度
病历质量全程监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。
为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
（二）二级监控：由医务科、院感科、公共卫生科、护理部等职能科室组成考核小组。
职责：医务科、病案室负责对门（急）诊病历、住院运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10 、ICD-9-CM3 要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。
（四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责：每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
2）科主任或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为 100%，严禁不合格病历出科。
3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
病历质量监控管理制度
新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
病历质量监控工作总结
目录 引言 监控前准备 监控过程 监控总结
引言
引言
本次质量监控工作主要是为了检测 医护人员的病历书写情况，以及发 现和解决在病历书写过程中存在的 问题。
监控前准备
监控前准备
制定监控方案，明确监控目的和内容。 针对不同科室的特点，确定监控指标和 评分标准。
监控前准备
将监控指标和评分标准通知各 科室并进行培Fra bibliotek。监控过程
监控过程
通过人工抽样和系统随机抽取的方式， 对病历进行审核，并对审核结果进行分 类统计。
对存在的问题，制定改进措施并进行通 报和培训。
监控过程
对监控过程中发现的好的经验进行 总结并分享给其他科室。
监控总结
监控总结
通过本次质量监控工作，发现了医护人 员在病历书写中存在的问题，及时进行 了纠正和改进。
强调病历书写的重要性，并不断提高医 护人员的书写质量。
监控总结
下一步，我们将在监控指标和 评分标准的基础上，进一步完 善制度，确保病历书写质量的 维护和提高。
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病历终末质量质控制度
病历终末质量质控制度
一、病案管理委员会每月到病案室抽查全院每月出院病历终末质量。
检查病历终末质量既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
二、病案管理委员会负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。
科室医师在接到通知后在3个工作日内完善，病历完善后交于病案管理委员会二次检查合格后方可归档。
三、各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
四、病历质量按医院相关管理规定进行奖惩，并与科室评先及个人评优、晋职、晋升挂钩。
医院电子病历质量监控内容和方法
6.6 病历质量监控内容和方法（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。
1.时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准，采用了《病历书写基本规范》规定的16个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定31项监控指标。
详见表1时限监控指标体系。
2.时限质量监控指标体系的应用说明。
各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。
使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。
①首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；②同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；③同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；④交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；⑤抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑧当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。
自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。
通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
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住院病历终末质量控制方案
一、目的：切实提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。
二、质控方式：科控与院控相结合，以科控为主，科室实行全面质量控制，医院抽取病历进行质量控制。
三、质控范围：
科控范围：本科所有的出院病历。
院控范围：每月从各病区按20%的比例抽查上月的出院病历，主要抽取CD型病历、下病危病重病历、3-4类手术病历、非计划手术病历、优势病病种病历。
四、质控标准：xx省中医药管理局印发的《住院病历质量评价标准》
五、质控方法：
1、凡定义为出院的病历，科室主任和（或）副主任和（或）上级医师和（或）科主任指定的质控医师（可以是经治医师）和（或者）病历书写者本人在7个工作日内（死亡病历10个工作日）完成质控、指出存在的问题、完成问题的整改（由该病历的书写者完成），在病案首页质控医师栏处签名，科室登记后移交病案室归档。
科主任、副主任及上级医师必须完成一定数量的出院病历（主要是CD型病历、下病危病重病历、3-4类手术病历、非计划手术病历、优势病病种病历。
）质控。
2、质控科对上月各科的出院病历按总数的20%的比例（尽量覆盖到各质控医师，并考虑病室各质控医师的均衡性；对出院病人较少达不到每位质控医师一份病历的病室，尽量抽取每位质控医师一份病
历；凡有尾数时加一。
）抽取病历（主要是CD型病历、下病危病重病历、3-4类手术病历、非计划手术病历、优势病病种病历。
），由院级质控小组成员进行复查，对发现的问题登记在《住院病历质量控制评分记录表》上，对病历中关键指标方面存在的缺陷登记在《住院病历终末质量监控关键指标考核表》中，并签名。
要求在15天内完成并归档。
3、由业务院长、院长助理随机抽取院级质控小组成员复查过的病历（每人不少于一份，总计15份）进行复查，复查方法同第2点。
4、聘请院外专家随机抽取一定数量的病历进行复查，包括临床科控病历、职能科室监控病历、业务领导监控的病历，并按照相关关键指标对漏检项目进行考核。
主要抽取CD型病历、下病危病重病历、3-4类手术病历、非计划手术病历、优势病病种病历。
5、病案整理归还病案室。
六、组织机构
成立院级住院病历终末质量控制小组：
组长：xxx
副组长：xxx、xxx（院长助理）
成员：xx、医务部副主任（轮科的病室副主任）、xx、xx、xxx、xxx等。
成立科室住院病历终末质量控制小组：
组长：科主任
副组长：副主任
成员：上级医师、经治医师
七、奖励与问责
（一）奖励
1、医院按病历40元/份奖励给质控医师。
2、质控科30份病历质控无奖励。
3、每参加一次（每月为1次）质控计0.5分，进入个人技术档案，与职称评聘挂钩。
进修人员进修期间视同参加了质控，按进修月数×0.5计分。
（二）问责
1、凡复查发现丙级病历，则取消质控人员的该病历质控奖励，并处以200元的罚款，同时按1个关键指标列入质控人所在部门问责扣罚。
科室负责人须责令督促本病历的经治医师三天内整改完毕，经再次复查合格后归档病案室。
凡整改不合格或拖延整改，则每整改1次或每拖延3天，均视同1个关键指标问责扣罚。
2、凡复检发现漏检关键质控指标的（医院制定关键指标），列入质控人所在部门问责扣罚。
3、其他缺陷（指非关键指标），院控小组按照《XXX医院住院病历质量考评细则》进行考评，所扣罚金额由质控人承担，并扣罚质控人所在科室同等金额。
4、未按期完成质控任务的，按50元/份·天扣罚。
科控病历归档时间由病案室考核，院控病历归档时间由质控科考核。
5、所有扣罚到部门科室的，由负责人确定本部门科室扣罚办法。
八、登记与统计工作
（一）登记工作
1、科室对每一位住院病人进行登记，登记内容：日期、病案号、病人姓名、入院日期、出院日期、经治医师、质控医师，建立电子档，并交一份月出院病人电子档到质控科。
2、质控科对抽查的病历进行登记，登记内容：日期、病案号、病人姓名、入院日期、出院日期、质控医师、院级质控人，建立电子档。
3、质控科按月登记参加质控的人员。
（二）统计工作
1、科室按月统计各质控医师质控病历数，上报质控科；质控科按月统计院级质控人员质控病历数，并汇总制表交绩效考核办。
2、质控科统计各级质控人员及病室奖惩情况交绩效考核办。
3、质控科对医师参与质控的情况进行年度统计，记入年度个人技术档案。
九、本方案从xxxx起正式执行。
附件
一、丙级病历的标准
有下列情形之一者视为丙级病历
1、不具有资质人员书写的病历。
2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时
限内完成。
3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。
4、特殊检查、特殊治疗缺知情同意书。
5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项
扣分超过应得分。
6、主诉与第一诊断、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。
二、住院病历关键考核指标
1、病历内容准确，无互相矛盾或无原则性错误（指患者错误、
性别错误、诊断错误、部位错误、病情错误及互相矛盾等）。
2、实施临床路径管理的病历有临床路径实施表单。
3、优势病种中医理法方药一致，合乎辨证论治要求。
4、落实病历讨论制度。
疑难、急危重症、3-4类手术、非计划
手术、死亡病历，必有病历讨论和规范的讨论记录。
5、落实手术安全核查制度、手术风险评估制度，并有记录。
6、认真履行告知签字制度，手术、麻醉、输血、使用生物制品、
特殊检查、特殊治疗、有创诊疗(如胸穿、腰穿等)签署知情
同意书。
7、手术、麻醉、输血、使用生物制品、有创诊疗(如胸穿、腰
穿等)、抢救有专门的记录。
8、及时处理危急值。