临湘市妇幼保健院二甲评审整改资料报告材料
妇幼保健整改报告
讲武乡卫生院
篇二：妇幼卫生整改报告2
妇幼卫生整改报告
XX年8月8日，县妇幼保健院依照有关的文件和要求，来我院对妇幼卫生工作进行全面认真的督导和检查，对我院提出了许多宝贵的意见及许多不足的地方，我院针对县领导提出的问题进行整改。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查咱们还存在诸多问题：
（1）职工对医院感染知识与操纵意识浅薄；
（2）部份科室消毒硬件配备不全；
（3
）医院感染治理制度不全面；
（4）医院感染治理工作细节做得不够；
（5）医院感染病例记录不全。
针对我院存在的问题，医院感染治理小组一一分析并找解决存在问题：
（1）明确职责，责任落实到个人；
妇幼保健整改报告
篇一：妇幼卫生整改报告
妇幼卫生整改报告
XX年7月23日，县妇幼保健院依照有关的文件和要求，来我院对妇幼卫生工作进行全面认真的督导和检查，对我院提出了许多宝贵的意见及许多不足的地方，我院针对县领导提出的问题，从以下几个方面进行整改。
1. 农补宣传不到位的问题：
整改方式：我院从第二天开始，通知乡村医生进行宣传，宣传形式：广播、贴口号等，进行了一次宣传。
七、医疗废物治理
1﹑医院感染治理科制定了医疗废物处置流程，设立医疗废物用后毁形、消毒记录本，制定与处置单位人员交接、双签名制度。
2﹑在临床科设立医疗垃圾、生活垃圾处置记录本，科室负责人与保洁人员交接双签名。
由于我院领导重视，我院医院感染治理工作在自查中不断地自纠、整改、完善，对操纵医院感染发生起到了良好的作用。但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在不足的地址，有待尔后不断完善和提高，咱们相信，只要咱们不断总结体会、虚心学习，咱们将把医院感染治理工作做得更好。
医院二甲督导检查存在问题整改报告 篇20
医院二甲督导检查存在问题整改报告篇2020xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。
20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫健局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。
二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。
组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。
三、医院感染管理工作存在不足。
院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理,按照感染管理的要求进行了改进。
四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。
1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。
2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。
先开展门诊、妇产科器械的'清洗，逐步实施手术室一供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。
五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（20XX版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。
妇幼保健工作整改报告范文(精简版)
妇幼保健工作整改报告范文妇幼保健工作整改报告范文妇幼保健工作整改报告范文通过一系列的督导考核对我县的妇幼围上工作情况进行了反馈：一、存在问题基本公共卫生妇幼项目随着我县基本公共卫生服务妇幼项目的开展实施，我县孕产妇管理与0-6岁儿童管理逐步规范，乡级妇幼保健员均能做到挨家挨户宣传教育，产后、新生入户随访，核实真实率100%。
目前存在手册填写不规范，产后宣教，新生儿护理指导不到位现象。
重大公共卫生服务项目1、项目管理方面：重大服务项目所有实施方案，只是本单位制定了实施方案，均无以卫生局红头文件下发;重大服务的统计时限规定为自然年度，而我县所有资料统计时限均为3+1模式，所以统计数据均为错误;2、农村孕产妇住院分娩补助项目：农村孕产妇住院分娩补助项目能按照国家补助标准执行，均限价管理，网络直报管理流畅。
存在的问题主要表现为个别助产机构没有将补助信息定期进行公示，没有设置监督举报电话。
3、农村妇女增补叶酸项目：农村妇女增补叶酸存在的问题主要较为突出为：各单位能及时完成了农村妇女增补叶酸发放任务。
但在执行 311 随访管理上不规范，不到位，特别是基层服务人员基本服务素质低，出现误导服药，随访表填写逻辑错误等严重问题。
4、宫颈癌筛查工作：组织管理到位，上半年筛查任务完成，筛查内容不完善，欠规范，个案表填写空项、漏项、错误项、个别无医师签名，阴道镜检查阳性率底，诊断符合率底。
5、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作：主要表现在：账目不清，县医院无入库台账，显示不出来库存数量，3月份筛查出梅毒阳性患者，疾控中心已上报，但未在妇幼管理上报登记。
对此追究责任人书写情况说明与自查自纠整改报告。
中医院高免知情同意书未在病历中体现，孕期保健管理发现2例乙肝、艾滋、梅毒未做检测。
县妇幼院病历发现乙肝小三阳患者核实未注射高免疫苗。
但医嘱已执行防保人员已签字。
削峰工程与健康教育方面1、县妇幼院削峰工作有控制方案、有督导标准、有培训，通知、签到、小结等资料齐全，其他助产机构资料不完善。
妇幼整改报告整改措施
妇幼整改报告整改措施尊敬的领导：您好！我园近期在妇幼保健工作中发现了一些问题，对此我们高度重视，立即组织相关人员进行了整改。
现将整改情况报告如下：一、整改背景近年来，我国妇幼健康事业取得了显著的成就，但仍存在一些问题和挑战。
根据我国卫生健康委员会的统计，我国妇幼健康服务覆盖率逐年提高，但仍有部分地区的妇幼健康服务水平不高，部分妇幼健康问题尚未得到有效解决。
为此，我国政府高度重视妇幼健康工作，制定了一系列政策措施，以提高妇幼健康服务水平，保障妇幼健康权益。
二、整改措施1. 加强组织领导。
我园成立了以园长为组长的妇幼健康工作领导小组，明确了各成员的职责和任务，确保妇幼健康工作的顺利开展。
2. 完善制度建设。
我园修订了《妇幼健康工作制度》，明确了妇幼健康工作的目标、任务、流程和责任，确保妇幼健康工作的规范化、制度化。
3. 加强人员培训。
我园组织开展了妇幼健康工作培训，提高了教职工的妇幼健康知识和技能，确保教职工能够更好地为幼儿提供健康服务。
4. 改善设施设备。
我园投入资金，改善了妇幼健康设施设备，为幼儿提供了更好的健康保障。
5. 加强健康教育。
我园通过开展健康教育活动，提高了幼儿及家长的妇幼健康知识水平，增强了幼儿及家长的健康意识。
6. 加强合作与交流。
我园积极与上级卫生部门、妇幼保健院等机构合作，交流妇幼健康工作经验，提高我园妇幼健康服务水平。
三、整改成效经过整改，我园的妇幼健康工作取得了明显的成效。
首先，幼儿的健康状况得到了改善，健康状况得到了保障。
其次，教职工的妇幼健康知识和技能得到了提高，能够更好地为幼儿提供健康服务。
最后，幼儿及家长的妇幼健康知识水平得到了提高，健康意识得到了增强。
四、下一步工作计划我园将继续加强妇幼健康工作，进一步提高妇幼健康服务水平。
具体计划如下：1. 继续加强组织领导，确保妇幼健康工作的顺利开展。
2. 继续完善制度建设，确保妇幼健康工作的规范化、制度化。
3. 继续加强人员培训，提高教职工的妇幼健康知识和技能。
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：1、本年度工作计划没有突出重点。
2、住院患者输血后无输血标识卡。
3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。
4、三级医师查房不健全。
、5产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。
6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。
整改措施：1、改写年度工作计划，列出几条重点要完成的内容。
2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。
3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。
4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。
妇产科增编申请“三定”领导小组：我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。
为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。
妇产科：李智慧202*.5.扩展阅读：XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报二甲办公室及医院各位领导：XX我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。
在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。
通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。
此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作缺乏之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作缺乏之处的总结及整改措施二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：1、本年度工作计划没有突出重点。
2、住院患者输血后无输血标识卡。
3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。
4、三级医师查房不健全。
、5产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。
6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。
整改措施：1、改写年度工作计划，列出几条重点要完成的内容。
2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。
3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。
4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。
妇产科增编申请“三定”领导小组：我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。
为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。
妇产科：李智慧201*.5.扩展阅读：XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报二甲办公室及医院各位领导：XX我院承受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。
在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带着下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。
通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。
此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
创二甲整改报告
创二甲整改报告篇一：“二甲”整改汇报“二甲”初评后整改情况汇报XX年2月3日，市卫生局组织专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了初评，就我院“二甲”创建工作提出了103条意见和建议，要求我院认真积极整改，努力提高医疗服务管理水平，力争全面达到“二级甲等妇幼保健院”标准。
初评结束后，我院通过召开院长办公会、科主任会对专家组提出的103条意见和建议进行了认真分析和梳理，以文件形式落实了整改责任人和责任科室，对存在的问题进行了认真细致地整改。
现将整改情况汇报如下：一、高度重视、齐抓共管“二级甲等妇幼保健院”的创建既是我院发展中一件具有“里程碑”意义的大事，直接关系到妇保院今后的发展和全院职工的切身利益，又是我区妇幼卫生工作的一件大事，牵动着区卫生局和区政府每一位领导的心思和神经。
自创建工作开始，我院全体干部职工就对创建“二级甲等妇幼保健院”工作有着明确的思想认识和清醒的思考，院领导班子和全体干部职工对创建工作是高度重视、严抓不怠。
区政府和区卫生局亦将其作为全区卫生工作重点之一紧抓不放。
初评结束后，院领导对专家组提出的意见和建议高度重视，及时召开院科会议进行了认真的分析整理和工作安排。
区卫生局领导在安排专人跟进督导我院“二甲”整改工作开展同时，局长、副局长等领导多次来我院进行现场督查指导，对我院的整改工作提出了许多宝贵的意见和建议。
区政府领导亦多次过问创建工作整改情况，并提出了“整改务必到位，力争一次通过”的整改要求。
二、健全组织、责任到人为了加强整改工作管理，强化整改任务落实，我院及时成立了创甲整改工作领导小组和创甲整改工作办公室，由整改工作领导小组严格按照“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针积极安排、精心部署整改任务落实工作，及时印发了《关于下发“二甲”初评存在问题整改责任人的通知》，从行政管理、保健管理、儿童保健、医疗管理等十二个方面明确了整改工作的分管领导、责任科室和责任人，细化了整改措施，明确了整改方向，强化了工作职责，明晰了工作完成时限和责任追究。
等级卫生院评审工作整改报告范文
等级卫生院评审工作整改报告范文
二、存在的问题（一）基本要求：
无新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿保温箱。
（二）公共卫生服务：
慢性病发病情况及动态缺少年分析报告。
（三）基本医疗：
未开展电解质测定。
（四）保障措施：
药品收入高于业务收入的60%。
三、整改措施
根据等级评审领导小组查出的问题及指导建议，结合我院的实际，有针对性地进行整改，对客观存在暂时无法解决的问题积极创造条件进行整改，对于工作中出现的问题立即整改，责任到人：
（一）我院积极争取项目设备配备，在卫生局的大力支持下，已经解决了无新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、新生儿保温箱的问题，为临床诊疗提供有力的保障措施。
（二）要求主管人员立即按照慢性病发病情况及动态月分析表统计分析做出年分析报告。
（三）进购相关试剂开展电解质测定。
（四）继续开展西医学中医、中医学经典活动，推广适宜的中医中药技术；加强技术服务降低药品收入比例。
经过本次自查及整改使我院以医院等级评审为契机，进一步加强了医院在公共卫生服务、基本医疗、保障措施等方面的工作能力及服务水平，为接受省、市复查打下坚实的基础，让政府满意、让社会满意、让自己满意。
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临湘市妇幼保健院 创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案
2016年7月15日市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专
家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下： 一、行政、财务、后勤、设备管理方面： 1、资料整理不规，所有资料未分类摆放。 整改措施：将所有资料按照《省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。 2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的40%。 整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。 3、未制定重点学科建设和人才培养计划。 整改措施：定好一个重点科室，制定3-5年重点学科建设及人才培养的具体计划。 4、义诊资料不完整。 整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。 5、病历未及时归档。 整改措施：在患者出院后72小时住院病历应收回档案室。（工作日时间）未完成者应给予相应的经济处罚。每周星期二、星期五到各病区回收病历。并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。 6、所有借出病历1周没有归还。 整改措施：借出病历在超过1周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。 7、病历录入繁琐。 整改措施：建议信息科及时给予档案室开通网、并安装病历录入软件。 8、图书室藏书及期刊不全面。 整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。 9、病历未按ICD-10编目。 整改措施：病案按ICD-10完善编目。 10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备 整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。 11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。 整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。 12、财务室未落实相关政策、制度。 整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。 13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。 整改措施：严格规财务管理，正确执行预算方案。 14、各护士站点未贴医疗收费项目公示牌。 整改措施：实行明码标价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。 15、财务室未建立成本核算制度。 整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。 16、未设定专职审计人员。 整改措施：健全财务监督制度。 17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。 整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡容并入设备总帐和明细帐。 18、设备验收单未放入设备档案中。 整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。 19、未详细填写设备卡容。 整改措施：除原有的容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。 20、设备采购计划无医院的讨论资料。 整改措施：按上级要求把讨论资料补充完整。 21、无总年度设备采购计划汇总表。 整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。 22、X射线及压力容器未办理使用许可证。 整改措施：目前已联系岳湘同志，证件正在办理之中。 23、人员配备不够，各项值班记录不全。 整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。 24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗（如锅炉、电梯） 整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应。 25、污水处理设施不全，无相应措施。 整改措施：污水处理报院务会，督促尽快开工。 26、医院护院队人员编制不够。 整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。 27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。 整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证7月底完成整改。 28、医院信息化系统应急预案容欠缺，未成立领导小组。 整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。
二、保健管理方面 1、1）人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清；2）保健科提供群体保健人员17人，实际仅13人。 整改措施：请人事科提供1份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作容。 2、临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。 整改措施：请临床专家根据保健科督导容书写日志。 3、妇幼卫生流行病学调查分析报告未发表论文。 整改措施：1个月时间无法发表论文。 4、1）全市产前筛查率未达标：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）产筛阳性追踪不规，无产前诊断数据可查。 整改措施：督促临湘辖区尽量提高2016年产前筛查率；与市沟通录取近3年高风险数据，完善临湘市产科机构高风险人群的追踪随访管理及妊娠结局随访管理。 5、艾、乙、梅母婴传播项目工作宣传不到位； 整改措施：完善健康处方及院外宣传资料。 6、新生儿疾病筛查：1）2015-2016年阳性患儿仅1人，市登记2016年我市有2人，未进行管理；2）相关数据报表无来源。 整改措施：及时和助产机构及上级医院联系，追踪初筛、复筛阳性患儿情况并进行追访并管理；制定季报表和年报表，及时和信息核对相关数据并进行统计。 7、新生儿窒息复培训资料中考试考核试卷仅有名字，无具体计分。 整改措施：重新整理，完善考试、考核试卷容并进行计分。 8、2016年妇幼卫生信息人员培训未开展。 整改措施：开展培训或者完善资料。 9、妇幼卫生信息报表借阅登记薄登记不完善。 整改措施：完善借阅登记容，将咨询等信息都纳入借阅登记。 10、降低孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡及预防出生缺陷有干预措施，但组织落实无资料。 整改措施：针对干预措施，逐项落实完善相关资料。 11、妇幼卫生信息质控无季度小结（信息质控以前只要求有半年和全年的质控报表、质控分析报告及质控通报，未要求季度小结）。 整改措施：完善信息质控季度小结。 12、制定本辖区健康教育年度计划与目标并组织实施，无明确的落实记录可查。 整改措施：制作工作进度表，做好每一项工作记录，根据年初计划，落实好完成情况。 13、面向社会开展健康宣教只开展2次，活动少、资料整体不完善； 整改措施：增加健康教育对外宣传活动次数，认真完成资料整理情况，做到有计划、有小结、有影像资料、有记录可查。 14、针对辖区健康教育对象，开发的健康教育资料不少于4种，院健康教育资料开发多于院外，发放无记录。 整改措施：制作完成的健康教育资料，一定要发放到乡级，并有发放明细登记本。 15、婚检报表数据基本达标，无检查资料。 整改措施：补齐2016年检查资料。 16、儿童生长监测与评价、营养咨询、喂养指导记录卡填写不完整，现场观看医生填写情况，地址、都未填写。 整改措施：记录卡填写完整。 17、高危儿保健：2016年资料不完善，2015年无资料可查；考核相关康复治疗人员2人，业务知识不熟悉，回答不流畅。 整改措施：科室相关人员熟悉相关业务，且完善相关资料。 18、广泛性精神发育迟滞和韦氏智测诊断的相关测评工具没有；相关人员业务水平有待提高，业务知识不熟悉。 整改措施：添置相应设备，送相应业务人员至上级医院学习； 19、无口腔保健门诊。 整改措施：建立口腔保健门诊，难度比较大，放弃。 20、本院新筛率2015年89.18%，2016年95.0%；产科新筛工作不规。 整改措施：2015年新筛率已成事实，积极提高2016年产科新筛率。 21、新生儿听力筛查信息管理，阳性患儿追踪管理不规。 整改措施：规信息管理。 23、院健康教育展板制作容涉及不全。 整改措施：请相关负责人充实容。 24、孕妇学校场地设置有待完善，孕妇学校、育儿课堂课程少。 整改措施：孕妇学校建设需更人性化，储物柜可以摆放资料，讲台旁可以放置宣传资料展架。孕妇学校一月两次，育儿课堂，可一月开展一次，提高健康教育参与率。 25、孕产妇死亡率超标，2014年19.44/10万、2015年51.41/10万、2016年上半年40/10万。 整改措施：应该控制在17/10万，无法整改。 26、剖宫产率超标，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。 整改措施：应该控制在35%，无法整改。 27、产前筛查率未达标，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。 整改措施：积极提高2016年产前筛查率。
三、临床管理方面 儿科： 1、设置NICU室，床间距及床均占用面积不达标； 整改措施：新生儿室分普通新生儿室和重症监护室，按要求摆放暖箱，重症监护室摆放4台暖箱。 2、缺有创呼吸机和血气分析仪； 整改措施：仪器成本太高，添置后使用率比较低，请院务会领导商量是否需配置。 3、新生儿室医生和护士需经专业培训，医生2人，护士8人，其中护士有6人 未经专业培训； 整改措施：近期送护士至上级医院培训。 4、新生儿室缺窒息复流程图； 整改措施：悬挂窒息复流程图。 5、窒息复资料缺培训容，医务人员签到，考试试卷，存在问题及改进情况； 整改措施：完善签到表及考试试卷。 6、新生儿诊疗常规未更新，新生儿病历模板不规； 整改措施：更新新生儿诊疗常规和新生儿病历模板。 7、检验：缺血培养，痰培养，大小便培养； 整改措施：请检验科协助。 8、诊疗常规过于繁琐，不实用；