肝左叶切除术
控制性低中心静脉压在肝叶切除术中的应用
空气栓塞→血流动力学变化
• 尽管肝脏手术中发生空气栓塞比较少见，但一旦 发生死亡率很高。
• 发生空气栓塞主要是由于术中肝静脉或其分支破 裂，在心室舒张期肝静脉处于负压时，空气从破 裂肝静脉进入下腔静脉，随后进入右心房、右心 室，然后进入肺循环引起，CLCVP时使得空气更 容易从破裂静脉口进入体内，使发生空气栓塞的 可能性增加。
CLCVP 是指通过各种技术手段 将CVP维持在０～５cmH2O， 同时维持平均动脉≥60mmHg 的一项麻醉技术最终目标是减少肝脏来自术中的出 血，及维持其他器官的灌注
肝癌、肝硬化及肝内胆管结石是我 国常见的肝脏疾病，其较为有效的 治疗方法均为肝叶切除术。然而肝 脏解剖复杂、血供丰富，术中易导 致大出血。大量研究证实，控制性 低中心静脉压（CＬＣＶＰ）可显 著减少肝脏手术的出血量
Eid EA,Sheta SA,Mansour E.Low central venous pressure anesthesia in major hepatic resection[J].Middle East J Anaesthesiol,2005,18(2):367-377.
CLCVP的理论基础
• 在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦 内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有 着直接的联系，同时由于肝静脉管腔大、壁薄和 没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大
小IVC理CVPL论P与C上CV与P下具腔有静良降低肝窦内脉好压相（关I性VC已P得）到又减少出血证有实直接的联系；
Yu n g 等 通 过 对 3 9 例 病 人 进 行 观 察 ， 结 果 发 现 I V C P 和 C V P 平 均 差别为0.33mmHg；Walsh等对60例病人进行IVCP和右房压 相关性的研究，结果提示两者的压力是一致的
肝左外叶切除在治疗肝胆管结石中的应用
１ １ 一般 资 料 ．
１２ 手术 术式 ． 单 纯 肝左 外 叶切 除 ｌ ４例 ； 左 外 叶切 除 的基 础 肝
４０例肝 内胆 管 结石 ， 中 ９ 行肝 左 外叶 切 除术 ， 上 加 做胆 囊切 除 、 总管 切开 取 石 “ ” 引流 ４ ０ 其 ８例 胆 Ｔ管 ７例 ； 胆总管左肝管切开取石 、 肠 内引流 ２ 胆 ８例 ； 总 管 胆 右 肝 管切 开取 石 、 肠 内引流 ５例 ； 总管 切 开取 石 胆 胆
石。
［ ］ 裴 再军 ， 文兴 ． ｃ术 中胆 道造影 的价值 ， 西医药 ，０６ ４ ５ 朱 Ｌ 江 ２０ ，１
（ ）２ ８— ７ ． ５ ：７ ２ ９
（ 收稿 日期 ：０ ８— ９—２ ） ２０ ０ ７
３ ５ 择 期手 术 ．
・
经验交流 ・
肝 左 外 叶切 除在 治 疗肝 胆 管 结石 中 的应 用
潘 思波 ， 叶观瑞 ， 车斯 尧
（ 东省 高 州市人 民医 院肝 胆 外 科 ， 东 高州 ５５０ ） 广 广 ２２０
本 院对 １９ 年 ９ 至 ２０ ９８ 月 ０５年 ９ ８例 中发 现残 余结 石 １ ４例 （ 残余结石率 １． ％ ）， ４３ 良性病变效果 优 良者 ８ ５例 ， ８ ． ％ （ ５ ９ ） 占 ９ ５ ８／ ５ 。结论 肝左外 叶切除术 的危 险性较 【 关键词 】 肝 内结石 ； 左外叶切除术 肝 【 摘要 】 目的 探讨肝左外 叶切除在治疗肝 胆管结石 中的应用。方法
如病 情 允 许 ， 症 胆 囊 切 除术 最 好 改 为择 期 手 急
常规术 中造影 后仍 有 ３ 一５ 发 生 残 石 ， 道 镜 检 术 。急症 手 术 时 ， ％ ％ 胆 因病 情 重 ， 充 分 时 间 探 查 胆 道 ， 无 查 可弥补 其 不 足 。随 着 Ｌ Ｃ的手 术适 应证 的扩大 化 ， 易致肝外胆道结石漏诊及残 留。
腹腔镜下肝切除的手术配合
腹腔镜下肝切除的手术配合【关键词】腹腔镜；肝叶切除；手术配合腹腔镜下肝叶切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快、手术疼痛轻、住院时间短、并发症少、手术疤痕小等优点。
1 资料与方法1.1 一般资料吉林省前卫医院于2006年8月至2008年1月行腹腔镜下肝切除术21例,其中男16例，女5例，左外叶11例，左内叶2例，右前叶6例，左后叶1例。
单发（一个病灶）18例；多发3例；肝癌12例；肝血管瘤8例。
1.2 方法1.2.1 术前准备1.2.2 心理护理巡回护士手术前应了解患者详细情况，如疼痛出血、肿瘤的性质，意外等情况，并向患者做好解释工作，提供手术时必须知道的信息，减少患者的焦虑程度，增强患者对完成此项手术的信心，患者进入手术室后，面对陌生的环境和人常感到孤独恐惧，因而应由巡回护士陪同进入麻醉准备间，使其在情绪稳定的状态下进行对其进行麻醉诱导，减轻患者的心理创伤，利于手术的进行。
1.2.3 仪器准备摄像机、显示器、CO2气、冲洗器、超声刀、冷光源、血管闭合系统、OB胶。
1.2.4 器械准备除了常用器械外，还要有特殊的器械，如止血物品速即沙，医用生物蛋白胶，连发钛夹器。
1.2.5 术中配合巡回护士配合建立静脉通道，配合麻醉师做好全麻配合工作，手术中输液畅通，静脉穿刺应选择套管针，以方便术中给药。
同时套管针要妥善固定，防止脱出，密切观察血压、脉搏、尿量，准确记录出入量，并及时告知麻醉师和手术医师。
放置手术体位，根据患者的病情，采取左侧或右侧。
遵循手术体位的总体原则，患者舒适、安全、无并发症，充分暴露手术体位，便于医生操作，对循环呼吸干扰小。
确保仪器安全，正确连接各种导线，如光导纤维、超声刀、冲洗吸引管道、气腹导管、血管闭合系统导线；同时做好超声刀和血管闭合系统的调试工作，根据需要调整到合适的强度。
1.2.6 器械护士的配合建立气腹和操作平台，尖刀于脐下缘做一个1.0 cm 长切口，建立CO2气腹，使CO2应缓慢注入并维持腹内压在8～14 mm Hg左右。
腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例
临床论著腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例江文枢 卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 刘祖军 黄 飞(广西医科大学第一附属医院微创外科中心,南宁 530027) 【摘要】 目的 探讨腹腔镜肝左外叶切除的可行性。
方法 2002年1月～2007年6月,对23例原发性肝癌行腹腔镜肝左外叶切除手术,应用腹腔镜下肝门阻断器阻断第一肝门的血流,电刀、超声刀等断肝,肝断面腔镜下用肝针缝合,并喷洒生物蛋白胶。
结果 23例手术均获得成功,手术时间(131.7±33.9)m in,术中出血(297.9±124.0)m l。
术后恢复顺利,无并发症,术后住院时间(5.5±1.3)d。
随访20例,随访率87%(20/23),均存活。
随访时间2～12个月9例,无复发;13～24个月11例,复发3例。
结论 腹腔镜肝左外叶切除安全、可行,具有微创的优点,可作为治疗肝癌局限于左外叶的首选治疗方法。
【关键词】 腹腔镜; 肝切除术; 肝癌 中图分类号:R735.7 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)05-0389-02La pa roscop ic L eft La tera l Hepa ti c L obectom y for Pr i m a r y Hepa t i c Ca r c i no m a:Repor t of23C a se s J i a ng W enshu,L u B angy u,Ca i Xia oy ong,et a l.D epa rt m ent of M ini ma ll y Invasiv e Surgery,F irst Affilia t ed Hospit a l,Gua ngxi Medi ca l U niversity, N anning530027,China【Abstra c t】 O b jec ti ve T o ev a lua te the feasi bilit y of laparoscop i c left la tera l hepatic l obecto my(ⅡandⅢseg m ents)for the trea t m ent of pri ma ry hepatic carc in oma(PHC). M ethods Fro m Janua ry2002t o June2007,23pa tients with PHC we re trea t ed by laparoscop i c left l a tera l hepa tic l obecto my.During t he opera tion,af t e r t he portal bl ood stream wa s blocked by portal clamps,left lateral l obect omy was pe rfor m ed by using e lectric or ultra s onic scal pe l.Then,lapa r oscop ic hepa tic sut ure wa s carried out,and fibrin sea l ant was used t o cover the surgi ca l surface. Re sults Laparoscopic left lateral hepatic l obecto my was co mp leted in a ll the23ca s e swith a mean operati on ti me of(131.7±33.9)m i n and mean bl ood l oss of(297.9±124.0)m l.All the pa tients recove red we ll without postope ra tive comp lica ti ons and were discha rged(5.5±1.3)days after the o pe ra ti on.Among the case s,20(20/23,87%)we re follo wed up for2-24mont hs(2-12months for9ca s e s,and13-24months f o r11cases),during which no pa tients di ed,3pa tients had recu rrent hepa tic carcino m a. Con clusio n s Laparoscopic left late ra l hep atic l obecto my is fea sible for PHC.The m ethod sh ould be the first choice for lef t late ral PHC because it is safe and m i n i m ally inva sive.【Key W or ds】 Laparoscopy; Hepa tec t o m y; Hepatic carc in oma 随着腹腔镜技术的提高和设备的进步,腹腔镜应用范围不断扩大,已经应用于许多比较复杂的外科手术。
肝左外叶切除术在治疗肝内胆管结石中的应用
Ｌ ｉｎ ＩＪａ —ｍｉｇ ｎ ，ＣＨＥＮ Ｈａ－ ｈ ｎ ，ＬＵ Ｘｕ － ｉｎ ，Ｓ Ｃｈ ａ —ｋ ，Ｗ ＡＮ ｉｓ ｅ ｇ Ｉ ｅ ｑａ ｇ ＨＩ ｕｎ ｅ Ｈｅ ｇ ｏ ｇ ｎ －ｒｎ
个 ３ ％ ４１） ３ 胆 管 结 石 率 左 肝 比右 肝 高 。而 肝 左 外 叶 行 急 诊 胆 道 引 流 ，于 ３ 月 后 再 行 肝 左 残 石 率 为 ３ ． （／ ２ ；术 中 需 输 血 ３ 既往 有 胆 道手 术史 ３ ９例 。 切 除 相 对 较 为 简 单 ，行 肝 左 外 叶 切 除 可 外 叶 切 除 术 ，
残 留 ４例 ． 石 残 留 率 为 ３．％ ： 手 术 死 亡 。结 论 肝 左 外 叶 切 除术 对 左 肝 内胆 管结 石 治 疗 有较 好 的效 果 。 结 ３ ３ 无 关键词 肝 内 胆 管 结 石 ； 叶 切 除 肝
中图 分 类 号 ： ６ ７３ 文 献 标 识 码 ： Ｒ ５． Ａ
（ 东省 中山市 中 医院外一 科 ， 东 中山 ５ ８ ０ ） 广 广 ２ ４ ０
摘 要 目的 探 讨 肝 左 外 叶 切 除 术 在 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 中 的作 用 。 方 法 回 顾 １ ０年 来 我 科 通 过 肝 左 外 叶
切除 术治疗肝 内胆管结 石 的 ８ ７例 病 人 治 疗 情 况 。 结 果 本 组 ８ ７例 术 后 残 留胆 管 结 石 ９例 ，结 石 残 留 率 为 １ ．％。术 前 单 纯 为 左肝 内胆 管 结 石 者 结 石 残 留 ５例 ， 石 残 留率 为 ６７ ； 前 为 左 右 肝 内胆 管 都 有 结 石 者 结 石 ０３ 结 ．％ 术
左肝叶切除联合胆道镜胆总管探查术治疗左肝内胆管结石的临床分析
临床表现 ， 但多发生于有长期胆道病史患者 ， 其基本病理 改变 是肝 内胆管扩张和狭窄 ， 并伴胆道机械性梗 阻、 胆道感染 和肝
实质 损害 ， 病情复杂 、 病 程长 、 反复 发作 、 手术难 度大 、 残 石率 高… 。笔者通过 比较我院肝胆 外科 收治 的 ６ Ｏ例左 肝 内胆 管 结石患者分别行左肝叶切除术加胆总管切开探查 Ｔ管 引流及 肝左 叶切 除术加胆道镜 胆总管探查术 ， 取得满 意效果 ， 现 将结
果报告如下 。
１ 资 料 与 方 法
年龄 、 性别 、 结石分布等一般资料 比较差异无统计学意义（ Ｐ＞
０ ． ０ ５ ） ， 具 有 可 比性 。
１ ． ２ 治疗方法 ： 对照组患者给予传统 的肝左 叶切除术加 胆总 管切开探查 Ｔ管引流术治 疗 ； 观察组 患者 给予肝左 叶切 除术 加胆道镜胆总管探查术 ， 具 体措 施有 ： 手术全程在视频 可视下
［ １ ０ ］ 吴 群英 ， 蒋美琴． 腹腔镜辅 助小切 口治疗 巨大 卵巢 囊肿 ８ 例分析［ Ｊ ］ ． 现代中西 医结合 杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ９ （ ５ ） ： ５ ８ ０ ． ［ 收稿 日 期： ２ ０ １ ３ — ０ ６ — ２ ５ 编校 ： 郑英 善］
左 肝 叶 切 除 联 合 胆 道 镜 胆 总 管 探 查 术 治 疗 左 肝 内胆 管 结 石 的 临床 分析
将胆道镜通过胆总 管到达 肝 内胆 管 ， 然后借 助于肝 内胆 管球 囊扩张产生的压力使得肝 内胆管扩 张 ， 使取石 通道通畅 ， 可 以
保证顺利排石 。
左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的疗效分析
其 中左肝 内胆 管 结 石 ３ 例 ； ２ 左右 肝 内 胆管 结 石 ２ 例 ； ０ 合并 左 肝 管 狭 窄 ｌ 例 ， 肝 管 狭 窄 ４ ， 门 狭 窄 ８ ， ２ 均 合 并 肝 外 胆 管 结 ４ 右 例 肝 例 ５例
石 。 前 肝 功 能 检 查 Ｃ ｉ Ａ级 ５ 例 ， 级 ２ 。 往 有 ２ 术 ｈｌ ｄ Ｏ Ｂ 例 既 次胆 道手 术
比右 肝 高 ， 肝 左 外 叶 切 除 相 对 较 为 简 单 ， 肝 左 外 叶 切 除 可 解 而 行
肝 内 胆 管结 石 在 东 南亚 地 区高 发 ， 西方 国家 少 见 ， 国肝 内胆 我 管结 石 仍 占全部 胆 石 症 的 １％～１％， 肝胆 外 科遇 到的 突发 问题 ６ 是 ８
决 大 部 分 左 肝 内胆 管 结 石 ， 已成为 标 准 术式 ， 我院 ２ ０ 年至 ２ １ 年 ０８ ０１
共 采 用 肝 左 叶 切 除 治 疗 肝 内 胆 管 结石 ５ 例 ， 报 道 如 下 。 ２ 现 １ 资料 与 方 法
１ １ 一 般 资 料 ．
术式 …， 于左 肝 管 行 程 长 且近 似 直 角 汇 入肝 总 管 ， 由 是结 石 和 狭 窄 的好 发 部 位 ， 外 叶 胆 管 结 石 常 伴 上 下 段 肝 管 的 汇接 处狭 窄 ， 左 经
之 一 。 属 于 良性 疾 病 但 治疗 较 为 困 难 ， 效 不 够 成 为 肝胆 外科 其 疗 手 术 的难 点之 一 。 ９ ７ 黄 志 强 院士 首 次 应 用肝 叶切 除 治 疗肝 自ｌ ５ ５ 内 胆 管结 石 以 来 ， 疗 效 确切 已成 为 治 疗 肝 内 胆管 结 石 的 最 常 用 其
２０年６ ０ ８ 月至 ２ １ 年 ８ ０ １ 月我 科 收 治 肝 内胆 管 结 石 患 者 ５ 例 ， ２ 其
手术讲解模板：肝切除术
手术资料：肝切除术
适应证：
肝海绵状血管瘤生长缓慢，余肝往往会代 偿性增大，给手术切除创造了条件，可以 进行半肝或三叶肝切除。笔者至1993年底， 已施行各种类型的肝海绵状血管瘤切除术 800余例，最大的1例为 63cm×48.5cm×40cm，重达18kg，行右三 叶肝切除术，恢复顺利，已生存28年仍健 在。肝海绵状血
手术资料：肝切除术
术前准备：
合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口 服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、 K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾 向的病人，应给予大剂量维生素K，以改 善凝血功能。
肝切除术
手术资料：肝切除术
肝切除术
科室：普外科 部位：肝
手术资料：肝切除术
麻醉： 硬膜外麻醉或气管内插管全麻。
手术资料：肝切除术
概述：
自1888年Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝 左外叶切除术后，Lüke和Keen等相继于 1891年成功完成了肝左外叶切除术。至今 肝脏外科已有百余年历史。但由于肝脏结 构复杂，血运丰富，手术时极易发生大出 血，术后并发症多，手术病死率高，因而 在过去很长一段时间内，肝脏外科发展非 常缓
术前准备：
（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有 极其重要的意义。一般说来，肝功能检查 异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力 差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。 因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的 效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含 量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学 检测。肝脏严重损害时，血清蛋
手术资料：肝切除术
术前准备：
（3）根据术前检查结果和对病人全身情 况及肝功能检查所做的全面估价，进行积 极而有针对性的处理，如病人有营养不良， 应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最 好每日给予含10.46～14.64kJ（2500～ 3500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性 肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。 对无
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝癌
一、肝的解剖：
肝呈不规则的楔形，可分为上、下两面，前、后、左、右4缘。
肝上面膨隆，与膈相接触，故又称膈面。
肝膈面上有矢状位的镰状韧带附着，借此将肝分为左、右两叶。
肝左叶小而薄，肝右叶大而厚。
膈面后部没有腹膜被覆的部分称裸区，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。
肝下面凹凸不平，邻接一些腹腔器官，又称脏面。
脏面中部有略呈“H”形的3条沟。
其中横行的沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门。
左侧的纵沟较窄而深，沟的前部内有肝圆韧带通过，称肝圆韧带裂。
右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，故称胆囊窝。
在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第2肝门。
第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂。
肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂。
第二肝门：位于肝脏的膈面顶部，是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处。
在肝的脏面，借“H”形的沟、裂和窝将肝分为4个叶：
左叶位于左纵沟的左侧；
右叶位于右纵沟的右侧；方叶位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆囊窝之间，尾状叶位于肝门之后。
以左肝外叶切除为例。
二、麻醉方式：全身麻醉
三、体位：仰卧位
四、术前准备：
1、术前应了解手术部位及周围的解剖结构，以便准备术中用物。
2、手术前将无影灯擦干净，防止灰尘及异物掉入手术野内。
3、核对手术病员的科别、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位。
4、用物准备：腹包、衣服、碗、盒子、盅、探查包、框架拉钩、吸引器连接管1套、结扎束一套、电刀笔、电刀清洁片、加长柄、百克钳、普通尿管1根、肝针2颗、潘氏引流管或T管1根、引流袋1个、1#、4#、7#号慕丝线适量、氢气刀1套。
五、手术步骤与配合：
1、常规消毒皮肤，铺无菌单，清单器械、沙垫、缝针。
2、递大园刀取右上腹直肌切口或正中切口，或右肋缘下切口，必要时可经剑突向左肋缘下延长。
依次切开腹壁各层，进腹探查。
3、用湿纱布垫框架拉钩牵开腹壁，用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露视野。
4、如果较大的肿痛或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能大出血，可先经winslow孔用阻断带（红尿管）阻断肝蒂（第一肝门）
5、递直角钳、脑膜剪依次分离剪短肝圆韧带、肝状韧带、左冠
状韧带、左三角韧带和肝胃韧带等，7#或4#丝线缝扎或结扎。
6、递大“S”拉钩向上牵开充分暴露肝门，分别递直角钳、脑膜剪分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支矢状部，递直角钳钳夹切断，近端用7#丝线结扎，小圆针、4#丝线缝扎止血，远端以7#丝线结扎止血。
7、递脑膜剪、直角钳分离左冠状韧带内侧、左肝静脉根部，并以圆针、7#丝线缝扎左肝静脉，暂不切断，观察肝脏变色范围。
8、用电刀在镰状韧带左侧切开肝包膜，递小园刀或手指逐步离断肝实质，边切边递血管钳钳夹，递小园针4#线缝扎止血或1#、4#线结扎止血。
肝断面以肝针、7#丝线间断对拢缝合。
然后以大网膜缝合覆盖在肝断面上，左膈下放置引流管。
9、检查有无出血，清点器械、敷料、缝针，递大园针7#丝线间断关闭腹腔，再次点纱垫，缝针，逐层缝合至皮肤，包扎伤口。
10、清理器械。
布类物资，固定标本。