显微镜下纤维环缝合术与椎间孔镜术治疗青少年腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症图文ppt课件
术后护理
注意术后护理，如保持刀 口清洁、合理饮食、适当 锻炼等，以促进康复。
04
腰椎间盘突出症的康复与预防
康复治疗
非手术治疗
对于症状较轻的患者，可以采用非手术治疗，包 括物理治疗、药物治疗和中医治疗等。
手术治疗
对于症状较重或非手术治疗无效的患者，可以采 用手术治疗，包括微创手术和传统手术。
功能锻炼
01
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03
保守治疗
包括物理治疗、药物治疗 、牵引、推拿等。
康复训练
如腰背肌锻炼、游泳等， 增强腰部肌肉力量。
生活方式调整
避免长时间坐姿，加强腰 部保护，减轻负重等。
手术治疗
手术指征
当非手术治疗无效，或病 情较重、严重影响生活质 量时，需要考虑手术治疗 。
手术方式
包括开放手术和微创手术 ，根据具体情况选择合适 的手术方式。
02
03
遗传因素
某些遗传因素可以增加患腰椎间 盘突出症的风险，如胶原蛋白代 谢异常等。
04
疾病分类与分期
分类
腰椎间盘突出症可分为非手术治疗和手术治疗两类。非手术治疗包括药物治疗、物理治疗、牵引等，手术治疗 则包括微创手术和传统手术。
分期
根据病情轻重，腰椎间盘突出症可分为急性期和缓解期。急性期疼痛剧烈，活动受限，需要卧床休息；缓解期 疼痛减轻，可以进行适当活动。
病例二：手术治疗成功案例
患者年龄：45岁
性别：男性
症状：腰部疼痛，双下肢放 射痛，行走困难
诊断：腰椎间盘突出症（ L5-S1）
治疗：手术治疗（椎间孔镜 下髓核摘除术）
结果：症状消失，恢复正常 生活
病例三：康复治疗成功案例
患者年龄：38岁
《椎间孔镜》ppt课件(2024)
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术前评估及准备工作
01
评估患者身体状况
了解患者年龄、性别、病史、过 敏史等相关信息，评估手术风险
。
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术前宣教
向患者及家属详细解释手术目的 、方法、预期效果及可能的风险
，取得患者配合。
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术前检查
完善相关术前检查，如血常规、 尿常规、心电图、X线、CT或MRI
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手术入路及暴露方法
入路选择
根据病变部位和手术需求 ，选择合适的手术入路， 如后外侧入路、经椎间孔 入路等。
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暴露方法
通过逐层切开皮肤和肌肉 ，暴露病变椎体和椎间孔 ，注意保护周围血管和神 经。
止血措施
在手术过程中，及时采取 止血措施，如使用止血纱 布、电凝等，减少术中出 血。
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镜下操作技巧与注意事项
椎间孔镜手术是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。
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适应症与禁忌症
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适应症
腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 、腰椎退行性病变等腰椎疾病。
禁忌症
合并严重心肺功能不全、凝血功 能障碍等严重疾病的患者；存在 严重脊柱畸形或脊柱不稳定的患 者；孕妇及哺乳期妇女等。
《椎间孔镜》ppt课 件
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目录
CONTENTS
• 椎间孔镜基本概念与原理 • 椎间孔镜手术操作技巧 • 并发症预防与处理措施 • 椎间孔镜在临床应用中的优势与
局限性 • 椎间孔镜手术前后护理要点 • 总结与展望
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01
椎间孔镜基本概念
经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗青少年腰椎间盘突出症的疗效研究
《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium2021年第19卷第11期•临床医学・43表2对比两组患者术后并发症的发生率及病情的复发组别例数宫颈残端出血［例(%)］宫颈粘连［例(%)］术后并发症的发生率［%(例)］术后1年内病情的复发率［%(例)］LEEP组601(1.67)0(0) 1.67(1) 1.67(1)CKC组605(8.33)3(5)13.33(8)16.67(10)X，值 5.67210.185P值0.0170.0012.3对比术后两组患者切缘的阳性率术后，LEEP组患者与CKC组患者切缘的阳性率分别为8.33%(5/60)与6.67%(4/60),二者相比差异无统计学意义(P>0.05)o3讨论宫颈癌是女性常见的一种恶性肿瘤。
女性宫颈原位癌的高发年龄为30~35岁，宫颈浸润癌的高发年龄为45~55岁。
在所有妇科恶性肿瘤中，宫颈癌的致死率居第三位。
相关的研究表明，近年来我国宫颈癌的致死率有所下降，这可能与我国医疗水平的提高有关戶一役①N属于宫颈癌前病变。
CIN的发生主要与女性感染HPV、长期服用避孕药、吸烟、有多个性伴侣等有关。
有报道称，CIN患者HPV感染的发生率高达80%~90%。
对CIN患者的病情进行早诊断、早治疗是预防其发生宫颈癌的重要手段［7T。
CKC与LEEP均是临床上治疗CIN的常用术式。
本研究的结果显示，LEEP组患者的各项临床指标(除术后切缘的阳性率外)均优于CKC组患者。
这与相关文献［10-13］报道的结果基本一致。
用LEEP治疗CIN时，在切除病灶的同时可产生高热效应，能达到切割与止血的双重目的。
综上所述，与用CKC治疗CIN相比，用LEEP治疗此病的效果更好，能更有效地减少患者术中的出血量，缩短其手术的时间和术后切口愈合的时间，降低其术后并发症的发生率和病情的复发率。
参考文献［1］肖娟，罗建秀，魏荷花.宫颈环形电切术及宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变II~m级患者中的疗效［J］.医疗装备,2020,33(17):87-88.［2］闫德慧，蒋晶，李佩玲.系统回顾：宫颈环形电切术与冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变及宫颈原位腺癌的对比［J］.现代肿瘤医学,2020,28(16):2909—2912.［3］郝俊荣，张慧艳.CKC和LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的相关研究［J］.深圳中西医结合杂志,2020,30(4):123—124.［4］汪裕，陈琳，胡娟.比较分析宫颈环形电切术(LEEP)与冷刀锥切术(CKC)治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床疗效［J］.实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(32):88—89.［5］杨云，黄进.宫颈环形电切术(LEEP)及宫颈冷刀锥切术(CKC)治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)皿级的临床效果对比分析［J］.中外女性健康研究，2019(16):188—189.［6］蒋红梅.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变的临床研究［J］.中国民康医学，2019,31(16):29—31.［7］张谊北.三种术式治疗宫颈上皮内瘤样变的效果比较J］.中国民康医学，2019,31(16):32—34.［8］易丽蓉.不同宫颈锥切方法治疗宫颈上皮内瘤变的效果比较［J］.临床合理用药杂志,2019,12(22):151—152.［9］李维芝.宫颈环形电切术(LEEP)与宫颈冷刀锥切术(CKC)治疗宫颈高级别上皮内瘤变的临床效果及术后对妊娠结局的影响分析［J］.中外医疗,2019,38(15):48—50.［10］方晓霞.用宫颈环形电切术对70例宫颈上皮内瘤变患者进行治疗的效果［J］.当代医药论丛,2019,17(1):48—49.［11］黄雪芳，陈艳，庞燕，等.宫颈环形电切术与冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变的效果比较［J］.临床医学,2018,38(11):17—19.［12］李铭芬，章林燕，斯小芳.对比冷刀锥切术与宫颈环形电锥切术治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变的临床价值［J］.浙江创伤外科,2018,23(2):310—311.［13］蓝洁珍，华海红.宫颈环形电切术及宫颈冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变n~rn级的临床效果观察J］.医学理论与实践,2018,31(12):1737—1739.经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗青少年腰椎间盘突出症的疗效研究石鹏，徐敏，唐福宇(柳州市中医医院，广西柳州545000)［摘要］目的：分析用经皮椎间孔镜椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗青少年腰椎间盘突出症(Lumbar disc hernia tion,LDH。
椎间孔镜
1、传统椎间盘突出症治疗按解剖层次分四层：第一、皮肤外层治疗：手法、牵引、药膏、理疗第二、椎管外组织微创治疗：银质针、小针刀（盲视松解疗法）、封闭式疗法和针灸第三、椎管内治疗：骶管注射、硬膜外置管、胶原酶、三氧注射第四、盘内治疗：手术、后路镜、臭氧、水刀、经皮吸收、激光、射频、低温等离子2、传统介入疗法只是盘内减压，突出并不能还纳或摘除。
例如：主键盘突出——骶管冲击疗法关节炎——小针刀、银质针用盲视松解疗法3、传统技术的局限性例如：胶原酶溶解、激光气化、臭氧、射频热凝靶点、经皮切吸等各种介入手段，其共性在于盲目，内置情况不可视，范围不可控，治疗程度无客观标准。
参与组织没有移出体外，徐靠人体自然吸收，最重要的是这些所有的介入疗法都只是盘内减压，治疗后影像并没有太大的改变，也就是说突出的部分还存在，达不到椎间盘摘除的目的。
解除不了突出压迫引起循环受阻的根本原因，更不能解除髓核溢出，所以复发率高，远期疗效好。
实际上大部分病人都是膨出、突出、脱垂，拖到无法忍耐时才去治疗，一般都有纤维环破裂，髓核脱垂甚至游离，并已神经粘连，靠消融和盘内减压的方式根本不能解除神经的压迫，更不用说许多病人合并有骨质增生和狭窄。
4、经腰椎间盘突出怎样才能达到一个远期的疗效椎间盘突出要想达到一个远期的治疗必须要达到四点：1、必须让突出的椎间盘还纳或者摘除2、解除致炎根源修复纤维环或固缩髓核3、必须解除神经根水肿、无菌性炎症和粘连4、必须解除软组织的粘连和挛缩5、为什么要让突出还纳现在普遍理论认为椎间盘90%的疼痛都和突出卡压没有什么关系，是神经根的水肿和无菌性炎症引起的。
但是没有突出的人为什么神经根水肿的和无菌性炎症的发病率底呢？临床经验：突出1.5毫米以下的未压迫组织的不用处理盘内，突出椎间盘3毫米以上的只要不基本还纳，突出就会压迫其周围血管、神经组织。
造成侧隐窝周围组织循环受阻再次的神经根水肿和无菌性炎症。
致使临床症状复发。
椎间孔镜技术
• 后外侧经皮腰椎间盘盲切 • 经Kambin安全三角区进入椎
间盘内行间接的椎间盘减压 • 单纯的包容性腰椎间盘突出
• 从过去只能做椎间盘的切除
• 内窥镜直视下的直接切除
• 椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直 接摘除和粘连神经根的松解
• 各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游 离组织块的直接手术摘除，以及椎间 孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术
• 经皮的腰椎间融合
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技术概述
配备有灯光的管子 从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进 入椎间孔，在安全工作三角区实施手术 在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、 硬膜囊和增生的骨组织 使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极 修复破损纤维环 手术创伤小：术后仅缝1针。
对于可以保守的椎间盘突出病人，锻炼调整，无损为高。对于需要手术的患 者，微创处理，微损为妙
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理想的微创治疗方法 既可以根本解决椎间盘突出问题 同时不影响脊柱功能结构 创伤小、恢复快
经皮内窥镜下髓核摘除技术 （椎间孔镜技术）
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1997年Yeung等研究出第 三代脊柱内窥镜YESS系 统
( 1 ) 纤维环前方穿通是潜在的手术风险，可能导致肠道、血管损伤； ( 2 ) PELD 手术的另一缺陷是手术操作要在“二维”可视化空间下，或“盲视” 状态下进行，所以术者心中必须清楚器械的置入深度和方向，在用铰刀开窗的时 候保护好重要解剖结构，脊神经根就可能贴附在椎间盘和纤维环上，可能被刮刀 或其他切割系统连椎间盘一起切除； ( 3 ) 术者必须注意解剖和神经根变异，如神经根分叉，可能就包埋在纤维环脂肪 内，附近还连接有分叉神经丛。据文献报道，这些分叉神经丛可能是自主神经， 一旦损伤可造成下肢感觉和运动功能的损伤。 感觉麻木是经皮椎间孔镜术后最常见的主诉，发生率在5%～15%，通常为一过 性，原因还不清楚，可能与术后神经功能恢复相关，通常发生在术后数日或数周， 也可能是背根神经节受损所致
腰椎间盘突出症(zyg)
一、解剖
L3及L4神经根自相应椎体上 1/3或中1/3水平出硬膜囊， 在椎管内不与同序数椎间盘接 触。 L5神经根自L4/5椎间盘水 平或其上缘出硬膜囊。 S1神经根自L5S1椎间盘上 缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。
LDP压迫下位神经根，L4/5
、L5S1椎间盘突出较大或游离 时可影响下两个神经根。
五、鉴别诊断
梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出 骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中 部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限 并加重腿痛。 劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受 限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化 。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。
六、治疗
保守治疗 开放手术治疗
微创手术治疗
软骨终板破裂。
职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者， 椎间盘内压力长期较大，退变快。 妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对
称。
肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。 遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道 较低。
一、病理变化
突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。 突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、 压迫椎管内神经组织。 突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变 窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧 带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继 发腰型：纤维环部分破 裂，表层完整，突出物多 呈半球形隆起，一般无临 床症状
突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状
。
脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧 带下。
游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵
韧带之下，或穿过韧带进入椎管。
二、分型—按突出位置
手术分类
治疗腰椎间盘突出症的微创方法有几种？
治疗腰椎间盘突出症的微创方法有几种？作者：何占江来源：《大健康》2019年第04期腰椎间盘突出症临床上也可以叫做腰椎间盘脱出症，或腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间盘突出症已经成为骨科临床上常见疾病之一，当前临床上治疗腰椎间盘的方法众多，其中西医治疗方法有可以分为手术治疗和非手术治疗两类，其中非手术治疗又包含卧床休息、物理治疗、腰椎牵引治疗、口服西药以及封闭疗法等等。
在众多治疗方法中，微创方法因创伤小、疗效显著、术后恢复快等优点被广泛运用在腰椎间盘突出症治疗中，归纳起来临床上比较常见的微创方法主要有以下几类：一、臭氧消融术Verga最早于1988年通过向患者的椎旁间隙和腰大肌注射氧气的方式来治疗腰腿痛。
在上个世纪九十年代中期，国外学者开始尝试应用臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症，取得了满意的疗效。
将臭氧消融术运用在腰椎间盘突出症的治疗中具有疗效显著、操作简单、安全可靠等优点。
臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的主要原理为：首先，将臭氧注射至患者病变的腰椎间盘内，致使腰椎间盘内的蛋白多糖发生氧化反应，从而逐步降低患者髓核基质中的渗透压，致使髓核基质中的水分丢失，导致病变的髓核组织逐渐萎缩，引起腰椎间盘中的压力下降。
其次，将臭氧注射至病变的椎间盘中，还能够有效地拮抗病变腰椎间盘局部组织内免疫因子的释放，实现局部血管的扩张，从而维持病变部位血液循环，逐步緩解神经根周围水肿。
最后，臭氧还能够直接作用在患者的韧带和腰肌中的腰椎间盘表面和神经末梢，促使病变的髓核组织逐渐萎缩，以减轻对脊神经根的压力。
臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的缺点为患者在术后具有较高的复发率。
二、经皮射频消融髓核成形术经皮射频消融髓核成形术简称PCNP，其原理时使用100KHZ的射频能量使局部组织形成等离子，从而将部分髓核组织去除，促使髓核固化和收缩，逐步缩小椎间盘的总体积，最终获得满意的治疗效果。
经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的原理如下：产生的射频能量能够致使周围局部组织电离形成等离子体，该离子可以将髓核中肽键切断，致使其变成低分子气体并从穿刺通道逸出，该过程主要是通过形成40°的低温使部分髓核组织气化，再将其加温至70°促使髓核内的胶原纤维收缩和固化，实现降低椎间盘减压的目的。
青少年腰椎间盘突出症的研究进展
㊃文献综述㊃青少年腰椎间盘突出症的研究进展∗于海江㊀综述㊀祝㊀斌㊀刘晓光∗∗㊀审校(北京大学第三医院骨科,北京㊀100191)㊀㊀文献标识:A㊀㊀㊀㊀文章编号:1009-6604(2021)01-0073-04doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2021.01.017㊀㊀腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是引起中老年人群腰腿痛的常见病因,而在儿童和青少年中罕发㊂虽然该病在青少年人群中总体发病率不高,但若得不到恰当及时的诊治,会影响青少年的生长发育及心理健康㊂本文对青少年腰椎间盘突出症(adolescent lumbar disc herniation,ALDH)的流行病学㊁致病因素㊁临床表现及治疗进展进行综述㊂对于ALDH年龄的界定目前存在一定争议[1,2]㊂由于在脊柱生长发育过程中先后有2个骨化中心,青春期椎体软骨终板成为二次骨化中心,正常状态下骺软骨在21岁左右与椎体完全融合,因此目前一般将21岁定义为ALDH的年龄上限[3]㊂对于年龄下限目前没有明确界定,12岁以下LDH患者更为罕见[4]㊂1㊀流行病学基于广大青少年人群的ALDH患病率调查文献报道较少,大都是基于确诊后住院或进行手术的人群进行统计㊂Li等[5]报道ALDH约占同期住院LDH患者的0.6%~6.8%㊂Zitting等[6]对芬兰北部1966年出生的12058名新生儿开展长达20余年的队列研究,1998年报道ALDH患病率约0.1%~0.2%㊂Lee等[7]对2008~2009年韩国征兵体检数据进行大规模流行病调查,纳入调查的615508名19岁男性青少年中LDH患病率约为0.47%㊂2㊀致病因素目前ALDH致病因素尚不明确,一般认为与创伤㊁遗传免疫㊁发育异常㊁超重或肥胖㊁椎间盘早期退变等因素有关,可能是几种因素综合作用的结果㊂2.1㊀创伤因素传统观点认为创伤是ALDH发病的主要危险因素,大部分ALDH在伤后立即出现或既往存在剧烈运动或创伤史㊂Li等[5]报道30%~60%的ALDH 患者存在腰部外伤史或运动损伤史㊂我院2006年1月~2014年12月76例ALDH患者中[2],35例为腰部外伤后出现症状或症状加重而就诊㊂与成年人相比,青少年腰椎间盘尚未发生明显退变,骺环是脊柱最薄弱区域,在遭受强暴力或长期反复积累性损伤时,骺环骨折使纤维环连同其包裹的髓核失去锚定突入椎管,严重者纤维环直接破裂继而导致髓核进入椎管,引起一系列临床症状[8]㊂2.2㊀遗传免疫因素遗传是成人LDH的致病因素之一,研究表明遗传在ALDH发病中也起着关键作用㊂Theodore等[9]对15例ALDH患者进行基因测序,结果显示编码蛋白聚糖基因的多态性与ALDH发病存在显著相关性,其中10例存在明确家族史,为一级亲属者占50%㊂Bjornsdottir等[10]对4748例LDH进行全基因组测序,观察到8q24.21上有37个位点与腰椎间盘突出症密切相关,其中以rs6651255位点为代表,其在ɤ40岁的LDH人群相比>40岁人群相关性更强(OR=0.72vs.0.87,P=1.8ˑ10-3)㊂曾佳兴等[11]对42例LDH患者术后髓核组织进行免疫组化分析,IgG阳性率青少年组(66.7%)高于中老年组(29.2%),CD68阳性率青少年组(83.3%)亦明显高于中老年组(54.2%),提示免疫和炎症反应可能是ALDH的重要原因㊂还有研究[12~15]显示胶原基因㊁转录因子㊁TNF-α㊁维生素D受体基因㊁EYS基∗基金项目:首都卫生发展科研专项(首发2020-2-4091);北京大学第三医院临床重点项目(BYSYZD2019001)㊀∗∗通讯作者,E-mail:xgliudoctor@因等可能通过影响间盘退变过程从而增加LDH发病风险㊂2.3㊀先天畸形或发育异常腰椎先天畸形或发育异常也是ALDH发病的重要原因之一,其中以腰骶移行椎(lumbosacral transitional vertebra,LSTV)㊁关节突关节不对称较为常见㊂ALDH患者中多数具有腰骶结合部骨与关节结构形态变异,这可能改变了正常腰骶脊柱的承重及运动力学关系,这种长期反复施加在间盘上的不均匀负载最终引起间盘水分丢失和椎间隙高度改变[2]㊂Zhang等[16]研究显示LSTV在ALDH患者中的构成比是健康人群的5.2倍,此类人群突出节段L4/5较L5/S1更常见㊂Wang等[17,18]报道66例ALDH患者中28例(42.4%)存在关节突关节不对称,在下腰椎(L4~S1)尤为明显,认为小关节之间夹角不规则改变与ALDH的发生关系密切㊂上述畸形或发育异常使腰椎应力与椎间盘㊁关节突关节等组成的椎间关节之间失去平衡,导致腰椎间盘损伤或早期退变㊂2.4㊀超重或肥胖青少年生长发育较快,超重或肥胖一方面使椎间盘承受过大力学载荷,另一方面使体内炎性环境及内分泌异常,综合作用下导致椎间盘退变或损伤加速㊂Mattila等[19]对30719名青少年女性长期随访,超重组行椎间盘切除的比例明显高于体重正常组(HR=2.1,95%CI:1.1~4.1)㊂李渊等[20]测量581例LDH患者身高㊁体重㊁腰围㊁臀围,以BMI> 28㊁腰围>85(男)或80(女)cm和腰臀比>0.90 (男)或0.80(女)为肥胖标准,青少年组(<45岁) 235例中上述指标诊断为肥胖的占22.5%㊁20.9%㊁21.7%,均明显高于中老年组(ȡ45岁)(13.9%, 13.3%,12.7%)㊂因此肥胖可能是导致椎间盘病变的因素之一㊂2.5㊀腰椎间盘早期退变既往观点认为由于人体一般在21岁左右椎板二次骨化中心与椎体融合,所以对于21岁以下青少年来说,椎间盘退变尚未开始或刚刚开始㊂周睿等[21]对31例ALDH患者的93个腰椎节段MRI进行分析,突出的腰椎间盘对应的终板形态以不规则型为主(42%)且退变程度最重,其中69%伴有Modic改变,而后者又被认为是与椎间盘退变具有显著相关性的指标㊂Sadek等[22]认为椎间盘在青少年时期即可发生退化,且男性因椎间盘负荷大㊁营养供给途径长等原因发生退化的时间较女性提前㊂Sharma等[23]观察42例青少年腰椎应力性骨折患者受伤时的腰椎MR表现,受伤节段间盘较非受伤节段间盘退变更明显(19.1%vs.4.8%),6个月后再次行MR检查,受伤节段间盘退变较前进展者占11.9%,而非受伤节段间盘退变较前无明显进展,这也从侧面说明创伤可能会加速腰椎间盘退变的发展㊂综上,现在观点倾向认为ALDH发病很可能是在间盘早期退变的基础上,上述多种因素综合作用的结果㊂3㊀临床表现及影像学特点由于ALDH患者脊柱及身体机能尚未完全发育成熟,在某些临床表现上与成人相比有所不同: ALDH患者外伤后开始腰痛者较成人更为常见,但疼痛程度通常较成人轻;体征方面,直腿抬高试验阳性十分常见,其中重度直腿抬高试验(<30ʎ)及健侧直腿抬高试验阳性率明显高于成人,考虑可能与成人坐骨神经与周围硬膜粘连纤维化而活动度降低有关;此外,代偿性脊柱侧凸也较为常见,可能与脊柱活动度大㊁椎旁肌肉痉挛等因素有关,此类侧凸多在术后逐渐改善[24,25]㊂影像学上,ALDH以单节段L4/5最常见,而成人突出节段以L5/S1最常见[4,26]㊂MRI中成人常见的Modic改变在ALDH患者中并不多见,这可能与ALDH腰椎退变程度较成人轻有关[27]㊂此外,如前文提到,在ALDH患者中LSTV㊁关节突关节不对称㊁腰椎侧凸畸形等改变较成人常见[2,18,28]㊂4㊀治疗4.1㊀保守治疗考虑到青少年脊柱正处于生长发育阶段并且椎间盘尚未发育成熟,多数学者认为ALDH应首先尝试保守治疗,对存在马尾综合征或经充分保守治疗6周症状仍无明显缓解者可考虑手术[29,30]㊂保守治疗如卧床休息㊁理疗㊁中医中药等对腰痛或下肢痛的症状缓解有一定的帮助,但确切疗效目前还存在争议,多数学者认为ALDH患者保守治疗的疗效不如成人[29,31,32],但戴锋等[33]对71例LDH合并纤维环破裂者进行5年随访,保守治疗后JOA评分优良率可达73.2%(52/71),其中24例髓核明显吸收㊂4.2㊀手术治疗Lagerbäck等[34]对4537例手术治疗的LDH患者进行5~10年随访,认为青少年组(ɤ18岁,n= 151)手术风险(OR=1.0,95%CI:0.6~1.7)与青年组(19~39岁,n=4386)相比无明显差异,2组近㊁远期随访指标均明显改善(P<0.001),且近期(1~2年,平均1.9年)与远期(5~10年,平均7.2年)疗效差别很小,这也从侧面说明对于存在手术指征的ALDH患者在手术风险及效果方面无需特殊考量㊂党礌等[35]对ALDH相关文献进行分析,认为对于存在以下情况者可考虑手术:①经过4~6周充分保守治疗症状仍无明显缓解;②疼痛等症状严重影响日常生活;③存在神经功能明显受损;④存在马尾综合征表现㊂疗效方面,张帮可等[36]的meta 分析表明,ALDH手术随访1年及5年以上的优良率均优于保守治疗(P=0.003,P=0.04),手术治疗再手术率与保守治疗中转手术率差异无统计学意义(P>0.05)㊂因此我们认为,对于具有手术指征的ALDH患者应积极考虑手术㊂手术方式方面,多数学者不建议采用融合,只有存在腰椎间盘突出合并骨刺㊁巨大间盘合并脱出㊁真性腰椎滑脱㊁严重椎管狭窄等情况才考虑进行融合[37]㊂传统无融合的椎间盘切除术仍是目前治疗ALDH的常见开放性术式,包括全椎板切除㊁半椎板切除㊁椎板间开窗等,后2种术式更为常用,全椎板切除一般只用于存在游离棘突或椎板发育不良等情况㊂但开放手术破坏椎板㊁椎旁肌肉等正常组织,存在损伤大㊁术后疼痛明显等缺点[38]㊂随着脊柱外科技术的发展以及人们对术后生活质量要求的提高,手术微创化逐渐成为外科治疗的主流趋势,内镜相较于开放手术具有更加广泛的适应证㊁更高的手术成功率㊁更低的手术并发症率等优势,逐渐成为ALDH手术的主流方法[39]㊂显微内镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)(即 椎间盘镜 )利用工作通道在内镜下摘除病变髓核,将显微内镜与后路椎板开窗技术相结合,较传统开放手术具有创伤小㊁对脊柱稳定性影响小㊁住院时间短等优势[40]㊂向熙等[41]的meta分析表明,与其他手术方式相比,MED在改善腰腿痛等症状及ODI等方面无显著性差异,其中以MED为代表的微创术式因出血少㊁引流少㊁住院时间短而被认为是治疗ALDH的更佳方法㊂但MED 也存在无法解决椎管内静脉丛出血㊁髓核残留等缺点[42]㊂经皮脊柱内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)(即 椎间孔镜 )不仅可切除突出髓核,还可同期处理局部黄韧带肥厚及侧隐窝狭窄,在可视化条件下对神经根进行直接减压,对根性疼痛缓解效果优于MED[5,43]㊂PELD无须切除椎板,保留脊柱完整性,不破坏椎旁肌肉及韧带,减少医源性不稳的发生,最大限度减少对青春期生长的影响,而且对未来可能的翻修手术影响小[44,45],具有切口小㊁出血少㊁术后恢复快等优点,手术优良率可达90%以上[46]㊂还可作为日间手术,降低住院费用,缓解医院床位紧张问题[47]㊂PELD也存在髓核残留或复发㊁血肿㊁神经根痛觉过敏或椎间隙感染等并发症可能[44,48],严重并发症文献报道较少㊂同时,由于微创手术相比传统开放手术操作更加复杂,存在较长的学习曲线,对术者的技术要求更高㊂5㊀小结LDH在青少年人群中整体患病率较低,但患病人数逐年升高,发病原因仍存在争议,与成人LDH 相比有自己的临床特点,治疗方面一般首先考虑保守治疗,对于保守治疗效果不佳且具有手术适应证的患者,内镜手术是治疗的良好选择㊂参考文献1㊀Parisini P,Di Silvestre M,Greggi T,et al.Lumbar disc excision in children and adolescents.Spine(Phila Pa1976),2001,26(18): 1997-2000.2㊀党㊀礌,陈仲强,刘晓光,等.青少年下腰椎间盘突出症的病因分析 腰椎过度承载及腰骶部骨与关节形态变异在发病中的意义.中国脊柱脊髓杂志,2015,25(11):991-996.3㊀叶小伟,刘少强,刘伯龄.青少年腰椎间盘突出症的病因学及治疗进展.中华外科杂志,2018,56(7):551-555.4㊀Raghu ALB,Wiggins A,Kandasamy J.Surgical management of lumbar disc herniation in children and adolescents.Clin Neurol Neurosurg,2019,185:105486.5㊀Li H,Jiang C,Mu X,et parison of MED and PELD in the treatment of adolescent lumbar disc herniation:a5-year retrospective follow-up.World 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