欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南
CSPEN(中华医学会肠外肠内营养学分会)临床诊疗指南精选全文
可编辑修改精选全文完整版CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）临床诊疗指南内容介绍：肠内营养（EN）部分（2008）一、围手术期EN指南无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12h禁食。
（A）有营养不良的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。
（A）预计围手术期禁食时间大于7天，或10天以上经口摄食无法达到推荐量的60%者，应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）。
（D）EN给予的能量小于需要量的60%时，可考虑联合应用PN 。
（D）肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血是EN的禁忌症。
（A）术前不能从正常饮食中满足需求者鼓励接受口服营养支持（ONS），在住院前就可开始EN，没有特殊误吸风险及胃瘫者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食。
（A）术后应尽早开始正常食物摄入或EN，大部分结肠切除术患者可在术后数小时开始经口摄入清淡流食，包括清水。
（A）不能早期ONS者应管饲喂养，尤其是大型头颈部和胃肠道肿瘤手术（A）、严重创伤（A）、手术时就有明显的营养不良（A），大于10天不能经口摄入>60%营养。
（D）术后24h内对需要的患者进行管饲营养。
（A）因肠道耐受力有限，管饲EN推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。
（D）围手术期接受营养支持者，住院期间常规进行营养状态的再评估，如需要，出院后继续营养支持。
（D）管饲的腹部手术患者推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。
（A）长期（>4周）的管饲者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。
（D）标准的整蛋白配方适用于大部分患者。
（D）大型头颈部肿瘤手术、腹部肿瘤手术患者可考虑应用含有免疫调节成分的EN。
（B）不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重患者。
（A）二、危重症EN指南危重症患者的营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。
2019重症肠内营养指南解读(共25张)
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建议采用
持续输注的方式给予EN。 • 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药
（胃复安）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管
插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用氯己定 进行口腔护理。
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等
营养成分全面，接近正 常饮食
单一的营养成分 脂肪提供50％以上热卡
热卡密度高 添加膳食纤维
适用病人
胃肠道消化功能正常者
胃肠道有部分消化功能者
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人
肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能
适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人
第10页，共25页。
B肠内营养 的时机 (yíngyǎng)
• 选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受 的患者，我们应降低营养输注速度
• 对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内 营养
第11页，共25页。
B肠内营养 的时机 (yíngyǎng)
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时 EN是否安全？
第9页，共25页。
B肠内营养 的时机 (yíngyǎng)
• 推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠
内营养。
• 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养
• 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需要对胃 肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动 的体征（肠鸣音和排气排便）
2024《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南》解读
2024《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南》解读摘要本文对《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南（2024版）》的制订背景和内容进行概述，并针对新生儿肠造瘘术后的早期肠内营养、肠液回输、营养支持特异性监测指标、关瘘时间等问题的推荐意见及证据进行解读和说明，帮助医护人员更好地理解和使用该指南。
一、制订背景和内容概述接受肠造瘘手术的新生儿均存在严重的肠道问题，收治这类患儿的医院需具备较强的新生儿外科手术条件，其手术指征由外科医生决定，围术期管理主要由新生儿重症监护病房（neo natal intensive care unit，NICU）的医护人员完成，其中术后营养管理是影响患儿预后的重要环节［1］。
目前新生儿肠造瘘术后营养管理主要借鉴短肠综合征管理方案［2,3］和儿童肠外营养指南的推荐意见［4,5］，均缺乏针对性。
新生儿不是缩小版的儿童，儿童肠外营养指南不能完全满足新生儿科的临床需求。
因此，为了更好地指导医护人员在新生儿肠造瘘术后进行营养管理，我们按照循证指南的方法学要求制订了《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南（2024版）》（以下简称本指南）。
新生儿肠造瘘术后临床管理涉及多个方面，本指南仅就10个新生儿肠造瘘术后营养支持相关的临床问题，按照肠内营养管理、肠外营养管理、随访与关瘘的分类方式进行归纳。
经详细文献检索，共纳入新生儿肠造瘘术后营养相关文献64篇，其中5个为系统综述；指南证据组基于现有文献另外制定了3个系统综述；最终经过讨论，形成了22条推荐意见（表1）。
针对每一个临床问题，本指南均按照“临床问题-推荐意见-证据概述”的格式进行陈述。
为了协助临床医护人员更好地理解和应用本指南，我们对本指南中可能引起争议的推荐意见及其强度进行重点解读。
二、关于几个临床问题和推荐意见的进一步说明（一）关于新生儿肠造瘘术后的早期肠内营养早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）并不是一个新名词，EEN 的目的是维护肠道功能、促进全肠内营养。
鼻肠管早期肠内营养在重症监护病房患者中的应用
１
参 考 文 献
Ｔｏｂｃ ｉＡ， ｎ Ｂｅ ｋ ＥＪ ， ａ ｂ ｎ ｉｒＢ， ｔａ． Ｇｕｄ ｌ ｅ ｎ ｒ ｉｋ Ｖａ ｃ Ｒ Ｃｈ ｒｏ ｎｅ ｅ １ ｉｅｉ ｓ ｏ ｎ
ｄ ａ ｎ ｓｓ ａ ｄ ｉ ｇ ｏ ｉ ｎ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆ ａ ｕ ｅ ｐ ｌ ｎ ｒ ｍｂ ｌ ｍ． Ｅｕ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｏ ｃ ｔ ｕ ｍｏ ａ ｙ ｅ ｏ ｉ ｓ ｒ
ｃ ｒ ｕ ａ ｉ ｎ Ｒａ ｉｌ ｇ ， ９ ９， ２ ６１ － ３６ ｉｃ ｌ ｔ ． ｄ ｏ ｏ ｙ １ ９ ２１ ： ５ ６ ． ｏ
的灌注就可能正常 ， 其异常只是 间接 推测血管腔 内可能有堵
塞， 并不 能直接观察到血管腔 的大小 、 管壁 的厚 薄 、 血栓 的性 状及其与血管壁的关系等 ， 以对病情 程度 的评估必 须与临 所 床和其 他实验室检查 如动脉血气分析 、 一 聚体 、 电图 、 Ｄ二 心 超
４ 史蓉 芳 ， 刘秀杰 。 张晓丽 ， 急性肺血 栓栓塞 的核 素显像诊断 等．
与疗效判 断． 中华核 医学 杂志 。９ ８ １ （ ） ５ — ５ ． １９ ，８ ３ ： ３ １４ １
５ Ｒｅ ｒＪ ｒ ｉ ． ｍｙＪ Ｓ ｉａ Ｔ ｇｏ ｒｐ ｙｏ ｈ ｕ ｍｏ ａｙ ｍｙ ａｄｎ Ｍ Ｒｅ ． ｐ ｒｌＣ ａ ｉｇ ａ ｈ ｔｅｐ ｌ ｎ ｒ － ｎ ｆ
维普资讯
中国药物 与临床 ２ ０ 年 ５ ０８ 月第 ８ 卷第 ５ Ｃ ｉ ｓ Ｒ ｍ ｄｅ ＆Ｃｉ ｃ ， ａ ０ ８ ｏ ８ ｏ 期 ｈ ｅ ｅ ｅｉ ｎｅ ｓ ｌｉ Ｍ ｙ ０， １， ． ｎｓ ２ Ｖ ．Ｎ ５
显像 ， 不仅 能够 明确肺 栓塞 的存 在与 否 ， 而且还 可 以估 测栓
重症营养支持
✓ 48-72h内达到目标量的80%，可以使患者受益于EN。
_
__2016SCCM/ASPEN指南：成人危重症营养支持疗法的评估和规定
延迟启动的因素： ①血流动力学尚不稳定
参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的定义，我们将血流动 力学稳定定义为：血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量过程中。 ②未得到控制的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒患者应延迟启用肠内营养。 ③不包括重症胰腺癌、胃肠道手术后患者、俯卧位患者等。
中度受损（3-4分）
初始10-15ml/h预消化 EN配方
每6-8h评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重度受损（≥5分）
暂缓EN，根据NUTRIC 评分情况启用PN
评分增加为≤1分：继续 肠内营养，增加速度
评分增加2-3分：继续肠 内营养，维持原速度或
减慢速度，对症治疗
评分增加≥4分或总分≥5分： 暂停肠内营养，并做相应处 理（使用促动力药物、更换
处理：处理腹腔内高压（grade 1D）；恢复胃肠道功能如应用促动力药物（grade1C）； 给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养（grade 2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予空肠营养（grade 2D）。
③III级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。表现为持续食物不耐受— —大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压 1520mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（＜60mmHg）。
g
恶 无，或持续 心/ 胃减压无症 呕状 吐 腹无 泻
恶心 但无呕吐 稀便3-5次/ d 且量<500ml
恶心呕吐（不需胃 呕吐，且需胃肠减压
神经外科重症患者肠内营养支持治疗读书报告【可修改文字】
营养风险筛查表的选择？
How to screen the risk of malnutrition during hospitalization?
营养风险筛查表
Nutrition risk screening form
神经外科重症患者适宜应用NRS 2002 及NUTRIC score 进行营养风险筛查。
可导 致营 养不 良高 风险， 产生 不良 临床 结局
High risk of malnutrition and poor clinical outcome
A
能量需求的评估
Assessment of energy demand
B
营养风险筛查表的选择
Selection of nutrition risk screening table
During enteral nutrition in severe neurosurgery patients, gastric remnant was monitored every 4 hours. Gastric remnant was more than 300 ml. gastrointestinal motility drugs were used. If it lasted more than 500 ml, enteral nutrition would be delayed.
In the early stage of critical illness, 15-20 kcal / (kg.d) was fed with permissive low calorie diet, and the energy supply was 25-30 kcal / (kg · d) after the condition was relatively stable.
危重患者肠内营养治疗
开始阶段营 养液渗透压 不宜过高。
需要较长时间肠道营养支持的患者
经皮内镜下胃造口（PEG）
去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道 的感染并发症，可长期留置营养管。
适用于昏迷、食管梗阻等长时间不 能进食。但胃排空良好的重症患者
经皮内镜下空肠造口（PEJ）
减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症， 减少了反流与误吸的风险，并在喂养 同时可行胃十二指肠减压。
发挥“药理学营养”通过
现代
代谢调理和免疫功能调
节，从“结构支持”向
“功能支持”发展。
正常肠粘膜
长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病 情恶化
禁食后肠粘膜
肠内营养的优越性
“四屏障学说” 生物屏障
维持肠道固有菌群的正常生长
免疫屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA
肠内 营养
机械屏障 维持肠粘膜细胞的正常结构
化学屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌
肠内营养不耐受监测内容
01 胃 残 余 量 监 测
2012年，Metheny等报道，超过 97%的受访护士评估不耐受仅仅通过 测量GRV
喂养耐受性联合监测
1、腹泻、腹痛评估
02
2、误吸风险评估
3、胃残余量监测
4、腹腔压力监测
2016年，发布肠内营养指南后，注 重肠内营养耐受性实践，使用适合个 体患者的联合监测评估对EN的耐受性
500mL
稀便3-5次 /d且量 500mL
稀便≥5次/d且5001500mL
总分
评估者
稀便≥5次/d且量 ≥1500mL
根据以上标准计算总分，初始肠内营养，每6h评估一次，根 据评分结果进行EN输注调整 0-2分：继续肠内营养，增加或维持原来速度、对症治疗； 3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； ≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理；
四位一体多学科联动管理重症患者早期肠内营养执行方案
四位一体多学科联动管理重症患者早期肠
内营养执行方案
在重症患者早期肠内营养的执行方案中，四位一体多学科联动管理是非常重要的。
以下是一个可能的执行方案：
临床医生：负责全面评估患者的病情和需求，并制定适当的肠内营养治疗计划。
他们会监测患者的病情变化，并根据需要进行调整。
营养师：根据患者的营养需求和胃肠功能状况，提供个性化的营养建议。
他们将制定具体的配方和剂量，并监测患者的营养摄入和营养状态。
药师：负责配制和调配肠内营养的配方，确保其成分满足患者的营养需求，并与其他药物相互作用的安全性。
他们还将监测患者对肠内营养的耐受性和不良反应。
护士：负责实施肠内营养的给药和监护工作。
他们会确保正确的插管位置和操作技巧，监测肠内营养的输注速度和剂量，并注意患者的反应和并发症。
此外，还需要建立良好的沟通和协作机制，确保各个环节间的有效信息共享和协调配合。
定期的团队讨论和评估可以提供对患者情况的综合分析和优化治疗方案的机会。
请注意，具体的执行方案可能因患者的病情、胃肠功能、营养需求和医疗机构的实际情况而有所不同。
因此，在制定和执行方案时，建议与专业的医疗团队进行深入讨论和指导。
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欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南
目前发表的指南多推荐危重症患者在入ICU 24~48 h内启动肠内营养。
但是并没有定义延迟肠内营养的明确原因。
近日由欧洲重症监护医学会(代谢、内分泌、营养部胃肠道功能工作组)通过循证医学方法，制定了危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。
该指南主要集中于一些常见的容易导致肠内营养延迟的临床状况。
本指南通过检索证据进行系统评价，采用GRADE方法对证据等级进行评价，是否获得推荐通过Delphi方法确定。
问题1：在成人危重症患者中，是否应该使用早期肠内营养？
在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养(Grade 2C) 或者延迟肠内营养(Grade 2C)。
问题2：使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养？
对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养，但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养(Grade 2D)。
问题3：对于低氧血症/高碳酸血症/酸中毒的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
对于未得到控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症或者酸中毒，建议使用延迟肠内营养，但是对于稳定的低氧血症，代偿性或者可以接受的高碳酸血症/酸中毒，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题4：对于使用神经肌肉阻滞剂的患者，是否应该使用延迟肠内营养？不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题5：对于接受治疗性低温的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于接受治疗性低温的患者，建议启动低剂量早期肠内营养，在复温后，逐渐增加肠内营养剂量(Grade 2D)。
问题6：对于接受体外膜肺氧合(ECMO)的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养(Grade 2D)。
问题7：对于俯卧位通气的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养(Grade 2D)。
备注：如果持续胃潴留，建议早期使用幽门后喂养及胃肠动力药物。
问题8：对于创伤性颅脑损伤，是否应该延迟肠内营养？
对于创伤性颅脑损伤，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题9：对于卒中(出血性或者缺血性)患者，是否应该延迟肠内营养？对于卒中(出血性或者缺血性)患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题10：对于脊髓损伤的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于脊髓损伤的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题11：对于重症急性胰腺炎的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于重症急性胰腺炎的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2C)。
问题12：对于接受胃肠道手术的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于接受胃肠道手术的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2C)。
问题13：对于接受腹主动脉手术的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于接受腹主动脉手术的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题14：对于腹部创伤的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于腹部创伤的危重症成年患者，如果胃肠道的连续性可以确认/恢复，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题15：对于肠缺血的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于明显肠缺血的患者，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题16：对于肠瘘的成人危重症患者，是否应该延迟肠内营养？
对于高排性肠瘘患者，如果无法获得可靠的瘘口远端喂养途径，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题17：对于腹部开放的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于腹部开放的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题18：对于腹内高压的患者，是否应该延迟肠内营养？
18a：对于腹内高压，无腹腔间隔室综合征的患者，建议早期使用肠内营养，但是如果腹内压随着肠内营养的使用而继续上升，则考虑暂时减少肠内营养剂量或者暂时停用肠内营养(Grade 2D)。
18b：对于腹腔间隔室综合征的患者，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题19：对于上消化道出血的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于活动性上消化道出血患者，建议使用延迟肠内营养，但是如果出血已经停止，同时无再出血的体征，建议开始肠内营养(Grade 2D)。
问题20：对于急性肝功能衰竭的患者，是否应该延迟肠内营养？
当急性威胁生命的代谢紊乱得到控制(有/无肝功能支持策略)后，无论脑病级别，建议开始低剂量肠内营养(Grade 2D)。
备注：应监测动脉血氨水平。
问题21：对于胃内残留量大的患者，是否应该延迟肠内营养？
如果胃内残留量大于500 mL/6 h，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题22：对于无肠鸣音的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于无肠鸣音的患者，如果排除肠缺血/梗阻，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题23：对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。