谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状

随着社会老龄化的日趋严重,老年髋部骨折已成为骨科入院病例的主要组成部分。90% 的老年髋部骨折为低能量损伤,受伤机制多为意外摔倒。由于老年患者的特殊性,包括骨质疏松、关节退变以及其他高发的基础病如心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤以及身体其他脏器的老化及长期服用药物造成的代谢异常,还有疼痛造成的应激反应,给患者生理、心理及经济上均造成了极大的负担,使得此类患者围手术期的处理变得十分复杂,给骨科医生带来了巨大的挑战,但目前绝大多数的治疗注意力仍然在手术技术与方法,对于围手术期以及术前合并症及术后并发症方面并未足够重视。本综述的目的在于总结目前关于老年髋部骨折围手术期治疗及康复方面的最新进展,探讨今后老年髋部骨折治疗与康复的发展方向,为此类患者提供更为优化及全面的治疗方案。

1 老年髋部骨折的特点

1. 1 现状

老年髋部骨折的主要原因为跌倒,每年大约有30%的65 岁以上老人受到跌倒的影响,老年患者的机体相对于年轻患者在各个器官功能方面均有不同程度的退变,包括大脑萎缩,视力减退,颜色分辨力降低,瞳孔反应减弱,身高减少,下肢灌注不足,关节退变以及随着老化出现的心理疾病等。这些生理及病理上的改变均会对老年人的平衡感、肌力及注意力造成影响,使得老年患者更容易跌倒而造成骨折。因此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中,心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题,有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病,患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高,且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一,Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制,因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估,并且同时治疗两种疾病。除此之外,老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外,老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素,因此,在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史,回顾用药史,对

于老年患者常见的合并症有较深入的了解,对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。

1. 2 诊断

由于骨折的类型,损伤的严重程度不同,因此粗隆间骨折的临床表现也有所不同。年轻患者大多数为高能量损伤,多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短缩或旋转畸形,而老年患者多数由低能量损伤所致,一部分患者并无明显的疼痛、畸形及外伤史,个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者,应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外,虽然目前并无关于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道,进行相关的检查依然十分必要。除专科检查之外,对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问,多次跌倒史提示患者可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作; 对有长期饮酒史的患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能; 有严重贫血的患者术前要进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。

1. 3 治疗

传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种,由于保守治疗的死亡率高且护理困难,畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的效果,且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富,手术治疗早已成为首选[7]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异,因此手术方案有很大的区别,目前关于这两类骨折手术方法的研究较多,本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素,使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 围手术期处理

2. 1 预防

值得注意的是,在对大多数就诊患者问诊过程中,主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中,相当一部分患者有多次跌倒或骨折的病史,据统计,每年约有35% ～40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒

病史尤其是多次跌倒病史的患者,对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难,而对于老年髋部骨折而言,维生素D 的缺乏最有意义,维生素D 不仅对于骨质形成有意义,对肌力似乎也有影响,因此,老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。

2. 2 手术时机

围手术期死亡的人群中,老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长,人体器官的功能也随之退化,在年龄超过70 岁的患者中,90% 以上的人至少会有一种并发症。对于老年髋部骨折患者,早期手术是降低患者术后死亡率的关键,Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d 内手术的患者高出近一倍,但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部骨折涉及到多方面( 心脑血管,精神状态,骨质疏松,全身脏器功能退化) 的因素,此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴,因此手术时机需要多学科( Multidisciplinary) 综合考虑,目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。

2. 3 术前评估

患者的术前状态评估在治疗中极为重要,笔者认为在现有的治疗体系中,大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点,并可提供及时的治疗,在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足够的重视,以下将对在此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中,心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题,有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病,患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高,且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一,Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制,因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估,并且同时治疗两种疾病。除此之外,老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外,老年人的精神状态也在治疗中

起到了不可忽视的因素,因此,在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史,回顾用药史,对于老年患者常见的合并症有较深入的了解,对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。

1. 2 诊断

1. 3 治疗

2 围手术期处理

2. 1 预防

值得注意的是,在对大多数就诊患者问诊过程中,主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中,相当一部分患者有多次跌倒或骨折的病史,据统计,每年约有35% ～40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次

跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者,对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难,而对于老年髋部骨折而言,维生素D 的缺乏最有意义,维生素D 不仅对于骨质形成有意义,对肌力似乎也有影响,因此,老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。

2. 2 手术时机

2. 3 术前评估

对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外,老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素,因此,在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史,回顾用药史,对于老年患者常见的合并症有较深入的了解,对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。

1. 2 诊断

1. 3 治疗

传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种,由于保守治疗的死亡率高且护理困难,畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的效果,且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富,手术治疗早已成为首选。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异,因此手术方案有很大的区别,目前关于这两类骨折手术方法的研究较多,本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素,使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 围手术期处理

2. 1 预防

值得注意的是,在对大多数就诊患者问诊过程中,主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中,相当一部分患者有多次跌倒或骨折的

病史,据统计,每年约有35% ～40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者,对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难,而对于老年髋部骨折而言,维生素D 的缺乏最有意义,维生素D 不仅对于骨质形成有意义,对肌力似乎也有影响,因此,老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。

2. 2 手术时机

2. 3 术前评估

患者的术前状态评估在治疗中极为重要,笔者认为在现有的治疗体系中,大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点,并可提供及时的治疗,在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足够的重视,以下将对在治疗过程中经常忽视的方面进行阐述。

2. 3. 1 神经风险评估

老年人为脑血管疾病的多发人群,而脑血管疾病会在很多方面对患者有极大地影响,对于之前患有此类疾病或合并颅脑损伤的患者,手术应激时可能会出现新的功能障碍,有报道称70岁以上手术患者谵妄的发病率可达50%,而谵妄可增加手术并发症的发病率及死亡率。除此之外老年痴呆患者手术死亡率为52%。而抑郁症可能是潜在痴呆的一种表现。在实际临床工作中,尤其是骨科医生对于谵

妄及老年抑郁的判断并不熟悉,这给此类合并症患者的诊断提供了一定的困难。如果对患者的精神状况没有全面的了解,可能会在术后依从性等方面影响患者的康复从而导致治疗失败。因此在患者入院后应对患者的警觉性、理解力、以及配合程度上进行评估,及时与相关科室进行沟通,会诊医生的作用在此类疾病的评估中起着至关重要的作用。

2. 3. 2 疼痛绝大多数的患者在入院时有疼痛主诉,部分患者可通过制动或牵引的方式缓解,但仍有一部分患者受到较深的疼痛影响,目前对于老年髋部骨折术前疼痛进行干预并未进行足够的重视,由于老年患者系统功能储备较年轻患者而言有较大的降低,出现的自主神经症状、生命体征的变化( 血压、血氧饱和度等) 与疼痛的关系并未进行全面的分析及研究。除此之外,对于术前镇痛药物的使用在国际上也并无统一的标准。开展疼痛管理的工作,对于老年髋部骨折的镇痛是下一步的研究方向之一。

2. 3. 3 营养评估有学者报道有20% 的老年患者住院期间存在营养不足,而血清清蛋白低于3. 5 g /dl 会使围手术期的死亡率增加6 倍。在已发表的文献中,报道老年髋部骨折患者营养不良的比例为6% ～78%不等,老年患者患有隐匿性维生素缺乏可能性较大,而急性髋部骨折造成的蛋白质- 能量营养不良( protein-energy malnutrition) 与死亡率、并发症发生率的升高及医疗花费的增高有关,营养不良会导致伤口愈合差、感染风险增加等诸多问题,因此早期的诊断及治疗非常重要,对于之前有过胃肠手术史、腹泻,或者呕吐、各种原因造成的食欲不振的患者应及早的进行评估及干预。

2. 4 术后

2. 4. 1 血栓对于老年下肢骨折,抗凝治疗应当作为重中之重。而在老年髋部骨折中,静脉血栓栓塞( VTE) 风险较高。年龄衰老本身就是VTE 的高危因素。而髋部骨折术后未经抗凝治疗的患者3 个月内发生深静脉血栓的概率约为50%,肺栓塞的发病率为1. 4% ～ 7. 5%。发生血栓的原因目前尚不完全清楚,近来的文献报道称手术本身、麻醉的类型以及外伤到手术的时间间隔延长均是VTE 产生的原因。因此损伤后尽早启动预防治疗十分必要。相当一部分老年髋部骨折患者伤后极短时间内便已经出现深静脉血栓或者肌间静脉血栓。目前常用的抗凝手段包括药物治疗和物理防治。常用的抗凝药物包括阿司匹林、维生素K 拮抗剂

以及肝素类药物。而物理抗凝包括逐级加压弹力袜,其他充气加压装置以及下腔静脉滤网( IVC) 。有报道称单一应用物理抗凝手段的有效性并未得到证实,且下腔静脉滤网对于DVT 的发生并无益处,更多的作为治疗的措施增加手术的安全性使用。术前应对老年下肢骨折( 包括股骨颈骨折及粗隆间骨折) 进行常规血栓筛查,下腔静脉彩超出现假阳性及假阴性的概率较高,必要时可依据经验及相关凝血化验结果进行下腔静脉造影检查。对于已出现VTE 的患者是否放置IVC 目前尚无明确的定论,由于放置滤网的价格昂贵,老年髋部骨折IVC 的放置指征及有效性仍需进一步研究。目前骨科医生和其他科室的医生在抗凝理念上依然存在差异,IVE 术后对于患者远期愈后的影响并无明定论。

2. 4. 2 术后疼痛老年髋部骨折的术后镇痛评估及方法目前并没有达成明确的共识,有报道证实术后疼痛是患者出现认知障碍的原因之一。且术后疼痛对康复会造成极大的不良影响,老年骨折术后镇痛的治疗措施尚无明确定论,因此,老年患者术前及术后的疼痛应进行评估及分级,并与其他科室的医生( 尤其是麻醉科医生) 进行沟通,制定个体化的镇痛方案。

3 术后康复

随着内固定物的不断革新以及对于髋部骨折的理解不断深入,老年髋部骨折患者的愈后得到了极大改善,但仍不如预期。尤其在我国康复医学并未得到全面推广的情况下,很多医生忽视了骨折术后康复的重要性。Koval 等将影响骨折并发症的因素分为三类:

( 1) 患者自身因素;

( 2) 围手术期处理;

( 3) 术后处理。同样也有报道称,男性患者术后恢复优于女性,且死亡率也较低。下肢骨折康复的主要目的是最大限度的恢复行走功能。而肌力恢复对于行走至关重要,因此在术后早期应重点加强步态及移动训练,尤其是伸肌、外展肌群及股四头肌,此后逐渐进行直退抬高、髋外展及提踵训练。骨质疏松及合并症较多使老年人相对于年轻人更易发生骨折,手术治疗的目的便是使老年人安全的实现功能的最大恢复。目前对于老年髋部骨折康复的评价标准较多使用的为Harris 评分,对于术后疼痛、行走功能及其影像学的表现有较详细的分级标准,但此评分对术后的生活质量、精神状态、术后出现的新发疾病及其主观满意度等方面并无

描述。单一的功能评估或许并不能判定治疗的成败,因此多学科结合进行康复对于患者康复具有重要的意义。

4 最新进展

由于大多数老年髋部骨折患者在入院前已有多种合并症或长期服药史,且生理功能逐渐退化,这些因素均明显影响了术后的康复。随着研究的不断深入,此类患者经过手术治疗愈后及功能评分与之前相比虽然获得了明显的提升,但治疗效果仍不如预期,骨折依然严重影响着患者的生活质量,且术后的并发症以及康复不佳都对患者的身心和经济方面造成了影响。因此老年髋部骨折已不仅是单纯的骨科急症,而是涉及多学科的综合疾病。多学科结合路径( MultidisciplinaryCare Pathway,MCP) 是近些年来出现的治疗老年髋部骨折的新概念,以往的治疗方法大都是以骨科为主,其他科室以辅助的方式参与治疗,而MCP 则是将包括骨科、老年医学、麻醉、内科等学科放在同等重要的地位,给予患者多方面的综合治疗,即患者在急诊就诊后便由多个学科的医生共同组成的医疗团队进行治疗,收入专门的老年病房进行术前术后评估,并指导其康复。有报道称此种方法可以明显降低住院时间及花费,但也有报道称此方法与传统的治疗方法无明显差异。近年来关于MCP 的研究报道层出不穷,且并无统一的形式,对于此类研究的结果也存在一定的差异。

5 小结

随着老龄化的加剧,老年髋部骨折发病率不断升高,且由于老年患者合并症多,预后差,此类疾病已由医学疾病慢慢转化为不可忽视的社会问题。通过近20 年来的研究,对此种疾病的认识已有很大转变,但治疗的愈后仍然不如预期。患者术前的身体状况、ASA 评分、年龄及性别等都对愈后有一定影响,目前此类疾病的治疗在我国的大多数医疗机构仍以骨科医生作为主导,但由于老年患者自身状况的特殊性,疾病的治疗早已不单单局限于手术,麻醉科医生、康复科医生以及内科医生在治疗过程中已开始扮演越来越重要的角色。随着研究的深入,在各个医学领域都出现了影响疾病治疗效果的因素,因此对于围手术期的处理已经越来越受到关注,治疗已经开始向多学科演变。在美国等发达国家多学科治疗老年骨折已经成为常规治疗手段,我国作为人口大国,更应当对此类疾病引起足够的重视,在今后的研究中除了手术本身之外,围手术期以及术后的康复治疗应当作为研究的

重点,骨科医生应当重视与其他学科医生相互配合,逐步建立老年髋部骨折的标准治疗流程。

老年人髋部骨折围手术期的观察与护理

老年人髋部骨折围手术期的观察与护理【关键词】老年人；髋部骨折；围手术期；观察与护理老年人髋部骨折包括股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，由于老年人各器官功能储备力降低，免疫力下降，同时自身患有多种疾病，骨质疏松，加之精神受挫，生理免疫功能失去平衡，病情愈发复杂严重，久治难愈，更容易出现多种并发症［1］。现将我院近期收住手术的40例老年髋部骨折术后情况报告如下。 1临床资料本组病例中男性26例、女性24例。年龄48～72岁，股骨颈骨折23例，粗隆间骨折17例，闭合性骨折39例，开放性骨折1例。其中合并高血压病16例，冠心病8例，糖尿病4例。平均住院20d，积极治疗后全部痊愈出院，随访12～24个月，均基本康复，生活能自理。 2围手术期护理 2.1术前护理术前全面检查，尤其是心、肺、肝、肾功能检查，并严密观察生命体征和神志等变化，做好记录，配合医师作患肢皮肤牵引，训练床上大小便，根据病情和患者的饮食习惯，给予饮食指导，选择高蛋白、高维生素、高钙饮食，保持患者心身放松，情绪乐观稳定，注意口腔卫生，预防呼吸道感染，术前遵医嘱应用抗生素。 2.2术后护理 2.2.1手术后回病房，去枕平卧位6h，头偏一侧，轻稳移动患者。严密观察记录生命体征变化，禁食6h后，方可进流质软食少量。 2.2.2由于手术创伤深，渗血多，故采用伤口内负压引流，应保持引流通畅，防扭曲或阻塞，引流管周围皮肤要保持干燥无菌，严密观察并记录引流液量、色和质的变化，发现异常用时报告医生。 2.2.3术后疼痛患者，给予耐心解释安慰，转移注意力等，重者给予止痛剂。如遇到发热患者，应及时报告医生，应结合具体情况分析原因，并给予物理降温，药物降温等措施。 2.3并发症的预防和护理

骨科精读五大要点带你全面了解老年髋部骨折的围术期管理！

骨科精读五大要点带你全面了解老年髋部骨折的围术期管理！手术时机 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比(OR)＝0.74，95%可信区间(CI)：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。术前准备所有患者术前都应进行病情告知，包括各种检查的目的、术前准备的意义。告知患者围手术期各项相关事宜和患者预设的出院标准和随访时间安排等。患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度 2.1术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节和脊柱)、皮肤状况、牙齿和听力检查，

了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查 2.2术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术： •(1)Hb<80 g/L； •(2)血钠浓度<120 mmol/L，或>150 mmol/L； •(3)血钾浓度<2.8 mmol/L，或>6.0 mmol/L； •(4)可纠治的出凝血异常； •(5)可纠治的心律失常，心室率>120次/min。对于新发房颤患者需排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至<100次/min后尽早手术。建议术前对深静脉血栓(DVT)和肺栓塞风险进行评估，有技术条件单位强烈建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。骨科大手术近50%患者存在DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞。积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率。 2.3深静脉血栓形成/栓塞预防参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》，评估DVT风险。诊断流程为： •(1)根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和Wells评分(表4)； •(2)Wells评分<2分的患者，检测D－二聚体，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查； •(3)Wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关

谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状

谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状随着社会老龄化的日趋严重,老年髋部骨折已成为骨科入院病例的主要组成部分。90% 的老年髋部骨折为低能量损伤,受伤机制多为意外摔倒。由于老年患者的特殊性,包括骨质疏松、关节退变以及其他高发的基础病如心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤以及身体其他脏器的老化及长期服用药物造成的代谢异常,还有疼痛造成的应激反应,给患者生理、心理及经济上均造成了极大的负担,使得此类患者围手术期的处理变得十分复杂,给骨科医生带来了巨大的挑战,但目前绝大多数的治疗注意力仍然在手术技术与方法,对于围手术期以及术前合并症及术后并发症方面并未足够重视。本综述的目的在于总结目前关于老年髋部骨折围手术期治疗及康复方面的最新进展,探讨今后老年髋部骨折治疗与康复的发展方向,为此类患者提供更为优化及全面的治疗方案。 1 老年髋部骨折的特点 1. 1 现状老年髋部骨折的主要原因为跌倒,每年大约有30%的65 岁以上老人受到跌倒的影响,老年患者的机体相对于年轻患者在各个器官功能方面均有不同程度的退变,包括大脑萎缩,视力减退,颜色分辨力降低,瞳孔反应减弱,身高减少,下肢灌注不足,关节退变以及随着老化出现的心理疾病等。这些生理及病理上的改变均会对老年人的平衡感、肌力及注意力造成影响,使得老年患者更容易跌倒而造成骨折。因此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中,心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题,有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病,患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高,且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一,Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制,因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估,并且同时治疗两种疾病。除此之外,老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外,老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素,因此,在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史,回顾用药史,对

加速康复外科理念的老年髋部骨折围手术期护理的优势科普

加速康复外科理念的老年髋部骨折围手术期护理的优势科普随着我国经济的不断发展以及医疗技术水平的不断提升，我国人口的平均寿命也在逐年增高，同时老年髋部骨折发病率也在呈现逐年上升的趋势，由于大多数老年患者身体较为虚弱，常常会合并其他的并发症，严重降低了患者的生活质量，对于老年髋部骨折来说，通常手术是首选的治疗方案。但是每当提到“手术”二字时，大多数患者眼前都会浮现出术后难以忍受的疼痛，以及浑身插管等画面，使其产生恐惧、焦虑的心理，降低了患者对于治疗的依从度以及治疗的信心。本文对于加速康复外科理念的老年髋部骨折围手术期护理的优势，进行了相应的科普。 1.什么是加速康复外科加速康复外科是一种全新的治疗理念，要求医护人员能够在保证患者安全的前提之下，对其进行围手术期的科学处理，并优化处理的步骤，从而保证患者能够快速的康复。这一理念的实施在临床上能够有效的减少患者在恢复期间所发生的各种应激反应，同时降低了术后并发症的感染几率。有利于患者在术后快速的康复，而这一优化的路径，通常也贯彻患者手术前、手术中、手术后以及出院后的一系列疗程，主要的核心理念是“以患者为中心”，在临床上取得了显著的效果。 1.老年髋部骨折的诱发因素 1.骨质疏松大部分老年人随着年龄的增加，骨量却随之减少，使其骨骼结构很容易遭到不同程度的破坏，骨头变得较为脆弱，因此这部分老年人在生活当中发生骨折的几率会更高，而骨质疏松也是导致老年髋部骨折的主要诱发因素。 2.2不良生活习惯

一些老年人缺乏良好的生活习惯，不喜欢户外活动。经常喜欢在家中做一些自己喜欢的事情来打发时间。久坐、久卧以及不合理的用药现象都会导致患者身体机能的下降，从而诱发老年髋部骨折。 2.3内分泌内分泌失调通常也是能够引起老年人骨质疏松的主要因素，大部分妇女在绝经后体内的雌激素水平会逐渐降低，而男性随着年龄的增长，雄性激素也会逐渐下降，因而造成骨质疏松的现象。这种疾病通常女性发病率远远高于男性，同时随着老年人体内的降钙素水平逐渐降低，甲状腺激素逐渐增多，导致骨矿含量减少，从而使其骨密度降低而极易产生髋部骨折的现象。 1.护理优势 3.1 手术过程更加快速加速康复外科理念首要优势条件是，能够快速的为患者建立绿色通道，使其通过急诊入院，并在第一时间内为其进行各项术前的检查，完成科室间的会诊，对患者的症状进行综合评估，之后确立更加安全、创伤性小、出血量少、手术时间短的治疗方案，并且在48小时之内迅速完成手术过程，从而有效的降低患者的手术风险，也减少了很多手术的流程，极大的缩减了患者术前的痛苦。 3.2 镇痛效果更佳显著通常来讲，手术所产生的疼痛对患者的影响是多方面的，会导致其产生各种不良情绪，也会造成患者内分泌功能的紊乱，加重患者的心肺负担。而在加速康复外科理念下，能够通过多模式联合镇痛的方式对患者采取积极有效的镇痛措施，从而最大程度的减少手术后的副作用。临床上经常采用的镇痛药物主要包括：局部麻醉类药物，如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等；阿片类药物，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等；苯环已哌啶类药物，如NMD受体拮抗剂、氯胺酮、右美沙芬、美金刚胺等；非类固醇类抗炎药，如阿司匹林。

老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识

老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识髋部骨折是老年人最严重的骨质疏松性骨折，致残率高达50%，术后1年致死率可达28%~36%。随着我国人口老龄化加剧，老年髋部骨折患者的绝对数量将激增。预计到2050年，我国每年将新增130万例老年髋部骨折患者，给家庭及社会带来沉重的经济负担。手术治疗及多学科协作管理可减少骨折断端出血、缓解疼痛，尽早恢复运动功能，缩短住院时间、减少医疗费用，已成为老年髋部骨折公认的最主要治疗方法及管理模式，但由于高龄、衰弱、合并症等因素，老年髋部骨折患者围术期发生不良事件的风险显著增加。因此，加强围术期综合管理、降低围术期风险是临床关注的重点问题。护理作为老年髋部骨折围术期综合管理的重要组成部分，对预防并发症、促进早期康复、改善远期预后具有重要作用。但年龄所致的身体机能下降、疾病所致的功能损伤、麻醉及手术对机体储备的二次打击使老年髋部骨折患者的护理难度增加，且现有指南或共识多关注手术、麻醉及抗骨质疏松治疗等问题]，对护理问题的关注较少，同时国内缺乏标准化的围术期护理临床实践规范。证据质量和推荐强度共识证据参考牛津循证医学中心证据分级，推荐意见强度参考推荐分级评估、制订与评价（GRADE）系统。老年髋部骨折围术期护理 1、健康教育推荐意见1：通过多种形式对患者和照护者进行健康教育（推荐强度：强；证据等级：A）。健康教育对缓解患者和照护者紧张、焦虑和恐惧等负性情绪，获得信任、理解及配合具有重要作用。可通过口头、文字、图片、视频等形式，对患者和照护者进行健康教育。术前健康教育内容应包括住院流程、病情解释、饮食指导、戒烟戒酒及术前康复训练指导等。术后健康教育内容包括抗骨质疏松治疗、跌倒预防、

髋部骨折发生病因、骨折特点、并发症、及高龄老人髋部骨折手术时限注意事项、牵引、治疗方式及术后注意事项

临床髋部骨折发生病因、骨折特点、并发症、及高龄老人髋部骨折手术手术时限、注意事项、牵引、治疗方式及术后注意事项髋部骨折主要是股骨近端骨折，即股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症最严重并发症，多发生于60岁以上的女性，70岁以上发病率剧增，女性多于男性，此种骨折与年龄及骨质疏松的程度成正比。髋部骨折是老年人常见创伤，发生在患有骨质疏松的老年人群中，跌倒是其最主要的原因。髋部骨折对老年人的健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以人生最后一次骨折，约有35%的髋部骨折幸存者无法恢复独立行走，25% 的患者需长期家庭护理，骨折后6个月死亡率 10-20% ，1年死亡率高达 20-30% 。

髋部骨折特点 1、死亡率高：患者年龄高，常伴随多种老年疾病，伤后容易发生肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓等并发症，死亡率高。 2、骨坏死率及不愈合率高：股骨颈囊内骨折由于解剖原因，骨折部位承受的扭转及剪切应力大，影响骨折复位的稳定性；由于股骨头血供的特殊性，骨折不愈合率高；骨折后股骨头缺血，还可造成股骨头缺血坏死，其发生率约为20%—40%。 3、致畸致残率高：髋部转子间骨折常留有髋内翻、下肢外旋、缩短等畸形，从而影响下肢功能，发生率高达50%。 4、康复缓慢：高龄患者体能恢复差，对康复和护理有较高要求。髋部骨折的治疗不仅对骨折本身治疗，针对并发症和伴随疾病进行处理。髋部骨折常见并发症老年髋部骨折所引起并发症：坠积性肺炎。老年髋骨骨折病人卧床后因呼吸减弱、疼痛等原因更不愿主动咳嗽咳痰，甚至不敢做深呼吸动作，痰液不能顺利排出，容易导致肺部感染，这是高龄髋部骨折病死的主要原因之一。泌尿系感染。老年人抵抗能力差，如果伤后饮水不足，很容易发生泌尿系感染。

2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治疗(完整版)

2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治疗(完整版) 随着中国人口老龄化的加剧，老年髋部骨折的发病率也在不断增加。高龄患者由于基础疾病和器官代偿能力下降等问题，手术和麻醉的风险也随之增加，导致术后并发症和死亡率的提高，影响患者的康复进程。而营养不良则是老年髋部骨折的主要原因之一，同时也是预测患者预后的主要因素。老年髋部骨折患者是发生营养不良的高危人群。营养不良会导致不良的临床结局，如增加病死率和并发症、延长住院时间、增加住院费用等。因此，老年髋部骨折患者应该进行常规的营养风险筛查，并对存在营养不良或有营养风险者进行营养支持治疗，以优化其预后指标。目前，骨科医生对于老年髋部骨折患者的营养状态并没有足够的重视，许多患者在接受手术的同时营养不良的状态并未得到改善。因此，加强老年髋部骨折患者围手术期的营养管理对于改善其总体预后至关重要。虽然国内关于老年髋部骨折患者营养状况的研究起步较晚，但仍需要开展常规的营养筛查和

积极的营养支持治疗，同时也需要进行相关临床研究和数据统计，以建立适合中国老年髋部骨折患者的营养管理方案。营养不良不仅是导致老年患者髋部骨折的重要原因，也是影响患者预后的主要因素。营养调查相关数据显示，至少有一半的老年住院患者存在营养不良。而髋部骨折后，由于分解代谢增加和饮食摄入量减少，营养状况会进一步恶化，导致患者体重减轻、肌肉萎缩、骨量下降等一系列问题，对骨折术后康复产生不利影响。因此，改善围手术期老年髋部骨折患者的营养状态对于其预后至关重要。营养不良通用筛查工具（MUST）是一种营养风险筛查工具，由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发。该工具主要用于筛查蛋白质-热量营养不良及其风险，评估内容包括体重指数、最近3~6个月内体重丢失情况以及疾病对进食状态的影响。总评分为4分。低营养风险状态时，营养风险总评分分，需定期进行筛查；中等营养风险状态时，总评分1分，需记录3 d摄入饮食情况，并重复筛查；高营养风险状态时，营养风险总评分≥2分，需接受营养干预。Stratton等的研究表明，MUST与主观整体营养状况评量表（subjective global assessment，SGA）和营养风险筛查有较高的一致性，并且具

老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理

老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理摘要：目的：探讨老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理。方法：收治髋部骨折术后老年患者50例，随机分成观察组和对照组，各25例。对照组给予骨外科常规护理，观察组在此基础上加强护理干预。结果：观察组并发症发生率低于对照组(P＜0.05)；护理后Harris评分明显高于护理前，且观察组明显高于对照组(P＜0.05)。结论：加强术后功能锻炼能明显降低并发症的发生率，提高临床效果。关键词：老年；髋部骨折；术后肢体功能恢复；康复护理髋部骨折是老年人常见的一种骨折类型[1]，手术治疗能够改善患者的生活质量，减少并发症的发生[2]，但是患者的恢复需要较长的一段时间，术后的康复护理对疾病的预后有着重要的意义。为总结老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理经验，进一步提高护理质量和临床疗效，2022年5月-2023年5月收集康复护理的50 例老年髋部骨折患者术后资料进行总结和分析，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 2022年5月-2023年5月收治髋部骨折术后老年患者50例，随机分成观察组和对照组，各25例。观察组男15例，女10例；年龄65～81岁，平均 (70.2±3.3)岁；致伤原因为外伤11例，撞伤9例，跌伤5例。对照组男14例，女11例；年龄65～80岁，平均(70.3±3.1)岁；致伤原因为外伤10例，撞伤8例，跌伤7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。 1.2方法

两组患者均采取手术的方法进行治疗。根据损伤的部位和程度，选择全髋关节置换术和内固定术。观察组全髋关节置换术治疗8例，内固定术17例；对照组全髋关节置换术治疗9例，内固定术16例。 1.2.1对照组给予骨外科常规护理，包括术前、围手术期护理和术后护理等。 1.2.2观察组在对照组的基础上加强护理干预，具体措施如下。①加强心理护理：患者入院后，要认真了解患者的情况，倾听患者的主诉，掌握患者的内心状况及想法，稳定患者的情绪，介绍髋关节骨折治疗方法，告诉患者术后开展功能锻炼的重要性，让患者了解术后功能恢复的注意事项。②术后功能锻炼指导：患者术后当日可以在床上做些简单的康复运动，如上肢运动(上肢的伸展、扩胸运动等)。当下肢恢复感觉后，一般术后2～3d，可以在床上开展踝关节屈趾活动和股四头肌等长收缩运动，康复锻炼可由被动锻炼逐步过渡到主动锻炼[3]，并且要循序渐进，逐步扩大锻炼角度，扩大锻炼范围。术后7～14d可增加仰卧直腿抬高运动，抬高＜30°仰卧屈髋、屈膝运动，练习屈髋＜45°，以后逐渐增加屈曲度。术后第14天以后，训练坐位到站立下地，立位，髋关节伸展、屈髋练习，立体平衡训练等，然后逐步锻炼双拐行走，逐步过渡到单拐行走，直至独立行走。③坚持定期出院随访，及时提出锻炼计划。患者出院1周后，要进行1次随访，对患者的居住环境进行评估，减少因环境因素带来的安全隐患，对患者的饮食进行指导，加强营养，促进机体的尽快恢复。鼓励患者坚持锻炼。 1.3统计学方法所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用()表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1两组功能锻炼后并发症情况比较

髋部骨折的护理进展

髋部骨折的护理进展随着人口寿命的提高、老龄人口的增加，老年髋部骨折患者越来越多。1990年全世界有1．31×107人发生髋部骨折，有74,000例死亡与髋部骨折有关，随着人口老龄化的发展，老年髋部骨折将以每年1%～3%的速度递增[1]。不但给患者自身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的护理负担。若护理人员能运用科学的方法，针对患者的生理心理特点，对不同的患者、不同时期有针对性地护理和指导，能使患者得到有效的康复，降低髋部骨折的的致残率。现就髋部骨折的护理结合文献进行综述。 1 肢体功能的康复护理负重和行走是下肢的两个主要功能，骨折后康复方案的制定也必然是围绕这两个重点来设计和实施的。骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提，肌肉力量的恢复则是功能正常发挥的保证。不少患者在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下，仍然会出现行走或步态的异常，原因就在于肌力未能有效恢复。因此，肌肉力量训练是下肢骨折后康复的关键。 1．1 保守治疗的康复护理髋部骨折具体包括股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，以及相对较少见的股骨粗隆下骨折。这些骨折在老年人中非常常见，直接的原因是跌倒，一般建议采用手术治疗方法，以便病员早期离床活动，减少并发症的出现。但是，部分患者有明显的手术禁忌证或不能耐受手术而采取保守治疗。保守治疗需要患者在皮肤或骨牵引下卧床3个月，护理上有很大的困难，给患者的家庭带来巨大的负担；而且，老年人持续卧床，易引起严重的并发症；再者，持续卧床3个月以后，缺乏活动产生明显的肌肉萎缩，而关节则可能有些僵硬，骨质疏松更加严重，即便骨折愈合，也有许多患者就此缠绵床榻，再也无法恢复活动能力。因此，护理人员应运用科学的方法对患者进行护理，以使患者机体固有的生理功能得到最大限度的的恢复。 1．1．1 维持有效牵引保持外展中立位及有效牵引可以缓解疼痛和利于肢体功能的恢复。在牵引过程中，定期观察患肢端血运及运动有无障碍，检查牵引力与牵引方向是否正确，并注意托起足底，使踝关节保持90°的背伸位，防止足下垂。注意调整牵引重量，防止因重量太小不能达到复位和固定的目的，导致畸形愈合；相反牵引重量过大使骨折端分离而影响骨折的愈合。 1．1．2 功能锻炼指导积极指导、协助患者加强功能锻炼，在锻炼过程中应根据骨折部位、类型、骨折复位后的稳定程度来制订锻炼计划。其原则是以促进骨折愈合、功能恢复为前提，以恢复机体固有的生理功能为中心。功能锻炼必须循序渐进地贯穿骨折愈合的全过程。骨折复位固定后即可实施，坚持做股四头肌舒缩活动及踝、趾关节屈伸活动，以促进血液盾环，有利于消肿并防止肌肉萎缩及关节粘连、促进骨折愈合、预防并发症的发生。 1．2 手术治疗的康复护理正确、早期、有效的功能锻炼是实现关节活动度、肌力及关节稳定性恢复的关键。 1．2．1 股骨粗隆间骨折内固定及股骨颈骨折加压螺纹钉内固定术原则上术后第一天在不引起疼痛的前提下开始进行髋关节周围肌肉的等长练习，这些肌肉的等长练习开始会比较难掌握，可先由健肢来试练，试练成熟后再由健肢帮助患肢练习。除非骨折粉碎严重，无法达到稳定的内固定，一般都能在术后1周开

2023中国老年髋部骨折围术期护理专家共识重点内容

2023中国老年髋部骨折围术期护理专家共识重点内容我国即将进入中度老龄化社会，骨质疏松相关的老年髋部骨折成为医疗机构面临的重大公共卫生挑战。老年髋部骨折患者由于各系统生理储备下降，多病共体，同时伴随多种老年综合征，围手术期护理面临巨大挑战，易出现疼痛、谵妄、营养不良、静脉血栓栓塞、尿潴留、衰弱、低体温、感染等多种问题。优化老年髋部骨折围手术期照护路径，减少并发症，降低病死率，改善老年髋部骨折患者健康结局是当前研究的重点和热点。但当前老年髋部骨折患者围手术期护理实践尚存在很多不规范之处，因此，此共识的制定旨在为老年髋部骨折患者围手术期护理提供科学、规范的实践标准，以期为老年髋部骨折患者的优质和同质化护理提供更多的借鉴与思考。 2023年5月，由骨科加速康复外科联盟和北京护理学会骨科专业委员会牵头、组织全国老年创伤护理专家制定的《中国老年髋部骨折围手术期护理专家共识》在《中华创伤骨科杂志》正式发表。该共识凝聚了多学科专家的力量，包括骨科、老年科、护理团队、麻醉科、营养科、康复科等的参与制定。依托骨科加速康复外科联盟、北京护理学会骨科专业委员会、中华医学会骨科学分会护理学组、中华医学会创伤学分会护理学组，在全国多位知名老年创伤骨科护理专家的共同努力下，该共识于2023年5月发表。共识贯穿老年髋部骨折围手术期护理、早期康复和出院管理等全程管理，给出了38条推荐意见。结合ERAS理念，优化老年髋部骨折患者整体护理，给老年髋部骨折患者带来更多的获益。

一、围手术期护理本共识综合了老年髋部骨折围手术期发生率较高的老年问题，对护理评估和护理方案进行了证据推荐。 1. 疼痛推荐意见1：认知正常或轻中度认知障碍的老年髋部骨折患者首选VDS或NRS评估疼痛程度。（强推荐）推荐意见2：老年髋部骨折伴重度认知障碍患者推荐应用PAINAD评估疼痛程度。（强推荐）推荐意见3：外周神经阻滞镇痛为术前疼痛管理的首选方法，应用受限时可采用对乙酰氨基酚或非甾体类药物作为基础镇痛措施。（弱推荐）推荐意见4：老年髋部骨折患者推荐采用恰当的阿片类药物、联合多模式镇痛方案，以实现最大镇痛效果、最小不良反应。（强推荐） 2. 谵妄推荐意见1：对未经精神科培训的医护人员，推荐应用4AT量表评估，对经过相关培训的医护人员推荐应用CAM或DRS-R-98识别可能患有谵妄的老年髋部骨折患者。（强推荐）

最新：老年髋部骨折诊疗与管理指南要点解读

最新：老年髋部骨折诊疗与管理指南要点解读老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中的一种常见且严重类型，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，对老年人群的健康构成了严重威胁。我国老年髋部骨折治疗的现状与国内外的指南和共识相比仍存在较大差距。为进一步规范我国老年髋部骨折的诊疗行为，国家卫生健康委员会组织全国相关领域的多学科专家，撰写并发布了《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》。本解读旨在对指南的要点进行解读，以期推动指南的广泛传播与实施。老年髋部骨折具有极高的致死率和致残率，即使经过手术治疗和康复，术后1年病死率仍达20%～31%[1]。20%的患者会再次骨折；存活患者独立生活能力也会明显降低[2]。因此，随着人口老龄化的加重，老年髋部骨折已成为危害严重的全球性公共卫生问题，给家庭和社会带来巨大的经济和医疗负担。如何提高老年髋部骨折的治疗效果，提供优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。尽早手术以减轻疼痛、允许患者早期下床活动、避免卧床的相关并发症，是目前公认的治疗方法，但由于老年患者常存在较多的合并症，疾病的治疗模式已从骨折为中心转为以高龄患者为中心。围手术期内科情况的评估和调整、麻醉及手术时机的确定、术后的康

复锻炼及抗骨质疏松治疗均需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。近年来，国际上在老年髋部骨折的诊疗方面已有很多研究和进展，但我国医疗环境复杂，发展水平和医疗理念差异显著，诊疗现状并不乐观，缺乏相应的规范和共识。2022年12月国家卫健委发布了《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》。该指南评估参考国际高质量指南的同时，在契合我国国情、医疗资源配置的基础上制定，将多学科协作共同管理的理念贯穿在老年髋部骨折患者诊疗和管理的全过程中，涵盖患者入院至出院后康复各个阶段，具有可操作性和实用性。 01指南制定方法学解读为了确保开发出一部高质量的老年髋部骨折治疗指南，必须保证参考借鉴的指南是高质量的，所以在筛选指南的过程中，指南撰写组采用了Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation(AGREE Ⅱ)这个工具[3]。 AGREE Ⅱ通过评估指南的范围和目的、指南编写者的代表性、方法学严谨性、表述清晰度、适用性和编审独立性6个维度，评判该指南的质量。最终入选的4部指南获得了很高的分数，包括2011年英国国家健康与临

老年髋部骨折术后康复护理研究进展

老年髋部骨折术后康复护理研究进展老年髋部骨折是指≥65岁患者的股骨颈或股骨转子间骨折，是导致老年人行动障碍的首要原因，成为影响老年人健康的重要疾病之一。近年来世界各国髋部骨折发病率都呈显著上升趋势，国内外学者对老年髋部骨折的治疗越来越倾向于手术治疗。同时，老年髋部骨折患者的术后康复护理也引起国内外护理界学者越来越多的关注。本文从老年髋部骨折现状、影响老年髋部骨折患者术后康复因素、术后康复护理干预三方面，探讨老年髋部骨折术后康复的新进展。标签：髋骨折；老年人；康复近年来，国内外学者对老年髋部骨折的治疗越来越倾向于手术治疗，相较于保守治疗，手术治疗能够显著提高患者的生存率。同时，老年髋部骨折患者的术后康复护理也引起国内外护理界学者越来越多的关注。 1 老年髋部骨折患者术后康复的现状调查显示，手术治疗老年髋部骨折可有效减少并发症，降低死亡率，如能顺利度过围手术期，则能早期活动，显著提高患者术后的生活质量。但25%～75%老年髋部骨折患者在术后4～12个月髋关节功能及日常活动能力不能恢复到骨折前水平[1]。有研究者[2]采用自制问卷对老年髋部骨折患者的功能锻炼现状及其影响因素进行分析，结果显示，老年髋部骨折患者对术后防脱位知识的知晓率为62%，正确掌握功能锻炼方法者仅为56%，能做到主动功能锻炼者仅为26%。因此，老年髋部骨折患者术后功能恢复不理想与术后康复锻炼效果不佳密切相关。 2 影响老年髋部骨折术后康复的因素 2.1年龄老年人记忆力下降，领悟能力差，且文化水平较低，对疾病知识的认知能力、理解能力、接受能力均较差。加之身体系统功能退化，全身各脏器机能下降，这些均对术后康复造成影响。有研究者[3]调查了120例老年髋部骨折患者，评估患者术后3个月的手术疗效，发现年龄较轻患者的术后恢复较快。 2.2手术方式目前临床多主张手术治疗，而近年来伴随着内固定物和置换技术的不断发展和完善，内固定术和人工髋关节置换术成为治疗老年髋部骨折的主要手术方式。国内研究[4]发现，人工髋关节置换术在治疗老年髋部骨折上可有效缩短术后卧床时间，使患者尽早进行负重行走，且其近期疗效也明显优于内固定术，因此人工髋关节置换术可作为老年髋部骨折的首选治疗方案。目前大多数医师认为在患者条件允许的情况下，选择人工髋关节置换术，对患者的康复可起到促进作用[5]。

老年髋部骨折的诊治现状与进展

老年髋部骨折的诊治现状与进展髋部骨折高发于老年人，据预测，今年我国新发髋部骨折患者可能为163.8万，用于髋部骨折的医疗费用达到850亿元，将带来巨大的社会和经济负担[1]。髋部骨折具有极高的致死率和致残率，术后1个月内病死率接近10%，1年内病死率达36%[2,3]。存活患者中约11%的患者卧床不起，16%的患者需要长期护理，80%的患者1年后需要助行器行走[2,4]。因此，老年髋部骨折已成为危害严重的全球性公共卫生问题，一直是创伤骨科治疗的重点与难题。近年来，国内外骨科同行为解决上述难题，从髋部骨折的解剖基础、力学机制、骨折特征、手术技术、围手术期管理等方面开展研究，相关成果被国际与国内期刊报道，并应用于临床实践，取得良好的治疗效果。《中华创伤骨科杂志》曾多次组织重点专刊报道其治疗的新理念、新技术。本期重点刊收录了国内六个专家团队的研究成果，主要围绕髋部骨折的影像形态学研究、手术相关技术及围手术期策略等方面进行详细报道。一、髋部骨折的影像形态学研究对髋部骨折结构特征的认知是骨科医生开展手术的基础。近年来，随着计算机图像处理技术与医学影像技术的有效结合，可以实现髋部骨折的数字化建模和精准分析，这对实施骨折精准治疗具有重要作用。笔者团队精确测量了围髋关节骨结构的重要参数指标，发现国人与西方人种在股骨解剖形态方面存在差异[5,6]。之后基于聚类分析算法对骨结构数据进行深入挖掘后发现，现有固定髋部骨折的髓内器械存在解剖不匹配现象[7]。这可指导髋部骨折治疗过程中内固定的选择。本期徐高翔等利用数字医学技术测量375例股骨转子间骨折患者健侧肢体的股骨颈前倾角、股骨颈偏移量及股骨颈宽度等解剖参数，通过统计分析发现解剖差异在不同年龄段和性别之间的分布特征，可为骨折治疗选择最佳的内固定规格提供依据。蔡乐益等利用尸体骨探讨Garden 指数评估股骨颈骨折旋转移位的作用。研究发现，Garden指数无法准确评估0°~30°范围内的旋转移位，此时可参照股骨头小凹面积协助判

浅析老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理研究进展

浅析老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理研究进展摘要老年人由于自身身体素质原因，常见骨质疏松、身体机能较差等问题。随着近几年来我国逐步步入人口老龄化社会。老年人髋部骨折的患者人数逐年上升。且老年患者因身体机能的因素恢复效果和恢复的速度都不够理想。老年髋部骨折需要通过手术来进行治疗。手术完成之后的护理也是康复的关键。循序渐进的开展相关护理工作，帮助患者加快康复。本文就针对老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理进行研究。关键词：老年人；髋部骨折；康复护理引言老年髋部骨折主要指的是股骨颈和股骨转子间骨折，死亡率较高，因此要重视其治疗和护理。现阶段治疗老年髋部骨折的方式主要以手术为主[1]。手术完成之为了尽快的消除患者的症状，尽可能的让患者进行活动，加快伤口的愈合。根据有关机构数据统计显示[2]，多数老年髋骨骨折患者在手术1年内无法恢复到术前状态，不仅生活上带来不便，心理上也会带来一定影响。 1.老年髋部骨折患者手术后肢体功能恢复的影响因素随着我国医疗水平的不断发展。老年髋部骨折已经可以通过手术的方式来治疗，且治疗效果良好。但想要老人恢复到术前的身体状态还需要长达1年的康复护理[3]，这就导致术后老人的生活受到了影响。老年髋部骨折手术后肢体功能的影响因素较多。其中最重要的一部分就是因年纪较大导致的身体技能下降。因此老年患者在手术的时候要根据身体情况选择合适的手术方式[,4]。一些有慢性疾病的老年患者对手术之后的饮食、运动、药物等具有一定的要求。 1.手术后肢体功能恢复的测评指标

上述可知，老年髋部骨折术后肢体功能恢复的因素较多。科学、合理的护理是有效的保障肢体功能恢复的重要措施。通过相关测评指标来对患者的肢体功能的恢复情况进行测评，不仅可以只管的感知护理效果，还可以为后续的护理计划提供依据[5]。髋关节的组要功能就是负重和行走，现阶段我国常用的测评方法是Harris髋关节测评法。这种测评方法主要是通过对患者的疼痛程度功能、关节、畸形以及活动度来进行综合评分，从而实现测评。 1.术后肢体功能恢复的康复措施 3.1康复护理模式在完成手术之后，为了保障患者身体机能恢复，在术后一天内开展功能锻炼为最佳。通常情况下将患者送往康复护理机构或护理员进行护理，以保障护理措施全面合理[6]。髋部骨折的患者在康复训练方面要落实肌力训练、步态训练、关节活动训练等。 3.2康复护理的内容由于髋部骨折手术对患者的影响较大，因此在术后患者生命体征平稳之后就可以开始进行功能性训练。在护理的过程中，还要注重对患者的心理疏导，家属主动学习正确的护理方式，担负起照顾老人的责任。医护人员要适当的和老人进行沟通，做好其心理护理工作。积极引导患者说出自己的疑问并为他们耐心解答，使老人充分得到了解自己的身体情况。由于老年人自身年龄较大，再加上心态很容易受到影响[7]。良好的护理可以有效的缓解老人心理上的压力，避免老人出现不安紧张的情绪，确保其以积极健康的心态来面对康复，降低其应激反应。术后6周内要适当的给予患者股四头肌渐进性训练、阻抗训练以提升患肢和健肌伸力的作用。在训练的时候如果需要让患者采用卧位姿势进行屈髋训练的时候，让患者的锻炼从被动逐渐走向主动。让患者在视觉引导情况下保障屈髋、伸膝活动至相关角度，然后在蒙眼在无视觉引导的情况下凭借自身感觉来实现屈髋、伸膝活动训练。这种训练方式可以有效的提高患者自身的平衡能力、站立能力等[8]。

老年髋部骨折术后功能恢复的影响因素研究

老年髋部骨折术后功能恢复的影响因素研究本文主要探讨老年髋部骨折术后功能恢复的影响因素，旨在为老年髋部骨折患者术后康复提供参考。一、术前状态的影响老年髋部骨折患者术前健康状况、骨折类型和活动能力等因素会对术后功能的恢复产生影响。研究表明，术前有高血压、糖尿病、心肺功能不好等合并症的患者，术后功能恢复的时间和程度较慢。而双侧髋部骨折患者、转位型骨折患者和伴有脊柱损伤的患者，由于术后不能及时进行康复训练，术后功能恢复也较差。二、围手术期管理的影响老年髋部骨折手术后，围手术期的护理和管理也有一定的影响。手术后几天内进行疼痛和感染管理，能够减轻患者的疼痛感和减少感染的风险。同时，早期术后进行康复训练，可加速术后肌肉力量的恢复，减少肌肉萎缩的发生，促进关节运动功能的恢复。三、术式选择的影响老年髋部骨折手术方式的选择也会对术后功能的恢复产生一定的影响。传统的开放手术会导致较大的创面、术后疼痛较重，对患者的康复产生负面影响。而关节镜手术和经皮技术的手术创面小、创伤轻，能够减少患者的疼痛感，有助于早期康复训练和术后功能的恢复。四、康复训练的影响老年髋部骨折患者的术后康复训练也是影响术后功能恢复的关键因素。合理的康复训练方案、系统的康复训练、专业的康复治疗师的指导和患者的积极性等因素，可促进肌肉力量的增强、关节范围的恢复、步态的改善，从而实现术后功能的恢复。总之，老年髋部骨折手术后功能恢复不仅与术前状态、围手术期管理、术式选择有关，还与康复训练密切相关。因此，为了促进老年髋部骨折患者的康复，我们需要综合考虑多种因素，制定科学合理的康复方案，为患者提供专业化的康复治疗。

老年人髋部骨折术后肢体功能恢复的康复护理

老年人髋部骨折术后肢体功能恢复的康复护理摘要：在临床中老年群体时发生骨折的高发人群，其中老年人出现髋部骨折的数量逐年增多。若老年人出现髋部骨折后在生活质量与健康状态相比与未发生髋部骨折的老人而言显著较低。老年人在出现髋部骨折后应用手术治疗后开展合理有效的护理举措将显著促进康复质量与预后质量，因此必须对老年人髋部骨折术后的护理工作加以重视，通过多样化的护理举措提高患者的康复质量与肢体功能。本研究以上述为基础，在查阅国内外研究的基础上对老年人髋部骨折术后肢体功能恢复的康复护理情况进行综述分析，希望通过研究分析促进老年人髋部骨折术后的肢体功能快速恢复，有效提高术后护理的质量，降低术后的生产率与死亡率，与此同时提高患者的受风生活质量，降低患者术后的心理负担与家庭。关键词：老年人；髋部骨折；肢体功能恢复；康复护理髋部骨折是人类骨折中的常见病部位，且多发于中老人，但伴随人口老龄化在中国的进程蓬勃发展，髋部骨折的发生率也有逐渐增加趋势，对髋部骨折病人进行手术治愈是目前最好的方法。而有研究[1]表明当前老年人髋骨骨折病人中部分病人术后4个月-1年之间的髋关节活动、躯干功能经过恢复护理可回复到损伤时状态，故做好老年人髋骨骨折病人术后具体功能修复的健康养护对病人身体的康复和提升生活品质具有重大的意义。现就老年髋骨骨折的功能康复情况、妨碍康复的影响因子，评估方法及康复保护模式与对策简述如下。 1 老年髋部骨折患者肢体功能恢复现状髋部是人类最主要的活动枢纽，髋关节骨折不但对髋关节的机能产生损害，还易引起各种并发症。具体可分为患者的日常影响与护理现状两个部分：（1）有研究表明[2]，有部分中老年的髋骨骨折病人术后年间，其髋关节功能及日常活动能力均会低于从前水平，其肢体功能的受限同时也会加大病人生理和心理压力，

老年髋部骨折诊疗与管理指南

老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）一、概述人口老龄化是全球面临的重要社会问题之一，据统计2019年世界范围内65岁以上的老年人群将达到7亿人，其中我国已成为全球老年人口规模最大的国家[1]。2021年第七次全国人口普查65岁及以上老年人口达1.9亿，占总人口的13.5%。根据中国发展研究基金会发布的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》，2035到2050年将是人口老龄化的高峰阶段，据估计2050年65岁及以上老年人口将达3.8亿，占总人口近30%[2]。随着老龄化的日趋严重，老年人群骨质疏松的发病率逐年升高。2015年，国际骨质疏松基金会公布，6个欧洲国家女性和男性的骨质疏松患病率已经分别达到22%和7%，而在发展中国家，如中国，2018年的骨质疏松患病率已经高达24%，而65岁以上老年人群的患病率已经超过60%[3,4]。髋部骨折是老年人的常见创伤，通常发生在患有骨质疏松的老年人群中，跌倒是其最主要的原因。预计到2050年，世界范围内老年髋部骨折患者将达到630万例，其中超过50%都会发生在亚洲地区[5]。据调查我国每年的髋部骨折新发病例超过100万，而且还在逐年增加[6]。髋部骨折对老年人的健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以“人生最后一次骨折”，约有35%的髋部骨折幸存者无法恢复独立

行走，25%的患者需长期家庭护理，骨折后6个月死亡率10-20%，1年死亡率高达20-30%，且医疗费用昂贵[7-9]。因此，老年髋部骨折已经成为一个重要的公共卫生问题，为我国医疗卫生系统带来巨大负担，如何提高老年髋部骨折的治疗效果，提供优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。为进一步规范我国老年髋部骨折诊疗行为，2021年4月国家卫生健康委委托北京积水潭医院牵头制定老年髋部骨折诊疗与管理指南，旨在推动老年髋部骨折的规范化诊疗，提高老年人群健康水平。本指南的制定过程使用了Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation（AGREE II）作为指南评估工具[10]，确定英国、美国、苏格兰、澳大利亚和新西兰4部指南为参考依据[11-14]。对4部指南的推荐进行调整总结为4种借鉴类别：A完全借鉴现有指南，B部分借鉴现有指南但需要进行本土化调整，C新增本土化内容，D拒绝借鉴现有指南。对借鉴后和本土化的专家推荐，经过专家组的同意，推荐等级经过整合后分为三级。一级证据，表明现有证据等级高，来自系统综述、荟萃分析和随机对照试验，不需要检索新的证据；二级证据，表明现有证据等级不够或不够充分，通常来自病例对照研究、队列研究等，也来自于将国外最佳临床实践中的一级推荐进行本土化修改的推荐，这部分推荐需要将来采用进一步高质量等级的临床试验予以验证；三级证据，表明证据很低或没有证据，通常来自于病例分析、专家

髋部骨折的危险因素与治疗现状

髋部骨折的危险因素与治疗现状髋部骨折通常是由于老年病人跌倒引起的。髋部骨折常发生于老年人群并带来严重的后果[1]。据统计，在美国每年约有27万多例髋部骨折，大多数病人年龄都在60岁以上[2]。随着社会人口的不断老龄化，髋部骨折发生率可能会持续增加，到2040年可能是现在的两倍[3]。据统计[4]，髋部骨折病人伤后1年内的死亡率在20—24%；一年后50%的患者需要借助器械行走；33%的患者生活不能自理，需要他人的长期照顾。广义的髋部骨折包括股骨近端和骨盆环的骨折[5]。通常意义的髋部骨折是指位于股骨近端的骨折，即股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折[2]，其中又以股骨颈和转子间骨折为主[3]。 1 髋关节的解剖学特点髋关节由髋臼与股骨头组成，其周围由强有力的肌肉层覆盖，是人体中最深的关节，也是完善的球臼关节。股骨近端包括股骨颈，大小转子和与髋臼相关节的股骨头。髋部骨折是指股骨近端（从股骨头至小转子以下5cm平面）的骨折[1]。股骨头的血液供应主要来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉），此动脉约2—6支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3—3/4；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有1—2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4—1/2；圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分，以上各分支动脉在股骨头内互相吻合。股骨颈骨折后股骨头的血液供应遭破坏。 2 髋部骨折的危险因素在年轻人群中高强度暴力损伤（如车祸伤）是髋部骨折的主要原因；而在老年人群中髋部骨折通常是由于跌倒引起的轻微创伤或扭伤所致。同时也有其他危险因素，包括骨质疏松症，其他原因引起的骨密度低下、缺乏锻炼以及过多饮用咖啡等[6]。Ineke Neutel等学者又将跌倒的危险因素分为两大类：一类为内在因素，主要是指随着年龄的改变身体机能和自身的健康状态，包括视力下降、骨骼肌肉系统机能减退、体力活动减少以及全身各系统的其他急慢性病等；一类为外在因素，主要是指个体所处的环境，如居住条件、活动场所等。 Cummings等人对9500位的老年女性（年龄＞65岁）进行研究发现，与没有或仅有1—2个危险因素的老年女性相比，具有5个及以上危险因素的老年女性的髋部骨折发生率高得多。有趣的是过量的摄入维生素A也会降低骨密度而容易导致骨折，这也是斯堪的纳维亚(半岛) 和欧洲南部地区人群髋部骨折发生率上升的一个因素[7]。 3 诊断和术前评估术前评估包括：①髋部骨折的诊断；②鉴别骨折危险因素和易引起骨折的相关疾病；③把握时机做好术前准备。标准的影像学诊断包括骨盆正位片和患肢的侧位片。如果诊断不明确时可通过内旋患髋照X-ray片来帮助诊断[5]。如果X-ray片不能明确诊断，则可通过磁共振成像（MRI）或骨扫描 CT+三维成像来明确诊断。对于患者伤前的功能状况要进行评估，特别是要了解病人的步行和认知能力情况。伴随着骨折引起的疼痛、电解质混乱或本身的各系统疾病，常会导致短暂的精神状态异常。可通过评估每天的活动量和借助器械的活动量来评估伤前的功能状态。除了骨科的评估，还需根据病情需要行各专科会诊。手术的时机还尚存争议，但通常在伤后24—48h手术为佳，特别是没有基础疾病患者[9]。据美国的一篇文献研究表明，伤后2天内手术治疗的患者恢复最佳；而在24h内完成手术治疗的患者术后第1年死亡率较高[8]。手术时间延迟会降低患髋功能恢复和增加因卧床时间过长所致的并发症。事实上，术前纠正可调节的异常情况也是必需的。