2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治疗(完整版)

2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治

疗（完整版）

摘要

随着中国社会人口老龄化，老年髋部骨折发病率呈明显递增趋势。高龄患者存在各种基础疾病、器官代偿能力下降等问题，增大手术与麻醉的相关风险，增加患者的术后并发症发生率和死亡率，影响患者的康复进程。营养不良是导致老年患者髋部骨折的主要原因之一，也是预测患者预后的主要因素。老年髋部骨折患者是发生营养不良的高危人群。营养不良可导致不良的临床结局，如增加病死率和并发症、延长住院时间、增加住院费用等。老年髋部骨折患者应常规行营养风险筛查；对于存在营养不良或有营养风险者应给予营养支持治疗，并通过观察患者并发症发生率、病死率、康复状况等预后指标，对营养支持治疗进行评估和优化。

目前，作为老年髋部骨折治疗主体的骨科医生对于患者的营养状态并不足够重视，许多老年髋部骨折患者在接受骨折手术的同时营养不良的状况并未得到改善。因此，加强老年髋部骨折患者围手术期营养管理对于改善其总体预后至关重要。国内关于老年髋部骨折患者营养状况的研究起步较晚，许多医疗机构没有对老年髋部骨折患者开展常规的营养筛查和积极的营养支持治疗，在老年髋部骨折患者营养支持治疗方面也缺少相关临床研究与数据统计。鉴于此，介绍目前国内外老年髋部骨折患者营养风险筛查及营养支持治疗的研究状况，但由于各地区人种、生活方式、宗教文化、

饮食习惯的差异。国外的研究数据并不一定适合国内的患者，为在国内开展老年髋部骨折患者围手术期营养筛查和营养治疗的研究，建立适合中国老年髋部骨折患者的营养管理方案提供参考依据。

营养不良不仅是导致老年患者髋部骨折的重要原因，也是影响患者预后的主要因素。营养调查相关数据显示至少有一半的老年住院患者存在营养不良[1]，髋部骨折后由于分解代谢增加，饮食摄入量减少，营养状况进一步恶化，导致患者体重减轻，肌肉萎缩，骨量下降等一系列问题，对骨折术后康复产生不利影响。因此，改善围手术期老年髋部骨折患者的营养状态与其预后息息相关。

老年髋部骨折是指发生于65岁以上人群，由于低能量损伤引起的股骨转子间骨折或股骨颈骨折。这部分患者有高龄、羸弱、基础疾病多等特点，并且存在肌肉的丢失和骨质的丢失等营养问题，尤其是肌肉生理功能潜在的改变，导致老年人活动能力缓慢，髋部肌肉反应性减退，在经受较大外力时，最终发生髋部骨折。同时骨折以后这部分患者的营养状况会进一步下降，容易产生多种并发症，如：肺部感染、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等，若患者得不到良好的营养支持，易引起肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症，增加患者的死亡率。因此，治疗的目的不仅是促进患者骨折愈合，降低死亡率及并发症发生率，更重要的是改善患者的营养状态，恢复生理及运动功能，使患者恢复到伤前的功能水平，提高其髋关节功能及生活能力。

髋关节及其周围结构与其他器官组织一样也会随着年龄的增长而发生生理性退变，并产生相应的病理改变。由于老年患者身体内激素水平明显下降，同时随着年龄增长，肠道吸收钙减少，骨丢失增多，导致生理性骨质疏松；并且老年人食欲缺乏，消化吸收不良，户外活动减少等致使多数老年人都处于营养不良状态，这导致老年人髋部骨折的风险增加。由于骨质疏松，老年髋部骨折可能由跌倒、转身扭动髋部等所致，所以对于老年人没有明显外伤史的髋部骨折，多为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。目前髋部骨折的发病率每年增加1%~3%，其中约2/3的髋部骨折患者年龄>80岁[2,3]。因此，本综述主要探讨目前围手术期的老年髋部骨折患者营养风险筛查及营养支持治疗的研究现状。

一、检索策略

以"nutritional status"、"nutritional support"和"hip fracture"为主题词和自由词，在Pubmed、Embase和Web of Science数据库进行检索；以"营养状况"、"营养支持"和"髋部骨折"作为主题词及自由词在万方数据库和中国知网中进行检索。检索时间均为建库时间至2020年3月。

设定文献的纳入标准：①研究类型为随机对照研究、病例对照研究、队列研究等，同类型的文献选择证据等级高的文献；②研究对象为存在营养风险及营养不良的患者和老年髋部骨折患者；③国际广泛应用的营养筛查工具作为研究对象的营养筛查方法；④临床前瞻性和回顾性研究。排除标准：

①质量较低或证据等级较低的文献；②文献类型为会议文献、评论和讲座等；③非英语和汉语的文献；④重复文献或类似文献研究中已有完整结果者。

二、营养风险和营养不良的定义

营养风险是指因手术、疾病等原因使营养代谢发生急性或潜在的受损，造成效果不佳的风险，不只是营养不良的风险。医生经过对患者营养风险筛查，有利于判断患者是否需要营养支持。

营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能甚至临床结局发生不良影响。包括营养不足、超重或肥胖。

现阶段老年住院人群营养不良发生率很高，可达30%~60%[4,5]。其中营养不良与肌肉功能受损、贫血、免疫功能障碍、认知状态下降、跌倒风险增加、住院时间延长、发病率和死亡率有关[6]。老年髋部骨折患者的营养不良与髋部骨折发病率，死亡率和术后恢复时间延长、增加住院费用等存在密切关系。因此，营养支持治疗可以降低患者并发症发生率和死亡率等。

三、营养筛查工具

临床上常用营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）2002、微营养评定法（mini-nutrutional assessment，MNA-SF）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool, MUST）来评估住院

患者的营养状况。Koren-Hakim等[7]调查215例老年髋部骨折患者营养状况，分别使用这三种营养筛查工具，调查不同筛查工具所得的结果是否足以评估髋部骨折患者的营养不良，结论得出三种筛查工具都足以评估患者存在营养不良，其中MNA-SF可以更好的预测患者的死亡率及再入院率。

（一）微营养评定法

微营养评定法（MNA-SF）是一种快速简便的营养筛查工具，是目前老年人营养不良筛查和评估的金标准试验[8]，主要由6个参数组成：3个月体重减轻，食欲，活动能力，心理压力，神经心理问题和体重指数（表1）。总评分14分，营养良好为12~14分，营养风险8~11分，营养不良0~7分。Folven等[9]应用MNA-SF对900例70岁以上的老年患者行营养调查，结果显示患者营养评估平均为（9.5±2.7）分，评分越高患者住院时间越少，再入院率明显降低，得出MNA-SF评分可以预估患者出院后再入院的风险的结论。Inoue等[10]对255例，年龄在（83.5±7.0）岁的老年患者进行营养筛查，应用MNA-SF时结果显示存在营养风险的患者为40.4%，营养不良的患者为18.0%，还得出MNA-SF是预测急性期的老年髋部骨折患者术后最理想的营养筛查工具的结论。

（二）营养风险筛查2002

营养风险筛查（NRS）2002是欧洲肠内肠外营养学会基于128个病例对照研究进行系统评价，采用循证医学的方法发展出的营养筛查表，是目前国际上推荐的营养筛查工具（表2）。其简单易于操作，通过评估人体测量、膳食摄入情况、近期体质量变化和疾病严重程度4个方面进行筛查，从而更好的了解患者的营养状况。Inoue等[10]应用NRS 2002对255例年龄（83.5±7.0）岁的老年患者进行营养筛查，营养风险和营养不良的检出率分别为45.5%和19.6%。Borek等[11]分析292例患者，评估出119例患者（40%）患有营养不良。同时NRS 2002显示出与主观全面评估存在非常强的相关性（P<0.0001）。Helminen等[12]收集265例年龄在65岁以上的髋部骨折患者营养筛查数据，得出在预测髋部骨折患者预后方面，MNA-SF要优于NRS 2002。

（三）营养不良通用筛查工具

营养不良通用筛查工具（MUST）是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的营养风险筛查工具，该工具主要用于筛查蛋白质-热量营养不良及其风险，评估内容主要是体重指数、最近3~6个月内体重丢失情况以及疾病对进食状态的影响（表3），总评分4分。低营养风险状态时，营养风险总评分0分，需定期进行筛查；中等营养风险状态时，总评分1分，需记录3 d摄入饮食情况，并重复筛查；高营养风险状态时，营养风险总评分≥2分，需接受营养干预。Stratton等[13]研究显示MUST 与主观整体营养状况评量表（subjective global assessment，SGA）和营养风险筛查有较高的一致性，同时具有简便快捷的优点，可以更迅速地筛查医院住院患者和门诊患者的营养不良。

四、影响围术期老年髋部骨折患者营养状态的因素

老年人随着年龄的增长，各系统出现退行性变，吸收及消化功能降低，内分泌系统功能减退，免疫系统功能下降，并且老年人多合并各种慢性疾病，机体长期处于营养风险或营养不良状态，增加髋部骨折的危险因素，同时髋部骨折不仅使老年人遭受创伤所致的机体应激反应，还加速消耗机体内储存的各营养物质，导致髋部骨折的老年患者营养状态进一步下降。

（一）消化系统疾病对患者营养状况和预后的影响

消化系统由于消化系统退变，老年患者对营养物质的摄入、消化、吸收及利用较少，对于食物不同的嗜好、食欲、教育以及节俭的传统，使得大部分老年人所食用的食物质与量都相对较差，特别是存在吞咽困难、牙齿脱落使食物不能充分咀嚼对人体的影响最为突出。胃是消化食物的主要场所，随着消化系统退变，出现萎缩性胃炎，使胃黏膜萎缩、胃排空减慢，导致食物吸收不良。老年人肝脏功能及对应激反应能力降低，导致蛋白合成能下降。在正常生理情况下，因为人体的代偿和储备功能，所以不会出现营养不良。但老年髋部骨折患者遭受创伤打击，消化系统出现急性应激反应，影响患者食欲及食物的吸收，体内分解代谢高于合成代谢，导致患者营养不良，但这种营养不良易被髋部骨折所掩盖，严重影响患者的预后。

Montomoli等[14]研究肝脏疾病患者在髋部骨折后对其死亡率的影响，通过对比无肝病、非肝硬化肝病和肝硬化的髋部骨折患者在骨折后30 d和31~365 d的死亡风险，得出结论：与无肝病患者相比，肝病患者尤其是肝硬化患者在髋部骨折后30 d和31~365 d的死亡率明显增加。Fisher 等[15]对1 820例年龄>60岁的髋部骨折患者35个实验室变量以及20个临床和社会人口学特征进行研究，得到了7个增加髋部骨折死亡率的独立危险因素：白蛋白、丙氨酸氨基转移酶/γ-谷氨酰转移酶比率（γ-glutamyltransferase/alanine aminotransferase，GGT/ALT）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、维生素D各项指标以及心肌梗塞、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病病史，与无这些危险因素的患者对比，在患有任何这些危险因素的患者中，院内死亡的风险率高1.6~2.6倍，两个危险因素则增加2.6~6.0倍。随着危险因素数量的增加，死亡率逐步增加。

（二）肌肉衰减症与患者营养状况的关系

肌肉衰减症随着年龄增长，人体肌肉组织逐渐减少而脂肪组织增加，同时伴随肌力和体能的下降，这些改变称为肌肉衰减症。肌肉是氨基酸的主要来源，如谷氨酰胺在代谢应激过程中用于修复受损的组织、肝脏和消化道等。因此，肌肉衰减症使机体对疾病和创伤的反应受损，最终增加患病率和死亡率。Yoo等[16]根据亚洲肌肉减少症工作组的标准，对327例老年髋部骨折患者进行回顾性观察研究，结果显示男性和女性的肌肉减少症患病率分别为60.3%和30.1%，在这部分患者中，男性和女性存在低BMI、

低白蛋白血症和低蛋白血症的患病率分别为23.4%、31.9%、53.2%和21.3%、21.3%、37.3%，最终得出髋部骨折患者肌肉减少症与营养不良之间存在密切关系的结论。Steihaug等[17]进行了一项前瞻性多中心临床研究，纳入了282例髋部骨折患者，确定201例患者处于肌肉减少状态，其中38%（77/201）患有肌肉减少症，66%（128/194）肌肉质量低，但肌肉减少症并未预测髋部骨折术后活动性的变化。Diaz等[18]调查连续一年入住公立大学医院的髋部骨折患者，最终得到营养不良和肌肉减少症在老年髋部骨折患者中很常见的结论。

（三）慢性疾病合并营养不良对患者预后的影响

慢性疾病对患者的影响老年患者多合并有慢性疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等。在老年患者发生髋部骨折时，影响患者的摄入、吸收、代谢、消耗等一系列功能，促进了营养不良的发生及进展。Mitchell等[19]对比患有2型糖尿病与正常血糖人群间的骨密度（bone mineral density，BMD）与骨矿物质面积值（bone mineral area value，BMA），通过测量髋部和股骨干的BMD和BMA，2型糖尿病人群的髋部和股骨干BMA较低，可能会增加髋部骨折的风险。Tebe等[20]观察65岁以上54 691例2型糖尿病患者和103 093例非2型糖尿病患者的一项队列研究，发现2型糖尿病患者5年内髋部骨折的概率为2.3%，非2型糖尿病患者为1.9%，2型糖尿病患者与髋部骨折风险之间具有统计学意义（SHR 1.15；95%CI，1.09~1.21）。Malik等[21]分析接受手术的65岁及以上的髋部骨折合并糖尿病和高血压的患者与其发生术后并

发症（深静脉血栓、进行性肾功能不全、急性肾功能衰竭、尿路感染）及30 d再入院的风险显著增加有关。

（四）免疫功能下降与患者营养状况和髋部骨折的关系

免疫系统功能下降老年患者相当一部分免疫组织退化，同时伴有免疫功能下降。免疫系统可受膳食脂肪影响，脂肪是类花生酸、前列腺素、白三烯的前体物质，可以合成体内多种维生素及微量元素，各种元素的缺乏将影响T细胞功能受损。因此，营养不良对免疫活性可产生负面作用。Chandra 等[22,23]曾对老年人的营养与免疫的关系提出①免疫功能下降不是老化过程中不可避免的部分；②老年人营养不良很常见，约有35%的老年人表现蛋白质-能量营养不足或营养素缺乏；③老年阶段纠正营养不良仍能改善免疫反应。在老年髋部骨折患者中，免疫功能受损使患者在围术期更易发生各种并发症，积极补充营养，改善患者免疫反应，可有效提高患者的预后。Sutherland等[24]研究接受髋部骨折手术的老年患者免疫状态，通过术前行免疫功能评估、术后第3天和第7天检测单核细胞和巨噬细胞的吞噬功能，得出老年髋部骨折患者手术后体内抗菌免疫应答明显下降，患者更易发生细菌感染的结论。Chen等[25]认为老年髋部骨折患者有关的微小RNA与患者免疫紊乱存在关联，通过动物实验证实miR-130a-3p失调可能与老年人髋部骨折诱发的免疫紊乱有关，导致老年髋部骨折较高的发病率和死亡率。Stojanovic等[26]评估了4种炎症标志物（白介-6、超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞）与髋部骨折发生率的关系，认为慢性炎症和免疫过程可能与髋部骨折发生率较高有关。

五、老年髋部骨折患者的营养状况对其预后的影响

老年髋部骨折患者入院时的营养状况是影响患者术后恢复的重要因素。在评估患者营养状态时，淋巴细胞计数、白蛋白、血红蛋白是常用的相关指标。Martin等[27]经过回顾性分析发现在髋关节置换的老年患者中，营养状态与手术切口延迟愈合密切相关。术前的淋巴细胞计数<1 500个细胞/mm3者手术切口延迟愈合的发生率是其他患者的3倍。Koval等[28]研究表明老年髋部骨折患者中，血红蛋白偏低，基础营养状况较差的患者，其平均住院时间延长，住院期间死亡率增高。Lavernia等[29]报道髋关节置换患者入院时的营养状况是短期预后的良好指标，在白蛋白<34 g/L及淋巴细胞计数<1 200个细胞/mm3的患者中，住院时间、手术及麻醉时间均较对照组延长。Lee等[30]分析了当地医院242例老年髋部骨折患者发现，白蛋白水平是术后并发症的独立危险因素，ALB≤35 g/L者术后并发症明显增加。Musallam等[31]回顾分析22万例手术患者的数据，发现贫血患者术后30 d死亡率显著高于无贫血患者，且轻中重度贫血之间无明显差异。Bhaskar等[32]统计了791例髋部骨折患者术后1年的死亡率，发现术前血红蛋白80~100 g/L的患者术后1年死亡率显著增加，高达49.2%。国内文献报道，回顾分析1 352例老年髋部骨折患者的资料，发现死亡的独立危险因素包括术前血清白蛋白水平低和围手术期输血。围手术期风险评估及相关风险的预防是患者良好预后的关键[33]。

六、老年髋部骨折患者营养支持治疗的预后

营养支持治疗可以改善患者的营养状况，减少肌肉的衰减、改善机体免疫

功能、促进脏器、组织的恢复。老年髋部骨折患者中，有诸多文献分析予以特定的营养物质可以改善患者的预后，降低术后并发症发生率及死亡率，减少住院时间及住院费用[34,35]。Malafarina等[36]回顾分析营养不良和营养治疗对老年髋部骨折患者的预后和死亡率的影响，共纳入44项临床研究，分析了26 281例患者，发现尽管老年髋部骨折患者的治疗有所改善，但死亡率仍较高（术后1年内为30%，3年内为40%），积极纠正营养不良和早期营养干预可以显著改善患者的预后。Avenell等[37]在Cochrane数据库中检索了老年髋部骨折患者经营养补充的预后，共纳入41项临床试验，其中包括3881例患者，评估了多种口服营养补充剂，报道术前或术后开始口服营养补充剂可降低术后1年内的并发症发生率，但对死亡率没有明显影响，同时表明口服营养与静脉营养之间的差异需要进一步评估。有研究证实β-羟基-β-甲基丁酸钙（calcium β-hydroxy-β-methylbutyrate，CaHMB）、维生素D和蛋白质摄入对骨结构有显著影响[35, 38,39]，然而，没有证据支持联合使用的效果。Ekinci等[42]通过临床随机对照研究得出结论：CaHMB、维生素D和蛋白质组合的营养支持可以加速手术伤口及骨折愈合，增加肌肉力量而体重指数不发生明显变化，同时减少术后相关并发症。很多文献证实髋部骨折后营养不良可以导致患者康复时间、并发症及死亡率增加，预防营养不良和早期营养干预可以改善髋部骨折后的康复。Wyers等[41]评估了老年髋部骨折患者行3个月的口服肠内营养补充剂对住院时间的影响，住院时间为住院和康复医院的总时间，将152例患者随机分为试验组（73例）和对照组（79例），试验组的中位总时间为34.0天，而对照组为35.5天，发现营养不良和营

养良好的患者之间的干预效果没有统计学差异。Sullivan等[42]统计了57例髋部骨折患者在住院期间行鼻肠管饲喂营养补充剂的数据并随访至术后6个月，然而，研究结果未能证实以往通过营养支持改善术后生存率的结论，试验组与对照组在术后6个月随访中并发症的发生率或死亡率均无显著差异。

老年髋部骨折患者常因创伤、疼痛、手术、卧床等因素，使患者食欲下降，进食量减少，患者体内的蛋白质严重消耗，呈蛋白质-能量营养不良[43,44]。Calvani等[45]通过生物电阻抗分析老年髋部骨折患者的肌肉质量，记录膳食摄入量并定期检测相关营养指标，得出结论：低摄入量的卡路里，蛋白质和亮氨酸与老年髋部骨折患者肌肉量减少有关，而肌肉减少症是患者预后不良的风险因素，提高膳食及蛋白质的摄入将有益于髋部骨折的预后。Langsetmo等[46]研究了5 875例男性骨质疏松性骨折，包括低创伤性骨折、髋部骨折、脊柱骨折、非髋部非脊柱骨折。使用Cox比例风险模型分析数据，认为那些摄入高蛋白质（特别是高动物蛋白质摄入量）作为的患者发生严重骨质疏松性骨折的风险较低。Kim等[47]也认为较高的膳食蛋白摄入量有益于骨骼健康，可以相对增加成人股骨颈的强度。

保证日常饮食的摄入对高龄髋部骨折患者同样重要。Benetou等[48]调查了来自欧洲和美国的老年人水果和蔬菜摄入量与髋部骨折发生率之间的关系。经分析每日水果和蔬菜摄入量与髋部骨折风险呈负相关，适当提高

水果和蔬菜摄入量可以降低髋部骨折风险。

需要手术的老年髋部骨折患者，除在围术期间行适当的营养支持治疗外，更要缩短其康复疗程。Liu等[49]对20个医疗中心的调查研究显示，急性髋部骨折患者与选择性结直肠切除术患者应用加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）计划（优化营养，改善患肢活动性和疼痛管理），两组患者术后并发症及住院期间死亡率均明显降低，住院时间显著缩短。

老年髋部骨折患者营养状况不容乐观，营养不良及营养风险可以增加患者不良临床结局的风险，而营养在髋部骨折的治疗及并发症的预防中发挥着重要作用。然而，目前国内老年髋部骨折患者围术期没有得到及时的营养支持治疗，同时临床医生更多的关注手术的成功率以及术后患者髋关节功能恢复情况，忽略了患者全身营养情况的变化，不利于患者整体的康复。所以建议医生应通过营养筛查工具，尽早对老年髋部骨折患者进行营养筛查、评估，并对存在营养不良及营养风险的患者采取合理有效的营养支持治疗，改善患者的预后，最终建立老年髋部骨折患者规范的营养筛查和营养干预方案。