尿动力学检查标准化及操作规范

尿动力学检查标准化及操作规范

摘要:2002年国际尿控学会首次发表了有关尿动力学操作规范,该操作规范涵盖了尿动力学的各项检查,如尿流率、充盈期膀胱测压及压力流率测定。并讨论了相关的尿动力学操作规范,测定方法、设备的配置及设定,信号测试、图形认辨、赝象纠正等。尿动力学操作规范通常推荐最认可的技术,但并非是唯一的可能性,只因其得到广泛的承认和应用才作为推荐为操作规范。因此在理解和应用操作规范时需要结合临床和研究的实际需要,才能更好地理解和应用尿动力学操作规范。以下将全文介绍国际尿控学会的尿动力学检查操作规范。

关键词:尿动力学标准化

简介

良好的尿动力学操作规范应包括以下三个基本要素:

①对相应的检查和测定参数的选择有明确的指证。

②数据质量控制和完整的资料作保障的准确测定。

③结果的准确分析和报告。

临床尿动力学检查的目的是再现临床症状的同时,进行准确的测定,以了解产生这些症状的潜在原因,并确定相关的病理生理机制。要达到此目的,在进行尿动力学检查时,应尽可能地确定功能障碍的证据,并了解其临床意义。这样才能作出有临床意义的尿动力学诊断。影像尿动力学可对定量测定作更准确的补充。

除了尿流率外,尿动力学检查不能仅依靠设备自动完成。原因并非是测定方法本身有问题,是目前的设备的局限性。对测定方法,信号处理、定量、记录和解读等方面也缺乏统一的认识。随著国际尿控学会有关尿动力学操作规范的标准化文件出版,预计将还会出现有关自动化的必要技术进展。

尿动力学通过测定相关的生理参数可直接评估下尿路功能。首先应从详尽的

病史、体检和标准泌尿外科研究中确定有关尿动力学问题或需要回答的问题。在进行有创的充盈期膀胱测压和压力流率分析之前,排尿日记(反应病人排尿和症状现状)以及反复尿流率检查和残余尿量测定均可提供客观、无创的重要信息,有助于确定可能存在的特殊尿动力学问题。

一.排尿和症状记录

排尿时间表通常记录每次排尿的时间。而排尿日记还应包括记录期间出现的

症状,如尿急、尿痛、尿失禁,以及所用的尿垫数量等。一般建议记录连续两天的排尿日记。从排尿日记中可以了解到平均每次排尿量和排尿次数;同时标注患者就寝时间,还可确定昼夜尿量和夜尿次数。这类信息可提供患者症状的客观证据,也可为尿动力学检查提供可靠的参考依据,如事先了解了患者的膀胱生理容量,检查时不至于过度充盈膀胱。

二.尿流率

尿流率是无创和经济的检查,故为下尿路功能障碍筛选的不可或缺的一线检查。尿流率有助于初步了解下尿路储尿排尿期症状的原因。

尿流率检查力求精确,病人应在常态下排尿,检查后应询问病人此次排尿是否

如常。尿流率的自动分析资料应经目测确定,赝象必须排除。应将尿流率结果与患者的排尿日记进行比较。尿流率结束后应即可行超声残余尿量测定即完成排尿功能无创评估的全部检查。

(一)正常尿流率

膀胱出口松弛及逼尿肌正常收缩方可产生正常尿流率。正常尿流率曲线形态

为一平滑,对称的高幅度曲线;如出现低平、不对称、或多个尖峰(尿流速波动或间断)即提示存在不正常排尿,但尿流率本身很难发现排尿异常的原因。

假设一松弛的膀胱出口的机械特性是正常的话,这种特性可由尿流控制区内尿道压力和尿道内腔截面积的相关性决定。典型情况下,膀胱压力低于尿道最小开放压时尿道内腔处于关闭状态。而尿道内腔充分开放后并不伴随膀胱压力的明显上升。如膀胱逼尿肌压力正常,而尿道压力较低时,尿流率曲线则表现为以最大尿流率为峰值的钟型正常曲线(图1)。

图1:正常尿流率曲线,以最大尿流率为峰值的钟型曲线,最大尿流率多出现在尿流时间的前三分之一,故钟型的顶部略偏左侧。

正常尿流率曲线为一平滑的曲线,其中无快速变化的波峰,正常情况下,尿流率这种平滑的曲线特征取决于逼尿肌的动力学特性。逼尿肌收缩力的减低或尿道压力的持续增加两者均可引起尿流率的下降,产生持续低平的尿流率曲线。尿道缩窄性梗阻(如尿道狭窄),由于尿道内径减小,产生一低平的曲线。

图2:缩窄性尿流率曲线特征。图中虚线部分为尿道狭窄导致尿流率下降的尿流

率典型曲线,表现为有明显平台的低平状曲线。

老年人逼尿肌收缩力减弱也可产生类似尿道狭窄的尿流率曲线。逼尿肌收缩功能的改变、腹压的影响和出口状态的变化(如尿道括约肌的间歇活动)将产生更为复杂的尿流率曲线。

尿流率的快速变化可为生理性或物理性因素,如尿道括约肌和盆底肌松弛或收缩、尿道内腔受到机械性压迫、尿道口狭窄或腹压作用等,这些体内因素将引起尿流率的变化。尿流率的快速变化也可为赝象,如尿流在收集器表面的移动、病人排尿时的移动、收集器和尿流之间的干扰均可导致类似的赝象(图3)。

图3:尿流或病人的移动,可产生快速波动的尿流率赝象,可影响到最大尿流率数值,需通过目测进行校正。

(二)尿流率的准确性

尿流率检查为测定流出尿道外的尿流速度,并以毫升/秒(ml/s)为单位表示。国际尿控学会技术报告委员会曾制定了有关尿流率检查的技术推荐意见,但并未比较不同尿流率仪的差异。但是不同的尿流率仪其准确性并不相同,这种差异为尿流信号处理、使用方式和尿流率仪校对的不同所致。尿流率仪的所需准确性和实际准确性应通过比较临床和研究的资料进行评估。

临床所需的准确性可与尿流率仪技术要求的准确性不同。国际尿控学会技术报告委员会建议以下标准:最大尿流率(Qmax)范围为0~50ml/s,排尿量(voi ded volume)范围为0~1000ml,最大时间常数(maximum time constant)为0.75秒,全尺度精确度为±5%。尽管仍需要代表测定范围的百分误校对曲线,但来自厂家的技术特征仍未包括国际尿控学会要求的此项内容,这种状况应该得到纠正.

多数尿流率仪为质量尿流量器(如重力传感器或转盘传感器),液体比重的变化将对尿流速度的测定有直接的影响。比如高浓度尿液可能人为增加尿流率达3%;如加入造影剂,尿流率可人为增加10%左右。这些误差应通过计算机软件进行校对纠正。

因此,尿流信号的总精确度应低于±5%,最大尿流率精确至毫升整数即可。在研究条件控制良好的情况下,通过尿流校对能达到更高的精确度,但在临床常规应用中并不需要如此高的精确度。大部分尿流率仪的动力学特征足以满足临床尿流率测定的要求。

然而,压力流率分析时,应充分考虑信号动力学的局限性,尿流信号反应速度

较慢,其精确度不如压力信号高。

(三)尿流率测定中存在的问题

测定中存在的问题,以及从尿流速信号中获得的信息在自由尿流率和压力流率测定之间存在着明显的不同。在自由尿流率测定中,流速曲线的形态可能提示某种特殊的异常病状,但其可靠性、特异性和有关产生异常排尿的原因都不能单纯从曲线形态发现。

只有将尿流率测定与膀胱内压、腹压测定相结合,通过分析压力流率的相关性,才有可能判断出逼尿肌收缩力或膀胱出口梗阻两者各自对排尿异常的影响。因此尿流率测定受到很多因素的影响

(四)逼尿肌收缩力

排功能是松弛的出口和收缩的逼尿肌之间相互作用之结果,两者任意之一发生变化都将影响尿流率的结果。如出口状态保持稳定,则尿流率的变化将于逼尿肌的活动有关。逼尿肌收缩力无论发生神经原性或肌原性的改变,尿流率均可随之发生明显的变化(图4)。

图4:如图所示,尿流率出现明显的波动,其发生波动的时间正好与逼尿肌收缩波动同步,而在此期间,腹压并无波动,提示逼尿肌收缩力的变化是导致尿流率出现波动的主要原因。

(五)膀胱出口阻力

如逼尿肌收缩力均衡,尿流率则取决于出口阻力的变化,如逼尿肌括约肌协同

失调则为此类情况。

(六)膀胱容量

膀胱容量增加,逼尿肌肌纤维势必被拉长,膀胱膀胱势能和与收缩相关的功随

之增加,并在膀胱充盈至150~200ml时达到最大值;而膀胱充盈超过400~50 0ml时,逼尿肌被过度拉长,逼尿肌收缩力将会减小。

因此,从生理上来说,最大尿流率取决于膀胱的容量。各自之间尿流率与膀胱容量之间的这种相关性有所不同,病理状态的严重程度或类型不同也会产生差异。如就缩窄性梗阻而言,最大尿流率几乎与容量无关,而压迫性梗阻中,随著梗阻严重程度的增加和尿流率的减低,这种相关性将逐渐减弱。

(七)技术方面的考虑

流速信号受到测定技术和信号处理方法的影响。尿路外尿流应尽可能不耽及误毫无改变排入尿流率仪内。然而,任何一种漏斗或集尿器,或尿流率仪都有对尿流率记录信号的修正。

从物理角度看,流出尿道口外的尿流会变成许多水滴,水流的这些细微结构经光谱测定仪测定有较高的频率,包含有很多有用的信息。对标准尿流率检查而言,这些高频作用应该通过信号处理剔除。

对自由尿流率检查而言,所有对尿流率有影响的体内调节因素均可产生生理性赝象并应尽可能避免,如要求病人排尿时放松,尽量不要使用腹压等。通过小于

10Hz的滤过软件或数字A/D转换器过滤可以消除这类生理性赝象。精确解释尿流信号的动态变量只有通过结合同步压力信号才能实现。因此只有进行压力流率分析测定时才能准确理解尿流信号的详尽含义。

为确定真正的最大尿流率值,尤其是进行自由尿流率(即无尿道测压导管)的测定,如此高频率的信号变化很可能产生明显的误差,这些变化应通过计算机软件进行处理修正。

(八)尿流率检查的推荐意见

为了更好地进行尿流率及其图形的测定,应对以下进行标准化:

★在X轴上,1毫升(ml)应等于1秒(s);

★Y轴上,则等于1毫升/秒(ml/s)或10毫升排尿量。

至于尿流率仪的技术精确度,在临床检查中尿流率值达到整毫升数,排尿量达到整10毫升数即可。为使最大尿流率(Qmax)电子读数更为准确,建议采用尿流率曲线的内部数字平滑技术,建议如下:

★曲线两秒之内的正负尖波赝象应去除。

如手动平滑所得尿流率曲线也遵循同样的原则,即目测Qmax时,通过肉眼画一平滑的曲线,并去除两秒以内的所有尖波。通过平滑处理后Qmax数值通常会比电子自动记录的有所减小(图5、图6)。

图6:经手动平滑处理后,两秒以内的尖波去除,最大尿流率会有所降低。尿流率标准报告模式:Qmax/Vvoid/Vres.

有关曲线平滑处理的原则建议如下:

★无论尿流率为电子数值或经平滑处理数值,在报告中均须注明。

如最大尿流率值未经所建议的计算机软件平滑处理,仅通过计算机记录单纯的

峰值信号,应特别注明为Qmax.raw。这类初始信号仅在尿流率的特殊研究中有一定的意义。

自由尿流率中任何动态变量(信号模式)的解读取决于个人的经验,可以简单描述,通常为临床分析提供资料。

有关尿流率检查的文件记录,建议如下:

★最大尿流率(已平滑处理)应以接近整数表示(如10.25ml/s可记录为10

ml/s);

★排出尿量和残余尿量应以接近10ml表示(如342ml则记录为340ml);★最大尿流率应与排出尿量和残余尿量一并报告,标准模式如下:VOID: 最大尿流率(Qmax)/排出尿量(Vvoid)/残余尿量(Vres)。

例如,一尿流率仪自动测得的尿流率,分别为16.6和21.3ml/s,而排出尿量分别为86和182ml,平滑处理后最大尿流率则为8和17ml/s,一并报告的排尿量分别为90和180ml。估计尿流率VOID1= 8/90/0,以及VOID2=17/180/20 (图6)。

采用这种报告标准有助于理解尿流率的结果。如缺乏相应的数值,则用连字符。如只得到排出尿量,则表示为:VOID:-- /340/-- ,或无排出尿量则表示为:VO ID: 10/--/ 90。

★如采用尿流率/容积图,也需进行相应的说明。

来自压力流率分析的尿流率资料,应在报告中加上一个p符号以注明,如,Qm ax.p表示该尿流率纪录来自压力流率分析的资料。

三.侵袭性尿动力学检查:充盈期膀胱测压和排尿期压力流率分析(图7,8, 9,10,11)

(一)简介

只有在有明确的指证,或需要了解特殊的尿动力学问题时才可考虑侵袭性尿动力学检查。先前的排尿日记和尿流率有助于确定是否有适当的检查指证。有一些关键的推荐意见,将有助于进行成功的尿动力学研究。

★与患者良好沟通,了解患者的症状,并在检查中重复这些症状,才能得到良好的尿动力学评估。

★在检查中,应连续而详尽地观察资料记录的过程,应持续评估所收集信号的质量和可靠性。

★应避免赝象,任何赝象发生均须即刻修正。回顾性分析资料时纠正这些赝

象几乎是不可能的,也更费时费力。在尿动力学检查时需持续观察,定时检测

才能及时发现任何赝象。

目前,便携式或移动性尿动力学检查有赖于回顾性质量控制和赝象纠正。但是,从原则上来说,便携式尿动力学检查也应遵循先前的原则才能保证得到质量良好的尿动力学资料。这使得有关质量控制的意见统一显得更为重要。只有相关的标准得到准确的定义,自动智能的移动尿动力学检查系统才可能实现。质量控制有赖于对曲线形态的认知和相关的正常值知识,以及先前所获得的非侵袭性尿动力学资料和其他与尿动力学问题相关的资料。因此在进行侵袭性尿动力学检查之前,需排尿日记和多次自由尿流率评估。

来自非侵袭性检查的有价值信息有典型的排出尿量,残余尿量和最大尿流率。这些资料应作为侵袭性尿动力学检查的对比参考。只有进行充分的准备,才可能保证在尿动力学检查结束之前对所存在的尿动力学问题找到适当的原因。为得到必要的信息,对尿动力学参数的必要修正、补充和重复测定也是必需的。

有效的尿动力学临床检查需要:

①从理论上理解尿动力学参数的物理特性;

②对尿动力学设备和操作程序有一定的实际经验;

③理解如何确保尿动力学信号的质量控制;

④有严谨分析尿动力学结果的能力

由于尿动力学检查涉及众多的机械测定,如压力和容量,以及这些参数随着时

间的变化。由于许多分析模型是利用机械概念,如流体阻力和收缩能量等,对这些测

定参数和概念的特征,尤其是对压力和流率的理解是必需的。因此尿动力学不但需要解剖和生理的综合知识,也要求有生物机械学和物理学的基本知识。尿动力学测定的质量控制需要全盘考虑。不同层面需要利用不同类型和资料质量水平,以及可靠性控制:

①物理和技术层面,

②生物机械层面,

③和病理生理层面

尿动力学常见的问题是医生即刻作出临床解读。如水平C指未经严格分析的病理生理信息,水平a指未考虑信号的可靠性,水平b指未考虑测定的生物机械性,以及测定参数的物理特征,技术局限性和信号的精确度等。因此现建议如下:★侵袭性尿动力学检查不应在无明确的指证和需要了解的可能存在的尿动力学问题之前进行。

(二)压力流率分析中的尿流率测定

资料分析时尿流率控制区概念的应用需要同时记录尿流率信号和压力信号。正常情况下,在膀胱内压力和实际尿流率之间并不存在可测得的时间延迟。但是由于尿流率为体外测得,因此两者之间应存在明显的时间延迟现象。

这种时间延迟随着解剖、病理、尿流率速度和测定设置的不同而异。目前对尿流率变化的实际动力学特征的了解很有限,多数尿流率仪反应速度较慢,可能不足以匹配速度较快的压力信号变化的动力学需要。

实际所需的时间延迟在0.5~2秒之间,尿道关闭和任意尿流终点记录之间的时间差异可能更长,前列腺梗阻和终末滴沥患者中尤其如此,这种情况下尿流率与压力之间的时间差异明显大于尿道开放和尿流率信号之间的时间差异。

因此,目前建议采用更多的描述性定义来描述同步压力和尿流率之间的相关性,如采用Pdet.Qbeg指尿流率开始时的逼尿肌压力以取代Pdet.open,采用P det.end 表示尿流率结束时的逼尿肌压力以取代Pdet.close。在分析压力流率时这种时间

延迟是必须考虑的。

一般来说,压力流率研究时所记录的最大尿流率一般小于自由尿流率的最大尿流率。这种现象不能单纯归结于由于插管所致的流出道阻力的增加,因此这种现象也同样鉴于耻骨上穿刺插管的压力流率分析研究。

移动尿动力学检查和常规尿动力学也存在同样的问题。尿流率的变化可能存

在更为复杂的原因,如精神因素,也可能有生理因素。如逼尿肌收缩力的变化可能是其中原因之一,临床检查中膀胱过速充盈对逼尿肌收缩力会产生明显的影响。这种可能性可以解释常规尿动力学检查和移动尿动力学检查两者时间所存在的差异。

(三)膀胱压和腹压的测定

★建议严格遵循国际尿控学会的零点压力和参考高度的标准。只有这种病人

时间和各医院之间的结果才可能有比较性。

零点压力和参考高度这两概念在尿动力学界常有混淆。比如常有错误的"零点参考高度"说法。由于两者是压力的独立而不同的特性,所以必须加以区别。两者的应用应遵循国际尿控学会所推荐的定义:

零点压力指环境大气压

将传感器开放于环境并关闭其他任何通道,或将充满液体的连接导管置于传感器相同垂直水平所测得的压力为零点压力,只有在这种状态下才能进行传感器置

零。

★参考高度指受试者耻骨联合上缘水平。

参考高度即指传感器必须放置的水平,这样所有的尿动力学压力具有相同的流体静力成份。常有争论认为对大多数尿动力学参数来说,并无多大区别;如参考高度不同对膀胱压(Pves)和直肠压(Pabd)产生同样的误差,因此逼尿肌压力(Pdet)并无明显的改变。

这种论点是不能被接受的。流体静力压力是真实和重要的,对体内压力的测定其中重要的作用。质量和可靠性控制的许多重要方面,如不同病人体位的典型静态值范围,都基于压力的准确记录,而未遵循国际尿控学会标准所得的参考值范围将不会得到应用。而且,只有两者压力都基于同一参考高度进行测定,两压力之差才有意义(如Pdet=Pves-Pabd)。

(四)压力传感器

尿动力学技术已发展至采用体外传感器,通过充满液体的连接系统与体内连接以测定体内压力变化。这种测定方法能简便修正零点和参考高度。导管传感器(c atheter mounted pressure transducer),又称微顶传感器导管(microtip tr ansducer catheter)在临床中已逐渐流行,由于该类传感器准确性高,更好的动力学解析度,并独立于流体静力之外。

在压力性尿道压力描记和移动尿动力学检查中微顶传感器有其优势。对微顶传感器而言,几乎不可能准确这些传感器在体内的准确位置,也不可能将这些传感器同时置于耻骨联合上缘的参考高度水平。

为避免这个问题,越来越多的人主张测压导管放置妥并开始测压之前进行置零。这样做的结果是压力的零点和参考高度都被忽略了,所得的数据在各医院之间也没有可比性。事实上,开始测压之时膀胱和直肠初始压力是真实的,但各病人之间可能不同,而且明显取决于病人的体位。可能会产生明显的误差,如忽略修正环境零点压力误差可达50cmH2O,膀胱充盈时,忽略参考高度则可能产生10cmH2O压力误差。

此外,检查开始前置零的腹压,在检查开始后,排尿时伴随盆底的逐渐松弛腹压会逐渐下降,并产生负值腹压,使得逼尿肌压力超过膀胱压。对于充气导管和连接管系统也会出现同样的问题。由于在气囊覆盖的测压孔和外置传感器之间缺乏水柱充盈,对充气系统而言,参考高度应以导管上的传感气囊内标志,而非外置传感器。

★建议采用液体介质充盈系统测定膀胱压和腹压。如采用微顶传感器或气体

介质系统,应将起自标准零点和参考高度的误差减至最低,资料分析时应考虑此误差的影响。

(五)尿动力学测压管

为病人之间和医院之间的资料有可比性,应鼓励采用标准的测压导管,现建议如下:

★为便于膀胱测压及灌注,建议常规尿动力学检查采用经尿道双腔测压导管。只有儿童和有严重的缩窄性梗阻(如尿道狭窄)患者采用耻骨上穿刺插管测压才有肯定的优势。经尿道测压导管应尽可能细,受限于插管和足够内腔径的需要。足够的内腔径可避免压力传到受阻和灌注受阻。目前,6F双腔测压导管是最细的导管。

双腔导管的优势在于膀胱充盈和排尿的过程可以重复进行,而无需再次插管。如采用6F双腔导管,灌注速度则限于20~30ml/min,采用如此的细管,典型的转轮式灌注泵不能达到更高的灌注速度。如根据泵转速计算灌注量,管腔过细者会出现灌注量的误差。比如,灌注速度设在60ml/min,而实际灌注速度只能达到30ml/min,仪器所显示的灌注量会比实际的高一倍;排尿后仪器会显示出人为的大量残余尿。对某些特殊设备可能能达到更高的速度。因此对任何设备进行以下检测是必要的:

①测定某种测压导管在该泵中所能达到的最大灌注速度。

②修正和校对所灌注的液体量。

采用双导管分别用于膀胱灌注和测压较为不便。排尿期时拔除较粗的膀胱灌注管并近留较细的单腔测压管看似对膀胱测压有利。但是目前尚无资料显示,在一压迫性梗阻病例,如BPO(良性前列腺梗阻),6F测压导管对压力或流率有不利的影响。反而有资料显示单腔导管也可产生误差。双腔导管还有无需再次插管就可重复测定,而单腔导管重复测定时反复插管会引起明显的不适。

★建议采用直肠气囊测压管进行腹压(Pabd)的测定。

尽管多种导管均能成功记录直肠压,但放置于直肠壶腹部的弛缓无空气气囊能有效而方便地测定腹压信号。在女性,经阴道测定腹压可能更易被接受,也能提供可比性资料。

腹压的记录使得任何对膀胱内压产生影响的膀胱旁压力得到测定。气囊的作用是在测压孔周围有一体液环境有助于压力传导并防止粪便阻塞测压孔而影响压力传导。此外,直肠壶腹部和阴道并无液体充盈,而气囊能与肠道或阴道壁紧密接触,防止因接触不良所致的压力传导减低现象。气囊注水量大约在其容量的1

0~20%(气囊壁出于弛缓状态)时工作状态最为良好。

过度充盈测压管气囊使气囊壁因被牵拉是造成腹压测定误差的最常见原因。为避免这类误差,可在气囊用针扎一细小的孔,如气囊充盈合适则无此必要。采用末端开口的一般直肠测压管时,如同时经测压腔道低速(〈2ml/min〉灌注,既能得到可重复性直肠压结果,也能防止粪便阻塞测压孔产生的误差。但是直肠壶腹部灌注过量的液体会引起不适和其他问题。

(六)设备:充盈期膀胱测压需要的基本设备

国际尿控学会尚未就充盈期膀胱测压和压力流率分析所需的必要设备作出技术规定,此内容也尚未列入国际尿控学会的技术设备报告和有关压力流率分析的附

件内。仅建议一资料交换的标准。在此会就有关问题作进一步的探讨。(七)有关设备的推荐意见

对尿动力学系统而言至少需要以下设备:

★三通道,两通道用于压力测定,而一通道用于尿流率测定。

★显示(打印或监视器)和储存三个压力(Pabd,Pves和Pdet)和一个尿流率(Q)的曲线资料。

★灌注容量和排除尿量可以显示为曲线或数字化。

★在线显示压力和尿流率,并有适当的尺度和解析度;尺度单位必需清晰显示在各轴线上;如曲线超出显示尺度范围时电子资料不应有所丢失;

★有关感觉和事件标注等标准信息在曲线记录过程中应能随时记录。

只有在检查时,所测定或推算出的信息能以曲线形式,并无时间推移(即为实时性),持续显示时,可靠性评估和质量控制才有可能。各显示曲线和数字标注应遵循国际尿控学会标准,其幅度和时间应标注明确。

各曲线排位建议如下:顶端为腹压(Pabd),向下一次为Pves,Pdet和尿流率。腹压曲线超出尺度范围并部分显示并不影响结果。此外,肌点图、膀胱充盈容积、排出尿量应以曲线或数字形式同时显示。

建议采用以下基本技术特性:

★最小精确度:压力最小精确度为±1cmH2O,尿流率和容积最小精确度全尺度时为±5%;

★压力尺度范围为0<

尿动力学设备

尿动力学仪是现代泌尿外科不可缺少的设备,但是近十年来国际上尿动力学设备层出不穷,功能也日趋完善。目前多数厂家提供尿动力学仪均具有尿流率测定、膀胱压测定、尿道压力描计、肌电图测定、同步X线或B超影像记录、阴茎海绵体测压及胃肠动力学研究有些厂家还提供有关神经电生理方面的相关设备,如美敦力公司的Duet尿动力学仪可选择配套的神经电生理仪用于诱发电位的测定,加拿大的Latorie公司也提供有关电刺激和生物反馈仪,可用于神经电刺激和生物反馈治

疗。由于我国尿动力学研究起步较晚,加之缺乏交流,对尿动力学技术的进展了解不多,本文于以下三个方面简单介绍一下有关目前国际上尿动力学技术的进展。

1、尿流率

尿流率已成为泌尿外科必备的检查设备,是尿动力学检查中唯一一种无创伤检查。目前尿流率仪主要类型有称重式(Weight transducer)(图3-1-1)及转盘式(Rotating disc transducer)(图3-1-2)两种,两者均有较好的准确率( 10%)及可

重复性。目前许多厂家出产带储存器的尿流率仪,患者可以带回家,连续测定24小时,甚至三天内每次排尿的尿流率,并可将数据输入计算机内进行分析,以获得更准确的数据。

二.尿动力学仪

一台完整的尿动力学仪有以下部分组成:计算机主机及相关的尿动力学应用软件,尿动力学主处理器,尿流传感器,压力传感器,肌电图,尿道压力描计拉杆,灌注泵,打印机、同步影像系统。

(一)计算机主机及尿动力学主处理器

计算机主机是处理尿动力学资料,显示曲线,分析及打印报告等功能的执行者,是通过专门设计的尿动力学软件来实现的。最初的尿动力学仪仅为电机械系统,通

过描图仪实时打印所得到的尿动力学曲线,而且无置零功能,使用极为不便,作一次检查往往费时数小时。随着计算机硬件的发展,出现基于DOS系统的电脑化尿动力学仪,可以实时采集数据,校正结果,曲线置零,甚至还能进行影像尿动力学检查。众所周知,计算机硬件和软件发展极为迅速,中央处理器十多年即从286发展至Pentium IV(奔腾4代),个人电脑操作系统也随之从DOS 系统过度到目前的视窗XP,尿动力学仪也随之发生巨大变化。尿动力学主处理器是进行压力-电转换的处理器,或通过导线与电脑相连,或直接插于电脑工业主板插槽内。一般来说,尿动力学主处理器适用时间较长,随着尿动力学软件的更新,尿动力学主处理器仍可长期适用。

(二)尿动力学应用软件

通过尿动力学应用软件才能实现对尿动力学参数的采集,编辑,曲线显示,分析和报告打印,最能体现设备的先进水平。目前先进的尿动力学软件应具备一下特征:① 基于目前主流计算机操作系统;② 软件操作简便;③ 具备对数据或曲线的编辑功能。目前国内流行的尿动力学仪,如加拿大Laborie公司,美国美敦力公司,荷兰MMS公司,德国Wiest公司等,都能符合目前临床的需要。

(三)压力传感器

压力传感器是尿动力学仪中最重要的传感器,一般有两种类型,一种称之为复

用性压力传感器(图3-1-3),这种传感器装备成本较高,但是使用成本很低,如有破

损只需更换园盖即可,比较符合我国国情。另一种传感器为一次性传感器,压力电流转换装置位于传感器内,装备成本较低,使用成本较高(图3-1-4)。还有一种传感器称之为微头传感器(Micro-tip transducer),该传感器位于测压导管的顶端,无需水介质,该传感器昂贵,临床应用受限。

(四)肌电图

尿动力学仪所配置的肌电图与神经科专用的肌电图仪有所不同(图3-1-5),该肌电图并不能行诱发电位检查,只能粗略测定横纹肌平均肌电图的变化,主要用于判

断逼尿肌尿道外括约肌或肛门括约肌的协调性,基本上能满足泌尿外科临床的需要。最常用的肌电图电极有表面电极(类似心电图电极),单导丝电极,同心轴电极等。表面电极贴于肛门两旁,参考电极贴于一侧大腿,以肛门括约肌肌电活动变化来间接判断逼尿肌外括约肌的协调性[2],多用于小儿尿动力学检查。单导丝电极通过一注射器针头插入肛门两侧,旁开1cm,导丝柔软,置入患者无明显不适,参考电极为表面电极贴于一侧大腿。同心轴电极只插入肛门旁一侧即可,旁开1cm,参考电极贴于一侧大腿。两种针型电极准确性均较高。目前有些厂家为尿动力学仪配备了能进行诱发电位测定和神经电刺激等神经电生理设备,严格来说,这些设备属于独立的诊断或治疗仪器,与尿动力学检查本身无关。

(五)尿道压力描计拉杆

该装置是尿道压力描计检查所需部件,其工作原理很简单,只需依照规定的速度移动拉杆头即可,尿道压力描计拉杆的速度一般由计算机控制,尿道压力描计功能主要用于压力性尿失禁的诊断,目前不主张用于尿道梗阻的诊断。

(六)灌注泵

尿动力学仪采用的灌注泵有两种,一种为重力泵,工作原理如同电子称,通过计算机计算瞬时减少的液体重量来计算灌注的速度,该泵结构简单使用,而且价格便宜。由于重力泵液体依靠一加压气囊挤出,因此液体均速流出,在行尿道压力描计时无需加接阻尼管,减少检查成本。但这种泵的流速需通过输液管上的血止手工调节,尽管速度调节不一定很准确,却足以满足尿动力学检查的需要。另一种水泵为由电脑控制,旋转计挤压式水泵(图3-1-6),类似临床中常用的输液泵。这种水泵价格较贵,有通过计算机随时调节水流速度之方便。由于这种水泵是通过旋转积压输液管而实现的,水流常以脉冲形式流出,行尿道压力描计时需加接阻尼管,以缓冲脉冲水流对压力产生的影响,检查成本自然有所增加。

(七)打印机

尿动力学仪所配的打印机无特殊要求,如需要节约时间可采用激光打印机,如要求彩色报告,可采用彩色喷墨打印机,而彩色激光打印机价格昂贵,并非物有所值。

(八)影像同步系统

影像同步系统是随着电脑科技的发展而出现,该系统的出现极大地提高了尿动力学仪的检测功能及准确性,是目前尿动力学仪的发展潮流。厂家一般采用商业化的影像捕捉卡,将X线透视或B超影像的模拟信号转成数字式信号,计算机得以对影像进行同步处理及储存。但是同步影像系统的优劣主要取决于计算机系统的硬件配置,计算机操作系统及尿动力学软件的性能。,因为无论X线影像或B超影像,因个体的差异所摄录图象的清晰度常不能满足临床需要,基于视窗的同步影像系统能对所摄录的影像进行亮度和对比度的调整,能始终得到最为清晰的图象。

三.尿动力学设备选择和尿动力学室的建立

(一)尿动力学设备的选择

选择一台尿动力学设备时应考虑以下因素:1. 本医院病人群的大小:如百万人口城市的中心医院需要一台影像尿动力学。而一般医院有一台普通尿动力学仪即能满足90%的临床需要。2. 该设备是否符合当今的技术潮流:如电脑主机配置是否为当今的主流机型;应用软件是否是基于视窗系统,是否具有网络化功能,其中包括数据压缩程度是否符合当今因特网的要求,能否远程维修和遥控。

3. 软件的功能:应选择基于视窗系统的尿动力学软件,只有这样才能很好地实现对采集的数据进行分析,编辑,曲线校正,同步影像的编辑,才能真正实现系统的网络化。测定参数是否符合国际尿失禁学会(ICS)颁布的标准。软件最好为开放性,如可将软件安装在其他普通电脑上,便于资料的整理。软件还应具备兼容性和本地化。由于随着计算机的发展,软件会不断更新,应了解厂家是否能提供软件的升级服务。

4. 压力传感器:最好采用成本较低的可复用型压力传感器。

5. 肌电图仪:应选用针形电极,较为准确,病人尚能耐受。

6. 尿道压力拉杆:临床应用价值有限,经费困难者可先不购之。

7. 灌注泵:最好采用电脑控制的数字泵,可与阴茎海面体测压选件匹配。选购重力泵更为经济,操作也简便,但是不能与阴茎海面体测压选件匹配。

8. 同步影像系统:一般选购可连续摄入的同步影像系统,但检查时为减少病人受X线照射的时间只采用点拍摄。

9. 打印机:如需要彩色打印,可选择彩色喷墨打印机,如需要较快的打印速度,可选择激光打印机。10. 资料的储存:由于电脑软件系统的脆弱性,一般需要将资料进行备份储存,如为影像尿动力学资料,所占字节较大,每例资料可达2~3兆字节,需要CD-R, CD-RW或MO等可写光盘储存,或移动硬盘和U盘;如为一般尿动力学资料,采用3英寸软盘保存即可。

(二)尿动力学室的建立

尿流率检查可设在卫生间,这样受试者排尿时有良好的隐私环境,也比较符合卫生要求。尿流率仪主机可通过连线与卫生间里的集尿器相连。有条件者,应该在卫生间与外界建立对讲系统,便于受试者与医生沟通。

普通尿动力学检查应该有一间单独的房间,医生在控制室里,与受试者有一墙之隔,这样能保证受试者有良好的隐私环境,两室之间应有玻璃窗和对讲系统便于医生与受试者沟通。普通尿动力学检查床为一般带腿架的医用检查床,可手动或电动。符合能摆坐位和半坐位的尿动力学检查需要。如采用C型臂作为影像