感染性发热的临床诊断思维
感染性发热的诊断思维
正常体温
正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。
个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（fever of unknown origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO。
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。国内的诊断标准为：发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。
发热待查的病因
如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70％～90％是能够做出诊断的。其病因可以大致分为以下六大类。
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布氏杆菌病，鼠咬热，回归热。
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q热，鹦鹉热。
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）。
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。
三、新生物性疾病
淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。
癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别是当转移时），心房黏液瘤。
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）。
五、伪装热
处理或变更体温计
六、其他原因
家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周期性粒细胞减少症。
据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80％左右，其中感染性疾病约占40％，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20％左右，其他的约占10％，还有约10％则始终原因不明。
但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。
按年龄分：
6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。
6～14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。
14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长。
发热待查的诊断
一、仔细研究病史和反复体检
没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查。
反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索。
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤。
体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。
二、实验室检查
实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断。
常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。
X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。
血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的。
发热待查的诊断步骤图
热程大于2～3周，期间不是不能归属于
有数次体温大于38.5℃发热待查
是
口温、肛温同时测定，不是
证实体温升高，同时伪装热
尿液温度升高
是
重复详细询问病史有异常发现做相应诊断试验
及体格检查的追踪检查
实验室检查:
血常规、血沉、尿常规
与细菌培养、胸片、血
生化、冷凝素球蛋白、有异常做相应诊断试验
蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查
类风湿因子、抗DNA抗
体、LE细胞、大便隐血3
次、大便寄生虫虫卵3次、
血培养3次
无异常随访、重复检查、追踪异常发现
患者情况是否恶是CT、MRI 追踪相应的发现
肝、骨髓活检或需氧阳性
厌氧培养、真菌培养做相应检查
阴性:好像初次接触病人一
样重复病史及体格检阳性发现追踪
查，复习所有的实验
室资料
阴性
病情加重病人情况稳定
在可治疗的疾病作为发热待查
中最相似的一种随访
做治疗试验
发热待查常见疾病的诊断要点
艾滋病
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；
恶心、呕吐、腹泻；
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。
结核病
免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕；
引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等；
胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反应；
有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断；
粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助。
伤寒、副伤寒
国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高；
某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例；
病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎是长期发热的常见原因造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性；持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能。
近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养；
超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。
败血症
一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久；
金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）；
金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏。
肝癌
常伴有类白血病反应；
血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值；
B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断；
肝穿活检。
白血病
多见于单核细胞性白血病的前期；
周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断；
除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现。
系统性红斑狼疮
部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血LE细胞阴性；
可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验；
抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度＞1: 80具诊断价值。抗DNA抗体更具特异性
类风湿性关节炎
Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多；
发病多见于15～16岁的少年和20～30岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年时再出现症状；
本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊；
比较少见的Reiters（赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；
病程约2个月，长者达年余。
组织细胞增生性坏死性淋巴结炎
青春期，10岁～30岁，偶尔也有老年人；
女性多见；
80％颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；
相互之间不融合，可以活动。常有压痛；
40％的病人有38℃以上的发热；
常伴有上呼吸道症状，似流感样；
可见药疹样皮疹；
有些病人无明显症状。
药物热
患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关；
一般有恒定的潜伏期，于给药后7～10d以上发生，热型无特异性；
药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好；停药后发热一般在48h内消退；
如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热；
各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。伪装热
常见于女性
热程长（可超过6个月）但无消耗性改变
一日内体温多变，无规律性
脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例
观察下测量肛温可明确诊断
治疗原则
对发热待查患者应按前述方法和步骤进行详细的检查，以求明确诊断，然后针对病因作出相应的处理和治疗；
除特殊情况外，一般不能随便应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物，以免改变其原有热型或其他临床表现，使诊断发生困难，延误必要的治疗；
对急性高热患者疑为感染性发热而且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以相应的抗菌治疗；
伪装热病人常有严重的精神病为基础病因，注意避免对抗是很重要的，以防止病人的绝望行为，包括自杀；
发热待查的病人不宜盲目检查；
当病人病情不严重时，仅用观察作为诊断手段，常是值得的；
有时甚至短期的病情观察就能使模糊不清的诊断变得明朗起来；
在一些病例中，如发热消失，则无必要再做进一步的诊断试验。
西医诊断学-发热
第一章常见症状 症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征(sign)是指医师或其他人能客观检查到的改变。这些改变有多种形式，有些只有主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；有些既有主观感觉，客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如粘膜出血、罗音、杂音、肝脾大等；还有些生命现象发生了质量变化(不足或超过)，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定的。凡此种种，广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了体征。 症状学(sympomatology)研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。是医师向思者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多．同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料综合分析、切忌单凭某一个或几个症状而作出错误的诊断。 本章仅对临床上较为常见的部分症状加以阐述。 第一节发热 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。
正常体温与生理变异正常人体温一般为36一37℃左右，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进食后体温也可赂升高，但一般波动范围不超过1℃，。妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常。老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下体温也可稍升高。 发生机制在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。 1．多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内源性两大类。 (1)外源性致热源：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核—吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源．通过下述机制引起发热； (2)内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介家(L1)、肿瘤坏死因子(TNF)相干扰素等。通过血—脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌收缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。 2．非致热源性发热见于：①体温调节中枢直接受损，如颅脑
小儿发热的诊断思路
三、小儿发热的诊断思路 （一）短期发热 1.病史要点首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点： （1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。 （2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。 （3）发热时的精神、食欲等全身情况。 （4）传染病接触史，流行病学史。 2.体格检查全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3.辅助检查 （1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为＜5×109/L或＞（15-17.1）×109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为9.6×109/L~10.6×109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。 （2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。 （3）降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2μg/L。 （4）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×109/L，或＞15×109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。 （5）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。 （二）长期发热 1.全面了解病史 2.全面详细的体格检查 （1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。 （2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。 （3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3.辅助检查 临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。 （1）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。 （2）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。
感染性发热疾病及其临床表现
生理性发热：精神紧张、剧烈运动后均可以出现低热。月经前及妊娠初期也可以有低热现象。 感染性发热常见病的分类及鉴别诊断 长期发热 一、肺炎球菌肺炎 症状： ①寒战、高热：突然寒战起病，继之高热，体温可达39℃～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛，全身肌肉酸痛，食量减少。 ②咳嗽、咳痰：初期干咳，继而咳脓血痰，1~2天后咳铁锈色痰。 ③呼吸困难：呼吸快而浅。 体征： 患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失。 实验室及其他检查： ①血常规：血白细胞计数(10-20)×109/L,中性粒细胞80%以上，有核左移。 ②病原学检查：痰直接涂片作革兰氏染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。 ③胸部X线：胸部X线检查早期仅见肺纹理增粗肺内充满炎性渗出物，表现为大片炎症侵润阴影和实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消退期，X线显示炎性侵润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞"征，多数病历在起病3~4周后才完全消散。 二、伤寒 1.在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。 2.从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。 3.特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者。 副伤寒 副伤寒甲、乙的临床表现与伤寒相似，但病情更轻、病程较短，副伤寒丙的临床表现较为特殊，可表现为轻型伤寒、急性胃肠炎或脓毒血症 急性发热 感染性发热 一、肾综合征出血热 1、流行病学依据：在流行地区、流行季节，发病前2个月与鼠类和其他宿主动物及其排泄物有直接或间接接触式。 2、临床表现：以发热、休克、充血出血及肾损害为主要临床表现。典型病例病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5个经过。 3、实验室检查：出现血液浓缩，白细胞计数增高，可见异型淋巴细胞，血小板减少。尿蛋白阳性。免疫学检查呈阳性。 二、流行性乙型脑炎 临床诊断主要依靠流行病学资料、临床表现和实验室检查的综合分析，确诊有赖于血清学和病原学检查。
感染性发热的临床诊断思维
感染性发热的诊断思维 正常体温 正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。 个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。发热的定义 由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。 在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。 发热待查的定义 发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（fever of unknown origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO。 权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。国内的诊断标准为：发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。 发热待查的病因 如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70％～90％是能够做出诊断的。其病因可以大致分为以下六大类。 脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。 肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。 血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布氏杆菌病，鼠咬热，回归热。 病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q热，鹦鹉热。 寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。 二、非感染性炎性疾病 胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）。 肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。 组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。 三、新生物性疾病 淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。 癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别是当转移时），心房黏液瘤。 四、药物热 磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）。 五、伪装热 处理或变更体温计 六、其他原因 家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周期性粒细胞减少症。
2020发热临床诊断方法(完整版)
2020发热临床诊断方法(完整版) 发热病人的一般状况和全身皮肤粘膜情况是体格检查的重点。观察病人的面色、精神、是否有乏力、食欲不振等，可以了解病人的全身情况。检查皮肤和粘膜有无皮疹、黄疸、紫癜、出血点等病征，有助于判断病因。 2.淋巴结检查 淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，发热时淋巴结的检查可以判断病因。触诊淋巴结是否肿大、有无压痛、质地硬或软等病征，可以了解淋巴结的病理情况。 3.心肺腹部检查 心肺腹部是发热病人的常规检查部位，可以了解病人的呼吸、心跳、肝脾肿大等情况。听诊肺部是否有干湿性啰音、心脏有无杂音、腹部有无压痛等病征，可以判断病因。 4.神经系统检查
发热时神经系统的检查也很重要，可以了解病人的神经系统病变情况。检查病人的意识、神经反射、肌力、感觉等病征，可以判断病因。 二、高热的常见原因 高热是指体温超过39.1℃的发热，常见原因有以下几种： 1.感染性疾病 感染性疾病是高热的主要原因之一，包括细菌感染、病毒感染、真菌感染等。常见的感染性疾病有肺炎、败血症、脑膜炎、流行性感冒等。 2.风湿免疫性疾病 风湿免疫性疾病也是高热的常见原因之一，包括风湿热、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。这些疾病都是由免疫系统异常引起的，常伴有发热等症状。 3.肿瘤
肿瘤也是高热的原因之一，包括恶性肿瘤和良性肿瘤。恶性肿瘤常伴有进行性消瘦、贫血等症状，良性肿瘤则多无明显症状。 4.药物热 一些药物也可以引起发热，称为药物热。常见的有青霉素、磺胺类药物等。 5.其他因素 其他因素也可能引起高热，如自身免疫性疾病、内分泌疾病、中毒等。 三、高热的诊断流程 对于高热病人，应根据病史、体格检查和实验室检查等综合分析，进行有针对性的诊断。具体流程如下： 1.详细病史询问 询问病人的病史，包括发热的病程、热度及热型、伴随症状等，有助于初步判断病因。
发热鉴别诊断
发热鉴别诊断 一急性发热 （一）感染性发热 1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。 2严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS 流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARS COV RNA）检测阳性，或血清SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa（300mm-Hg）③出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 3肾综合征出血热（HFRS）主要依据： ①流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在10－12月为大流行高峰，部分地区在5－7月小流行褐家鼠型发病≥高峰在3－5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史；②临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五1～２d出现异形淋巴细胞（≥７％），血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断；④HＦＲＳ抗体ＩgM1:20阳性，用于早期诊断病后1－2d出现，4－5d阳性率达89%～98％。双份血清HFRS抗体ＩgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。 4传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞（＞10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可明确诊断 5流行性乙型脑炎有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依
发热患者临床诊治指南(全文版)
发热患者临床诊治指南(全文版) 简介 本指南旨在为医务人员提供发热患者的临床诊治指导，并帮助他们有效地诊断和治疗发热患者。以下是一些建议性措施，但请注意临床操作时要依据具体情况进行决策。 1. 基本原则 - 对于发热患者，应首先进行详细的病史询问和体格检查。 - 根据发热的持续时间、伴随症状和体征，结合实验室检查结果进行初步分析。 - 根据初步分析的结果，采取相应的进一步检查和治疗措施。 - 治疗应根据具体病因进行针对性治疗。 - 在治疗过程中，要密切观察患者的临床症状及体征的变化，并及时调整治疗方案。 2. 临床诊断 2.1 病史询问 - 详细了解患者的发热持续时间、体温变化、伴随症状（如寒战、咳嗽等）以及既往病史。
- 打听患者是否接触过可能感染源，如病患接触史、旅行史等。 2.2 体格检查 - 仔细检查患者的体温、呼吸频率、心率等基本生命体征。 - 注意观察皮肤状况、淋巴结肿大和器官肿胀等体征。 2.3 实验室检查 - 根据临床怀疑的病因，进行相应的实验室检查，如血液常规、血培养、病毒核酸检测等。 3. 治疗措施 3.1 对症治疗 - 根据患者症状，进行相关的对症治疗，如退热、止咳、止吐等。 - 针对病原体感染，进行相应的抗菌药物治疗。 3.2 密切观察 - 在治疗过程中，要密切观察患者病情的变化，包括体温、血 压等指标的变化。
- 及时调整治疗方案，必要时进行病原学检测和其他进一步检查。 4. 预防措施 4.1 隔离措施 - 对于可能具有传染性的患者，应采取相应的隔离措施，以防止疾病传播。 - 根据具体传播途径，选择合适的隔离方式，如飞沫传播患者应佩戴口罩。 4.2 卫生教育 - 提供病情知识和预防措施的宣传教育，以增强公众意识和个人防护能力。 - 鼓励患者及其密切接触者保持良好的个人卫生惯，如频繁洗手、咳嗽时遮住口鼻等。 结论 本指南提供了针对发热患者的临床诊治指导，以帮助医务人员在实际工作中更好地处理发热患者。根据具体情况，医务人员应依
87例感染性不明原因发热病例的临床分析
87例感染性不明原因发热病例的临床分析 目的总结感染性不明原因发热（FUO）患者的特点,以利于明确感染性FUO 的病因。方法对确诊的87例感染性FUO患者的病因和检查结果进行回顾性分析。结果87例感染性FUO患者中,细菌性感染65例（74.7%）、病毒性感染15例（17.2%）、真菌性感染7例（8.0%）;经血清学或细菌学检查，明确诊断者47例（54.4%）,经支气管镜检查明确诊断者9例（10.3%），影像学检查明确诊断8例（9.2%）,组织病理检查明确诊断1例（1.1%）,临床综合诊断、经验性治疗明确诊断14例（16.1%）。结论感染性FUO病因谱中，结核病是主要病因，有30例,占34.5%,诊断性抗结核治疗仍是诊断结核的主要手段,支气管镜在诊断感染性疾病中有重要作用。诊断性治疗需综合评估后运用。 标签：不明原因发热；诊断；治疗 The clinical review of 87 cases of unknown origin caused by infection with fever XU Wen.The Public Health Clinic of Nantong University of Jiangsu Province, Nantong 226019，China 【Abstract】Objective To evaluation patient characteristics,to clarify the etiologies of FUO caused by infection .Methods Etiologies and results of diagnostic tests were retrospectively analysised in 87 patients of fever of unknown origin caused by infection.Results Etiologies of FUO were as follows: bacterial infections 65 cases （74.7%）, Virus infections 15 cases （17.2%）,and Fungi infections 7 cases （8.0%）. 47 cases （54.4%）final diagnosed by Serology and Bacteriology,9 cases （10.3%）by bronchoscopy, 8 cases （9.2%）by imaging diagnosis,1 cases （1.1%）by histopathology and 14 cases （16.1%）final diagnosed by general inspection and diagnostic treat.Conclusion In our series,tuberculosis was found to be 30 cases （34.5%）of the infectious causes of FUO and diagnosed by diagnostic treatment was a main method. It was important to diagnose infections by bronchoscopy. Diagnostic treatment in FUO was applied after cautiously evaluated the results of diagnostic treatment. 【Key words】Fever of unknown origin; Diagnosis; Treatment 发热不是独立的疾病，而是多种疾病的重要病理过程和临床表现。感染被认为是引起不明原因发热（FUO）的主要原因【sup】［1］【/sup】，并且感染的病原体种类繁多，临床表现较为复杂，到目前为止，仍为世界性难题。因此，笔者对2008年1月～2010年6月南通市区医院收治的87例感染性不明原因发热（FUO）病例进行了回顾性分析，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性分析方法，选择南通市区医院2008年1月～2010
医院感染的临床表现及诊断方法
医院感染的临床表现及诊断方法医院感染（Hospital-acquired Infection, HAI），又称医院内感染，是指在医疗机构中接受治疗或护理的患者，因感染源在医院内产生的、 起病时间在入院后48小时以上的新发感染。医院感染是医疗领域面临 的重要问题之一，严重影响患者健康和医疗质量。本文将探讨医院感 染的临床表现及诊断方法。 一、医院感染的常见临床表现 医院感染可以发生在各个身体系统，其临床表现多样，常见的临床 表现有以下几种： 1. 发热：医院感染最常见的临床表现之一是发热。发热一般持续时 间较长，不易退热或反复出现。 2. 呼吸道感染：医院感染可引起呼吸道感染，表现为咳嗽、咳痰、 气急等症状。 3. 尿路感染：尿路感染在医院感染中也较为常见，患者可出现尿频、尿急、尿痛等症状。 4. 伤口感染：开展手术等操作时，伤口感染是医院感染的主要类型 之一。患者伤口处红肿、渗液、疼痛等症状明显。 5. 血液感染：医院感染亦可引起血液感染，严重时可导致败血症和 多器官功能衰竭，表现为体温升高、寒战、皮肤苍白等。 二、医院感染的诊断方法
为了及早发现和诊断医院感染，医疗机构通常采用以下方法： 1. 临床症状评估：根据患者反映的临床症状，如发热、畏寒、局部炎症等，医生可以初步判断是否存在医院感染的可能。 2. 实验室检查：进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、伤口分泌物培养等，有助于明确感染部位和病原体类型。 3. 影像学检查：利用X光、CT扫描、MRI等影像学检查手段，观察身体各部位有无发炎、积液等异常表现，帮助诊断医院感染。 4. 微生物学检测：通过分离和鉴定患者体液或分泌物中的病原微生物，可以确定感染的病原体和药物敏感性，为治疗提供依据。 5. 血清学检查：通过检测患者血液中的相应抗体、抗原或病原体核酸等，可以诊断某些潜伏期较长的医院感染。 6. 细胞学检查：利用细胞学技术检查患者体液中的炎症细胞、白细胞等，帮助诊断医院感染。 通过综合以上诊断方法，医生能够全面评估患者的病情，以明确是否存在医院感染，并进行相应的治疗。 三、预防医院感染的措施 为了减少医院感染的发生，医疗机构和医护人员需要采取一系列的预防措施： 1. 患者隔离：对于被确认感染的患者，应进行隔离治疗，以防止感染的传播。
医院感染诊断方法医院感染诊断方法
医院感染诊断方法 一、感染过程 (一)病原体被清除 通过非特异性免疫(如胃酸)或特异性免疫使病原体不能定值而被清除，如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。 (二)病原携带状态 分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以3个月为界又分急性和慢性携带。“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别，在医院感染中具有流行病学意义。 (三)隐性感染 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。感染的结果，一部分人的病原体被清除：另一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康携带者。 (四)显性感染 又称临床感染。不仅引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体变态反应而导致组织损伤、病理、生化改变和临床表现，成为临床感染性疾病。显性感染又分： 1、急性感染一般见于潜伏期短、发病急的感染性疾病，如感染性腹泻。 2、持续性感染细菌、病毒、寄生虫等多种病原体均可引起此型感染，以病毒引起者多见，病毒在宿主体内存在可数月甚至终身。持续感染时病原体的宿主体内不一定持续增殖和引起症状，因此，持续性感染又分： (1)慢性感染：病原体在体内持续增殖，症状、体征长期迁延，多为慢性进行性感染，如慢性乙型肝炎、慢性肾盂肾炎。 (2)慢发感染：又称迟发感染或慢病毒感染。潜伏期可达数年以上，一日。出现症状，疾病即呈亚急性进展，直至死亡：如受滋病、亚急性硬化性全脑炎。 (3)潜伏感染：原发感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受到保护的部位而处于长期潜伏状态。病原体只能在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续其生命，不引起症状体征，也不排出病原体。一旦宿主的免疫监视功能减弱，可以激活感染呈显性感染，并从人体排出大量病原体。引起潜伏感染的病原有单纯疱疹病毒、水痘——带状疱疹病毒等，感染病毒后长期潜伏在神经节细胞内；巨细胞病毒、疟疾、弓形体、分枝杆菌(包
2020发热临床诊断方法(完整版)
2020发热临床诊断方法（完整版） 由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热（fever）。临床上按热度高低将发热分为低热（37.3~38℃）、中等度热（38.1~39℃）、高热（39.1~41℃）及超高热（41℃以上）。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温超过38.5℃，发热时间超过2~3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查（FOU）。本节主要讨论高热的临床思维。 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1.诱因 发热前2~3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1~3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。 2.热度及热型 病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。 4.是否伴有寒战 高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。 5.发热的伴随症状 发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而-般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。 （二）体格检查重点 1.一般状况及全身皮肤粘膜检查 注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型，斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系
发热的诊治思路
发热的诊治思路 今天我和大家分享的题目是发热的诊治思路， 从这一章开始，我将利用40到50个课时向大家介绍一下我在临床上治疗常见病的六经思路， 今天和大家分享发热的治疗，发热是临床的常见病，无论是患者还是自己家里人都有发热的情况，我们一般情况下都能遇到，很多患者发烧的时候往往采用西药的治疗，抗生素，还有一些退烧药，只有一部分患者对中医比较了解的，才采用中医的治疗。 因为我在发热门诊工作，我对发热的疾病，算是治疗的比一般人稍微多一点，如何用六经来诊治发热？下面我和大家分享一下我的体会。 最常用：小柴胡汤合上麻杏石甘汤 我在临床上治疗发热用的最多的方子就是小柴胡汤合上麻杏石甘汤，这是我们前面讲的体系里边的三阳合病，为什么会有这么多的小柴胡合上麻杏石甘汤的三阳合病的症状呢？ 因为我在临床上发现很多发热的患者，他们在发烧之前大部分都会有一个食积、上火的经历，比如说有些人最近吃了不少辛辣的食物，或者嗑了一晚上瓜子，或者是熬夜了，有时候忙的一天也没喝上水，导致内热生出来了，那么内热生出来以后，人体有内热了，要通过发汗散热，这个时候往往汗毛孔容易开放，开放的时候很容易受凉，受凉以后会导致这个汗毛孔闭塞，内热出不来就会导致发热。 这时候患者一般伴随有身疼，恶寒发热，还有一些是嗓子疼，有时候伴随有咳嗽，还有一些舌红苔黄，还有一些是大便偏干的情况。 中西医结合治疗发热效果更佳 我在临床上用这个小柴或者麻杏石甘汤治疗常见的发热，并不是单纯的应用中药，毕竟在医院工作，要做筛查门诊，必须结合患者的整体情况，采用中西结合的综合治疗。 说实在的，特别对于临床上一些血象特别高的，就是白细胞特别
高的，一万多的、一两万的，还有中性粒细胞能够达到75%甚至85到90的，还有一些年龄比较大的，还合并肺炎的患者，这个时候我们一般也会采用一些西医的常规治疗。 血象特别高的，我们一般会用一些抗生素、头孢之类的，假如是肺炎，病人病情比较重的话，我们一般也是结合一些输液。 这个时候可能很多人都会有这样的疑问：你用既有用西药了，又用了中药，怎么能算是中药的疗效呢？这个确实我也做了一些对比，在临床上我发现，我用中药，然后再结合上西药比单纯用西药，第一个首先是退烧的更快一点，有时候服上药以后病人当天就能退烧。还有一个结果就是中药联合上这个西药，中西结合治疗发烧，治疗的更彻底一点，比单纯用西药，比单纯用输液治疗，后期的感冒咳嗽和一些厌食，还有别的一些不良反应，发生率更低一点。 那么为什么会这么做呢？因为我的在临床的主要原则就是解决问题，只要是能够为患者解决问题，我都会选择最标准的治疗方案，并不见得我就所有患者都要用中药，并不见得，只要有临床适合的诊断方法、治疗方法，我们都及时地采用，那么这样做的好处就是为了让患者的病情能够尽快的恢复，这是主要的治疗思路，所以临床上治疗发热，最常用的方子：小柴胡合上麻杏石甘汤。 寒性发热 这是热性的，还有寒性的一类的发热患者，这里往往见一些体质比较虚弱、年龄比较大的阳虚的患者，也就是咱们讲的少阴证，表的阴性症的患者，我们在临床上也是有用麻黄附子泻心汤和四逆汤的时候，这个时候患者往往没有明显的热像，也没有舌红、苔黄，也没有嗓子疼，也没有咳嗽的表现，仅仅是一个恶寒低热，然后脉沉细无力；临床上确实是比较印证的时候，我们可以选用麻黄附子泻心汤。 湿温发热 另外还有一种情况就是我们见到似于湿温发热的患者，就是这个人的湿热特别的重，舌苔黄厚腻，伴随着发热，一般我们判断是湿热内蕴或者是以少阳证合并湿热症证，临床上我选择的方子也是小柴胡合上麻杏石甘汤，加上一些清热利湿的方剂，比如说猪苓汤的患者，
发热的诊断思路
For personal use only in study and research; not for commercial use 发热的诊断思路 发热的原因有很多，而不像人们通常所认为的仅仅是“伤风、感冒”。在临床上，医生对待一个发热的病人主要考虑以下的原因。 1．感染性发热：有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰要考虑上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎等。上呼吸道感染多由病毒引起，病程3～5天，不必用抗生素，因为抗生素对病毒无效，滥用抗生素对机体有害无益。有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻要考虑肝炎、胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。尿频、尿急、尿痛、腰痛要考虑尿路感染。夏天好发疖、痈、肛旁脓肿。儿童发热要想到麻疹、水痘、腮腺炎、乙型脑炎等，脊髓灰质炎、百日咳已少见。哺乳期妇女易患乳腺炎。吃过生虾、蟹要考虑肺吸虫。近年结核病呈上升趋势，有肺结核、肠结核、腹膜结核、肾结核等。有持续高热1周以上要考虑伤寒、败血症等。在心前区听到心脏杂音的可能是感染性心内膜炎。家里有宠物的要想到弓形虫感染、猫抓病、鹦鹉热。接受器官移植、口服激素或免疫抑制剂、艾滋病病人容易有原虫、病毒、真菌感染。在疾病流行区，有疟疾、急性血吸虫感染、流行性出血热、SARS、禽流、感等。 2．肿瘤性发热：淋巴瘤、肝癌、白血病、鼻咽癌、肾癌、大肠癌、恶性组织细胞病等均可以引起发热。当肿瘤细胞坏死、浸润或释放出肿瘤坏死因子(TNF)作用机体都可以引起发热。淋巴瘤病人除发热外还有淋巴结肿大，肝脾肿大。30％白血病病人最初发病时以发热就诊。 3．免疫、结缔组织疾病：主要有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、血管炎等。红斑狼疮好发于女性，有皮肤红斑，肾脏损害等表现。 4．药物热：长期用抗生素、磺胺药、异烟肼等均可以引起发热。停药后体温一般在2天内恢复正常。 5．吸收热：手术、烧伤、出血和外伤后短期内的发热是由于无菌坏死物质作用于机体引起发热，而不是由于感染。 6．少见发热：伪装热、中暑、中毒等。 7．生理性发热：如月经期、妊娠期等。 发热的原因很复杂，有时候一时难以明确，只有依靠详细病史，仔细的体格检查，实验室及影像学检查，综合分析才能明确诊断。
急症的诊断思路
急症的诊断思路 病人→症状→医生→诊断→治疗 疾病的诊断过程 1、收集完整和确实的诊断资料：问诊、体格检查。 2、综合和分析资料，建立初步诊断：医学知识、临床经验。 3、验证和修正诊断：相关检查、动态临床观察。 问诊、体格检查 综合、分析、推理：临床经验、医学知识、常规化验 初步诊断 治疗、观察：特殊检查——生化学、影像学、病理学、生物学 最后诊断 发热 发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病，是内科急诊最常见的症状。 腋下温度＞37℃，口腔温度＞37.3℃，直肠温度＞37.6℃,并且24小时内温度差波动在1℃以上。 低热：37-38℃；中热：38-39℃；高热：39-40℃；超高热＞40℃。 临床：腋下温度＞37℃ 外感高热＞38.5℃ 一、病因 （一）感染性发热：病毒、细菌、立克次体、螺旋体等。占大多数。 包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。（二）非感染性发热 1、血液病：白血病、恶网 2、变态反应：风湿热、药热、血清病 3、结缔组织病：SLE、皮肌炎 4、恶性肿瘤 5、物理及化学性损害：热射病、大手术后、骨折、烧伤 6、神经源性：脑出血、植物神经功能紊乱 7、其他：甲亢、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死。 二、诊断思路： （一）病程： 1、急性发热：1周以内，绝大数为感染性 2、长期发热：2周以上。 感染性发热：结核、伤寒、败血症、感染性心内膜炎 非感染性发热：血液病、变态反应、结缔组织病、恶性肿瘤 长期发热的体温可高可低，多以发热为主证之一或伴随症状；由于病程长，应以“发热待诊”收入院，全面收集资料，明确诊断。 （二）体温： 1、T﹤38.5℃（低、中热）：感染性、非感染性发热 2、T＞38.5℃（高热）：感染性发热 3、T＞40℃（超高热）：体温调节中枢功能障碍
发热患者的预防及诊治思路
发热患者的预防及诊治思路 洛桑边巴张文昶 比较恒定的体温对于人体的正常生理活动相当重要。人体恒定的温度是体内产热和散热两个生理过程在体温调节机构的作用下取得平衡的结果，其调节机制有行为性和生理性体温调节两种。然而，有很多疾病会打破这种平衡，使体温超过正常值，也就是发热，在预防及临床工作中，发热是一个最为常见的临床症状，即使在目前设备比较完善的医院，一部分发热性疾病仍难以确诊，作者在安徽芜湖市第一人民医院进修期间遇有一例发热患者，就该病例分析讨论。 临床资料： 患者女性，50岁，因“反复发热2周”入院。患者于2周前无明确诱因下开始发热，多呈低中度发热，伴畏寒，颈前区略有疼痛不适，无明显咳嗽，无流涕和鼻塞，无咽痛，无胸闷，胸痛，无盗汗，无心悸，无腹胀和腹痛，无尿频、尿急、尿痛感，无关节疼痛。其间曾在外院输液治疗1周（具体用药不详），自觉发热无明显好转，2012-10-24我院门诊胸片示：两肺纹理增多增粗，且边缘模糊。病程中，患者精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。查体：T:38.6°C，P:90次/分，R:20次/分，BP116/72mmHg，神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，左侧甲状腺隐约可及3cm*1.5cm大小结节，质较软。胸廓正常，两肺呼吸音粗，双肺无啰音，心率90次/分、律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射正常，病理反射未引出，双下肢无浮肿。辅助检查（安徽芜湖市第一人民医院）：10-24胸片：支气管炎。10-27 补体C3:1.97g/l，CRP39.9mg/L。血常规：血红蛋白103.8g/L，单核细胞9.4%。血生化：总胆汁酸32.2μmol/L，白蛋白30.5g/L，碱性磷酸酶225.0U/L，尿常规及粪常规均未明显异常。血中未找到疟原虫。10-27心电图及双肾B超，妇科B超，肝胆脾胰B超均未见明显异常。10-28甲状腺B超：甲状腺左叶低回声团块。10-29乙肝及痰培养，血培养抗核抗体全套均无明显异常，肥达反应阴性。10-30甲状腺功能：T3：3.25nmol/L，T4：293.40nmol/L，FT3：10.35pmol/L，FT443.09pmol/L，TSH0.010mIU/L。甲状腺抗体未见异常。最后诊断亚急性甲状腺炎。 讨论： 前面提及，发热是临床及预防工作中最常见的症状之一，在正常情况下，调定点的变动范围很窄，但也可因生理活动或病理反应发生一定的改变。现在认为视前区——下丘脑前部接受温度刺激后，把信息传到下丘脑后部进行整合，调节产热和散热的过程，使体温保持相对稳定。很多疾病可引起发热，而且很多疾病是以发热为首发症状，如不及时找到发热原因，会延误治疗。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将不明原因发热定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。本例患者首发症状就为发热，伴有寒战，颈部轻度疼痛不适，其他无任何不适症状。该患者病程为2周，而且经实验室检查发热的原因已明确，因而不能诊断为不明原因发热。在医疗工作中最常见的发热原因是感染性疾病，恶性疾病和结缔组织和炎性血管疾病。依据实验室胸片及血常规，尿常规等检查，不符合结核病，泌尿道生殖道，消化道等感染的诊断。一般感染性疾病，急性起病，血象很高，病程短，经抗感染治疗后发热可好转。
发热伴皮疹诊断思路
发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等, 结合病史、体检和实验室检查综合分析, 将症状相似的疾病进行鉴别, 做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5大类。 1病毒和细菌感染性疾病 111水痘水痘多发于儿童, 但也可见于成人, 由水痘- 带状疱疹病毒初次感染所致。起病急, 发热, 24 h内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干, 两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征: 变化快, 初起为红色小丘疹, 很快变成小水疱, 部分水疱可继发脓疱, 较大水疱或脓疱可见脐窝, 继而点状结痂, 在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹, 并常常 伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重, 高热、皮疹多。 112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。 11211风疹: 由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状, 1～2 d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹, 最早见于面部, 1 d内蔓延至颈部、躯干、四肢, 分布稀疏, 有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大, 白细胞总数降低, 淋巴细胞先降低, 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒, 可引起胎儿畸形, 因此, 明确诊断很重要。 11212麻疹: 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽, 2～3 d后口腔颊黏膜出现Koplik斑, 第4 d开始出现皮疹, 先见于耳后、发际、颜面, 迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢, 为一种玫瑰红色斑丘疹, 压之褪色, 分布较密, 可相互融合。出疹时体温可达41 ℃, 颈部淋巴结肿大, 肝、脾肿大, 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重, 皮疹密集可融合, 有Kop lik斑。 11213幼儿急疹:又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒- 6型感染引起, 多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热, 体温39～40 ℃以上, 持续3～5 d后体温骤降, 热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹, 肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹, 经1～2 d后皮疹消退, 不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。 11214传染性单核细胞增多症: 由EB 病毒感染所致。中度发热或高热, 常持续5～10 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎, 腭部有淤点, 全身淋巴结肿大, 脾肿大; 约1 /3患者在发病后4～6 d出现皮疹, 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹, 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多, 且有大量异常的淋巴细胞, 占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。 113病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等, 以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热; 流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红, 眼结膜充血, 呈醉酒貌, 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑, 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。 114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病, 主要发生于儿童, 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿, 1 d后颈部、躯干、四肢依次起疹, 均为弥漫性细小密集的红斑, 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌, 皮疹48 h达到高峰, 呈弥漫性的猩红色。病程7～8 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退, 伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高 热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。 115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面, 多单侧发病, 足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧, 先有恶寒、发热、头痛等全身症状; 继而患处出现水肿性红斑, 境界清楚, 迅速扩大, 红斑上可出现水疱、血疱; 自觉疼痛、肿胀、灼热, 有明显的触痛和压痛, 局部淋巴结肿大, 白细胞总数及中性粒细胞增多。