心律失常的诊断与鉴别诊断
(完整版)心律失常的诊断治疗指南
心律失常1病因2临床表现3检查4诊断5治疗6预防一、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。
二、临床表现：心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征（Adams-Stokes 综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。
该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：1.冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。
2.脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。
脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语，瘫痪，抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。
【心血管 内科 介入 课件】064.心律快速心律失常的ECG诊断与鉴别诊断
Q波
› 梗死后VT
› SVT
宽
QRS
心电图鉴别诊断（续）
心
动
房室分离
过
速
› 多见于VT，特异性较高
› VT时，20%～50%为房房室分离，15%～ 20%为室文氏传导，30%为1:1室房传导
室性融合波
› 对VT有较高诊断价值，但不能排除SVT
QRS
宽
心电图鉴别诊断（续） 心 动 过 速 QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极 少见，占VT的1%。
› V1呈“RBBB”型 支持VT的情况
过 速
• V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形
› V6与“RBBB”型的关系
• WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT
• RS时，如R/S<1，支持VT。
› V1呈“LBBB”型
• V1呈RS及QS时支持VT。
› V6呈“LBBB”型
快速心律失常的常见类型
B. 宽QRS心动过速
节律规则
› 室速 › 室上速
• 伴束支阻滞 • 伴差异性传导
› 房扑、房速传导比 例相同从旁道下传
› AVRT（逆向型）
节律不规则
› 房颤伴预激综合征 › 房颤伴室内阻滞 › 房扑、房速时传导比
例不同，并伴束支阻 滞或预激综合征 › 扭转性室速
窄QRS心动过速的ECG特点
病人有严重血流动力学障碍时，急诊处 理（复律）比诊断重要 当无法鉴别WCT时，处理原则按VT
谢谢！！！
心率：无鉴别意义 心动过速时QRS电压交替
› 多见于AVRT › AVNRT在心率大于220次/分时可发生
逆行P’波的位置（与QRS的关系）
心律失常患者的诊断和护理讲解
房室传导阻滞治疗
ⅠⅡ度Ⅰ型无需特殊治疗 Ⅱ度Ⅱ型Ⅲ度房室传导阻滞如心室率显著
缓慢，伴有明显症状或血流动力学不稳定 的应起搏器治疗
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
血压数值与测量的部位、袖带松紧度及体位有关
心电图的阅读分析
辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观察分 析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物 （如洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂、胺碘酮等） ，有无饱食（在冠状动脉硬化病人，饱食后可引 起ST-T改变）；并检查有无技术上的错误（如导 联有否连接，定准电压是否准确等），然后按常 规观察12个导联，必要时可加做有关导联，然后 按以下顺序观察分析：
2、房颤：P波消失，代以形态，间距及振幅均 绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分 钟350－600次。动和颤动心电图特点
1、心室扑动波，波幅大而规整，频率为 200～250次/分
2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以 形态、大小及频率均完全不规则的室颤波 ，频率为200 ～ 500次/分。
剧烈运动、情绪激动 病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心
衰及应用肾上素、阿托品等 治疗：针对病因和去除诱发因素 必要时β-受体阻滞剂
窦速主要护理措施
休息：发作时卧床休息，情绪稳定 避免诱因：戒烟限酒，勿饮浓茶、咖啡 药物护理:观察受体阻滞剂的作用和副作用
常见心律失常的诊治
3、室性心律失常 4、心脏传导阻滞
室早 室速 尖端扭转型室速 室颤 I 度房室传导阻滞 II 度房室传导阻滞 III 度房室传导阻滞
室性心律失常
室性期前收缩
定义：是心室提前除极引起的心脏搏动（又称
室性早搏）。
阵发性室上性心动过速
治疗原则： 1、发作时护理：
发作时立即休息，吸氧、监护、建 立静脉通路、刺激迷走神经（如：一侧 颈动脉窦按摩、用力屏气、刺激呕吐等 ）常能迅速终止发作。
阵发性室上性心动过速
治疗原则： 2、抗心律失常药物治疗（转复）：
（1）三磷酸腺苷二钠注射液（ATP）20mg/2ml/支 用法：10mg 快速iv 不转复可10分钟后10mg重复iv
室性早搏、室性心动过速、心室扑动、心室颤动
(三)按产生或传导心脏电兴奋的组织病变
导致的心律失常分类： 心脏起搏点功能障碍（病态窦房结综合征） 房室传导阻滞
常见心律失常 诊断与治疗
窦性心律失常
窦性心动过速
• 定义：窦性频率＞100次/分称为窦性心动过速（简称窦速） • 常见原因：
1、生理情况：运动、活动、饮酒、喝茶 2、病理情况：发热、贫血、甲亢、心衰 3、某些药物：B受体兴奋剂（异丙肾上腺素）、M受体阻滞 剂（阿托品）等
治疗原则：
1、去除病因：如风心二狭行球囊扩张，治疗甲亢。 2、转复及维持窦性心律：
（1）电复律：当房颤导致血流动力学障碍时，如：急性心衰 、低血压、心绞痛恶化、心室率过快时应立即电复律。 （2）药物复律：应用抗心律失常药物转复并预防复发。
Ia类：近年来已少用 Ic类：普罗帕酮 （但冠心病、心梗、心衰患者不适合） III类：胺碘酮（对患有器质性心脏病的患者是安全的）
心律失常
第三章病例分析——心律失常心律失常心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。
一、心脏冲动形成异常1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏；⑤病态窦房结综合征2.房性心律失常：①房性期前收缩；②房性心动过速；③心房扑动；④心房颤动等3.房室交界区性心律失常：①房室交界性期前收缩；②房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）；③预激综合征等4.室性心律失常：①室性期前收缩；②室性心动过速；③心室扑动；④心室颤动等二、心脏冲动传导异常1.窦房传导阻滞2.房内传导阻滞（不完全性、完全性）3.房室传导阻滞（一度、二度、三度）4.室内传导阻滞：①束支传导阻滞（右束支、左束支）；②分支传导阻滞（左前分支、左后分支、左间隔分支）；③束支传导阻滞伴分支传导阻滞等三、心脏冲动形成异常伴传导异常1.并行心律：①房性并行心律；②房室交界性并行心律；③室性并行心律；④并行心律性心动过速等2.异位心律伴外出阻滞whdx66120@窦性心律失常（一）窦性心动过速1．概念：成人窦性心律的频率＞100次/分，称为窦性心动过速，窦性心动过速开始和终止时，其心率常逐渐增快和逐渐减慢。
2．病因：健康人运动和情绪紧张可引起心动过速。
酒、茶、咖啡和药物如异丙肾上腺素和阿托品常引起窦性心动过速。
在疾病状态中常见的病因为发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎。
3.诊断心电图显示窦性P波，P波速率＞100次/分。
4.治疗无症状窦性心动过速无须治疗，有症状者应进行病因治疗和驱除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂或镇静剂等。
（二）窦性心动过缓1.概念：窦性心动过缓系指起源于窦房结的心动过缓，简称窦缓。
2.病因：窦性心动过缓可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。
其他原因如颅内压增高、甲状腺功能减退、低温、黄疸、冠心病、病态窦房结综合征以及应用β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等药物。
常见心律失常总结
由于心脏冲动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常,这是临床最常见的心血管表现之一。
心律失常患者的临床病症轻重不一,轻者可无任何不适,偶于查体时被发现,严重的可以危及患者生命。
心律失常病因：一、根据心律失常的发生机制分类(一)冲动起源异常1、窦性心律失常(1)窦性心动过速(2)窦性心动过缓(3)窦性心律不齐(4)窦性停搏2、异位心律(1)主动性异位心律;①过早搏动(房性、交界性、室性);②心动过速(房性、交界性、室性);③扑动或颤抖(房性、室性)。
(2)被动性异位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。
心律(房性、交界性、室性)。
(二)冲动传导异常1、传导阻滞(1)窦房传导阻滞(2)房内传导阻滞(3)房室传导阻滞(4)室内传导阻滞(束支或分支传导阻滞)2、传导途径异常预激综合征二、根据心律失常原因分类(一)生理性因素如运动、情绪冲动、进食、体位变化、睡眠。
吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。
(二)病理性因素1、心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。
2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。
3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。
4、药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩*血管药物、抗精神病药物等。
5、毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒,阿霉素中毒等。
6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。
7、麻醉、手术或心导管检查。
8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。
机理窦房结是心脏的正常起搏点,冲动在窦房结形成后即由窦房结与房室结之间的结间通道解到房室结,同时沿心房肌传抵整个心房。
冲动在房室结内传导速度极为缓慢,到达希氏束后传导速度再度加速,冲动沿浦肯野纤维传到心室肌,使全部心肌冲动一次,完成一个心脏周期。
心律失常的发生机制包括心脏冲动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。
一、冲动起源异常冲动起源异常主要与心肌细胞膜局部离子流的改变有关,其表现形式有二,即起搏点(包括正常和异位)自律性增高和触发冲动。
中西医结合内科学-循环系统疾病-快速性心律失常
各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图检查。 1.室上性心动过速 应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P波不易辨别， 故统称为室上性心动过速(室上速)。发作时有突发突止特点，节律快而 规则，频率一般在160~250次/分，QRS波形态一般正常(伴有束支阻滞 或室内差异传导时，QRS波可增宽、畸形）。
【实验室其他检查】
3.多普勒超声心动图 多普勒超声心动图，尤其是与二维超声心动图的结 构显像相结合，可检测心脏和大血管内不同部位的血流方向、特征和速 度，有助于心律失常原因的分析。
4.电生理检查 对部分心律失常的鉴别诊断有重要价值，如室速与室上速 。判断阵发性室上性心动过速是否存在房室结双径路，确定是否可行射 频消融的治疗。
【诊断与鉴别诊断】 一、诊断
4.房颤与房扑 (1)心房颤动 ①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简 称为f波)。频率为350~600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1 、V2 导联中较显著。②RR绝对不齐，QRS波、T波形态与室上性相同，但伴 有室内差异传导时，QRS可增宽畸形。
【治疗】 二、西医治疗 （二）药物治疗
①腺苷 ②普罗帕酮 ③维拉帕米 ④β受体阻滞剂 ⑤洋地黄制剂 ⑥其他：合并低血压者可应用升压药物如去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等 ，但老年患者、高血压、AMI等禁用。 另外，食道心房调搏术常能有效中止发作。当患者出现血流动力学不稳定时 ，立即电复律。急性发作以上治疗无效亦可施行电复律，但已应用洋地黄者 不应接受电复律治疗。
【治疗】 一、治疗思路
快速性心律失常应积极寻找原发疾病和诱发因素，做出相应处理。其治疗包 括终止急性发作与预防复发。近年来，非药物治疗尤其是介入性导管消融治 疗发展很快，使临床对快速性心律失常的治疗策略发生了革命性变化。有症 状的房室反复性心动过速和房室结折返性心动过速可被导管消融根治，不再 需要抗心律失常药物。中医药抗心律失常有较长历史，虽然纠正心律失常疗 效不如西药，但副作用少并能减轻患者症状，调整机体机能状态，减少或延 缓心律失常的发生。
心律失常
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窦性心动过速
心电图检查：＊符合窦性心律的特征
＊频率超过100次／分
＊逐渐开始和终止
临床意义：＊临床常见
＊一般不必治疗
15
窦性心动过缓
心电图检查：
＊成人窦性心律的频率低于60次／分 ＊常伴随发生窦性心律不齐 ＊时相性和非时相性（呼吸）； 高频和低频（45次/分）
16
临床意义：
1.正常年青人、运动员、睡眠 2.药物作用 3.其他疾病：心脏因素（心梗、窦房结 病变）、非心脏因素（甲减、低温、颅 脑） 无症状的窦性心动过缓通常无动均不能传导至 心室
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治疗：
针对不同病因进行治疗
第一度：
第二度：
第三度：
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室内传导阻滞
右束支阻滞：＊QRS时限达0.12s或以上 ＊V1呈rsR`,R`波粗顿，V5、V6呈qRS, S波宽阔
55
左束支阻滞：＊QRS时限达0.12s或以上 ＊ V5、V6 R波宽，顶部有切迹或粗顿， 其前方无q 波 ＊ V1、V2宽阔的QS波或rS波 ＊T波与QRS主波方向相反
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房性心律失常
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房性期前收缩
心电图检查：＊P波提前出现与窦性P波形态各异
＊QRS为室上性 ＊发生不完全代偿间歇居多
治疗：通常无需治疗。
23
房性心动过速
根据发生机制与心电图表现的不同，分为：
自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速
24
心房扑动
病因：＊无器质性心脏病者
减慢动作电位0相上升速度， 延长动作电位时程
代表
奎尼丁、普鲁卡因胺
Ⅰ ⅠA
ⅠB ⅠC Ⅱ