神经外科手术记录规范化模板-硬膜外血肿
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
硬脑膜外血肿
(5)患者躁动不安时应告知医生，必要时予约束带使用，床栏保护，约束带应松紧适宜，以能伸入一指未宜，注意观察约束处皮肤情况。
2、饮食指导
（1）进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒烟酒。
（2）有消化道出血者应禁食，经止血后方可进食；呕吐时应暂禁食，待缓解后方可进食以免发生误吸。
(5)躁动的处理颅内压增高、呼吸道不畅、尿潴留、便秘及冷、热饥饿等不适均可引起病人躁动。应积极寻找并解除引起躁动的原因，避免盲目使用镇静剂或强制性约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高，适当加以保护，以防意外伤害。
4、心理护理
主动讲解疾病相关知识，缓解病人紧张情绪；了解病人有无因头痛、呕吐等不适所致烦躁不安，焦虑等心里反应。告知患者保持心情舒畅，避免情绪激动，可听轻音乐缓解压力。
七、问题
1、枕骨大孔疝急救措施：
(1)、立即予20%甘露醇250ml，15-30分钟内滴完或呋塞米20ml静推、地塞米松5-10mg静脉或肌内注射。
（2）、平卧位，开放气道，面罩给氧，必要气管插管行人工辅助呼吸。
（3）、密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况，同时做好术前准备。
通过今天下午的学习，我们对疾病的专科及相关理论知识都得到进一步的提高天我们的教学查房到此结束，谢谢大家！
（2）生命体征为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。体温：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕脑疝的发生；枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸心跳骤停。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的意外伤害，通常由于车祸、摔倒、物体打击等原因引起。
下面我将回顾一场头部外伤事故的病程记录，简要介绍病人的状况和治疗过程。
病人信息年龄：54岁性别：男性职业：建筑工人过去病史：无主诉：头部疼痛、头晕、恶心病程记录第一阶段：急诊部病人被送往急诊部，当时神志清醒，但反应迟钝。
根据当时的现场状况和病人的主诉，急诊医生迅速对病人进行了初步评估。
头部CT扫描显示致密性硬脑膜外血肿，脑室无扩大，无蛛网膜下腔出血，显示出清晰的骨折线。
病人的心率和血压保持稳定，但头痛症状和头晕仍然存在。
因此，决定将病人留在急诊部进行观察，并控制疼痛和恶心的症状。
第二阶段：住院观察病人被转移到神经外科病房，进行进一步的观察和治疗。
在住院期间，病人持续接受生命体征监测，包括心率、呼吸和血压。
护士每小时测量一次生命体征，以确保病人状况的稳定。
此外，病人进行了多次头部CT 扫描，以监测血肿的吸收情况。
病人在住院观察期间接受了一系列的治疗措施。
首先，病人接受了持续的镇痛治疗，以缓解头痛症状。
这包括静脉输注镇痛药物和局部冷敷。
其次，病人被建议保持卧床休息，避免剧烈运动和劳累。
此外，病人还接受了药物治疗，以减轻头晕和恶心的症状。
第三阶段：康复阶段病人在住院观察期间头痛和头晕症状逐渐减轻。
血肿吸收良好，并且继续进行CT扫描来监测任何并发症的发展。
通过渐进性康复锻炼，病人的运动和平衡功能逐渐恢复。
康复阶段的主要目标是恢复正常的头部功能和预防并发症的发展。
在康复阶段，病人接受了物理治疗和职业治疗。
物理治疗帮助病人恢复力量和平衡，通过各种运动和活动来提高病人的生活质量。
职业治疗则旨在帮助病人重新适应工作环境，并提供必要的康复咨询和指导。
结论头部外伤是一种严重的创伤，需要及时和细致的治疗。
通过急诊部观察、住院观察和康复治疗的阶段性护理，病人在经历了一段艰难的病程后逐渐恢复了正常生活功能。
这也再次提醒我们要崇尚安全，预防意外伤害的发生。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
硬膜外血肿
脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动脉最 为常见。
出血来源： 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉压增高 随着血肿的体积增 大，病人常有进行性的严重头痛、
实验室检查异常指标
头颅CT:左侧颞硬膜外血肿 左侧颞骨骨折
CT
胸部 X片
右中肺挫裂伤
肝挫裂伤
胸腹部 彩超
化验
WBC:12.7×10^9/L 血清钠：133mmol/L 血清钾：3.2mmol/L
专科检查：意识浅昏迷，双侧瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，GCS：8分,巴彬斯基征（+） 护理评估：自理能力评估0分；Braden评分12分；跌到危险因素125分
硬膜外血肿
临洮县人民医院--神经外科
目 录 CONTENTS
目
录
01 硬膜外血肿的概述 02 硬膜外血肿的临床表现 03 硬膜外血肿的实验室检查 04 硬膜外血肿的治疗流程 05 硬膜外血肿的康复锻炼
硬膜外血肿的概述
外伤性颅内血肿
血肿形成时间
特急性颅内血肿：伤后3h以内 急性颅内血肿：伤后3h—3天 亚急性颅内血肿：伤后3天—3周 慢性颅内血肿：伤后3周以内
抗感染、营养等治疗。 12-10 拔出气管切开套管。 目前 给予二级护理、口服丙戊酸钠缓释片、甲钴胺胶囊治疗，
康复锻练。
临床用药
尖吻蝮蛇血凝酶 （止血）
哌拉西林他唑巴坦 （抗感染）
能全力（肠内营养）
防止脑水肿：甘露醇（脱水，降颅压）
脑保护治疗：醒脑静、奥拉西 坦（营养脑神经）
氨溴索（祛痰）
急性硬膜外血肿
急性硬膜外血肿【定义或概述】硬脑膜外血肿(epidural hematoma) 是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所弓起的出血或骨折端的板障出血。
在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。
【临床表现】1.临床表现(1)头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1~2日内。
(2)意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型:1)原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
2)原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
3)原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
(3)头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
(4)瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失;同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
(5)锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
(6)生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
(7)其他昏迷前有头痛、烦躁不安;呕吐、遗尿和癫痫等。
2.辅助检查(1)头部X线平片:约90%病例伴有颅骨骨折(2)头部CT扫描:该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。
典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。
【治疗原则】1.非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下:(1)病人意识无进行性恶化。
手术记录 硬膜外血肿
手术记录
姓名陈广安年龄41岁性别男
手术前诊断右颞顶部硬膜外血肿手术后诊断同术前
手术名称右侧开颅硬膜外血肿清除术
手术者韩绍泷第一助手刘宝南第二助手高烨
麻醉名称全麻麻醉者卢晓护理孟凡青
手术日期2010- 07-27 手术时间3.5小时
手术后注意事项详见医嘱
经过：全麻成功后，常规消毒术野，铺无菌巾。
取右侧颞顶马蹄形切口，依次切开皮肤、皮下、帽状腱膜，头皮夹止血，电灼颞浅动脉主干，切开颞肌，剥离骨膜，皮瓣翻向耳侧，可见颞顶骨骨折线，颅骨钻孔4个，线据据开，取下8×8cm骨瓣，骨腊止血，见硬膜外血肿约60ml，脑膜中动脉分支出血，电凝止血，骨窗边缘硬膜悬吊，清除血肿，见硬膜张力稍高，剪开硬膜少许，未见硬膜下血肿，脑表面无挫伤，缝合硬膜，仔细止血，清点棉片无误，置引流管一根于硬膜外，骨瓣回置，4枚钛连接板固定颅骨，逐层缝合头皮。
手术顺利，出血量约400ml，术后患者入ICU。
记录者韩绍泷。
硬膜外血肿
5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化 6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽 7 颞叶﹑颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝出现前及早 手术
常用手术方式
1、血肿清除术。
2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞 后-枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。 骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血
急性硬膜外血肿
神经外科
吴文香
颅内血肿的分类
特急性 急性 亚急性
头部外伤后3天－－3周以内
伤后3小时即出现血肿
头部外伤后< 3天
慢性
3周以后
迟发性血肿：伤后立即行 CT 检查，无颅内血 肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
1、硬膜外血肿概述
部பைடு நூலகம்：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。
急性硬膜外血肿
病因病史 临床表现 治疗原则：手术与非手术 常见护理问题 护理措施 需要报告医生的神经系统症状与体 征
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
急性硬膜外血肿
病史病因。
１、外伤史(颞部线形骨折) ａ、直接暴力 ｂ、骨折线走行
对症处理与并发症处理
3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼 莫地平等药物。 4、外伤性癫痫： 预防 苯妥英钠 0、1 tid 治疗 用药完全控制后 ，服药1-2年。 5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。
硬膜外血肿﹑硬膜下及 脑内血肿的鉴别
急性硬膜外血肿与亚急性硬膜外血肿的区 别
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手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。记录医师：X源自X手术记录单手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
如果行快速减压，记录快速加压位置的选择，快速减压的过程，生命体征有无改变；
体位（包括体位和头位），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系，手术切口（位置、形状、大小），皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；
2.血肿清除：
血肿范围，是否超出骨窗；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理；血肿残留情况；硬脑膜有无破损（处理情况）；（如有骨折缝，骨折缝的处理）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时硬脑膜下张力情况；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；