2021年胃肠道癌腹膜转移的化疗策略(全文)
GIST诊治现状
C-kit原癌基因和血小板源性生长因子受体(PDGFRA)基因 突变是GIST发生的关键因素，并且是对伊马替尼临床治疗反 应的最佳预测指标
GIST的临床表现
通常无症状，偶然发现 体征/症状与肿瘤的位置和大小相关
可触及的腹部肿块(38%),胃肠道出血(30%),不明胃肠道 疼痛或不适(40%) 贫血 食欲减退，体重减轻，恶心，乏力和其他胃肠道主诉 急性腹膜内出血或穿孔
临床特点
发病年龄: 平均约40-80岁
症状:非特异性
腹痛 (20－50%)
消化道出血 (20－50%)
消化道梗阻 (10%) 许多间质瘤是没有症状的 (20%)
小肠GIST的恶性度超过胃GIST
原发部位
食道 < 5% 胃: 65 % 小肠: 25% 大肠: 5-15% 网膜,肠系膜: < 5%
食管 2% 结/直肠 5%
其他（肠系膜， 腹膜后） 8%
小肠 25% 胃 65%
转移部位
肝: 腹膜: 肺、骨: 淋巴结:
54 - 65 % 20 - 21 % 2-6 % 罕见
原发GIST
肿 瘤 胃粘膜
中度高度风险原发GIST的大体病理学特征
Image reprinted with permission of C. Corless, MD, PhD.
1. Miettinen M et al. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220. 2. Nowain A et al. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:818-824.
《胃癌诊疗规范(2018年版)》要点
《胃癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。
癌症病人遭遇肠梗阻,九大治疗方案可选
癌症病人遭遇肠梗阻，可选9大治疗方案恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多，梗阻部位多发，手术切除可能性小，预后差，患者的生活质量严重下降，治疗非常困难。
晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%--51%），结直肠癌（10%--28%）和胃癌（30%--40%）。
与大肠梗阻（33%--37%）相比，小肠梗阻（50%--61%）更为常见，超过20%的患者大肠和小肠同时受累。
一、恶性肠梗阻的分类恶性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻两大类。
机械性肠梗阻是MBO中最常见的一类病理类型，是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔肠系膜等引起肠腔狭窄所致。
功能性肠梗阻，又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变（尤多见于肺癌患者）、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。
二、恶性肠梗阻的临床表现有哪些？大多发病缓慢，病程较长，常为不全性肠梗阻。
常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。
初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。
症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。
后期，病人体温升高，腹胀更加明显，肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。
症状与肠梗阻部位及程度相关。
肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响，如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。
医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面）生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，推荐个体化姑息性治疗。
胸腔热灌注化疗联合中药外用治疗恶性腹水疗效观察
３ ｇ 牵牛子 ５ ｇ ０， ０ ，莪术 ４ ｇ ０ ，桃 仁 ５ ｇ ０ ，红花 ５ ｇ 桂桂 ４ ｇ 猪 ０， ０，
苓 ４ｇ ０ 。煎浓汁约 ｌＯ ｌ热 敷腹壁 ，连 用药 ３天 ，对照组其 Ｏｍ， 治疗方法只是采用腹腔注入 常温下的生理 盐水 ｌ０ ￣２ ０ ｍ ， Ｏ ０ ００ｌ 同时注入铂类 化疗药物 。
１ １一般资料 ２ ０ 年 １ ． ０５ ０月￣２ ０ 年 １ 月我科收治恶性 ０７ ２ 腹腔积液患者 ６ ０例，其中肝癌腹水 ２ ， ６例 卵巢 Ｃ ａ腹水 ９例，
胃 Ｃ 腹 水 ３例，胰腺 Ｃ ａ ａ腹水 １ ，恶性淋 巴瘤腹水 ２ ，其 例 例
它肿瘤肝转移腹水 １ ８例。
全组患者均将铂类用于腹 腔灌注 ， 组患者平均年龄为 治疗
参考文献
２０ 年 ７月第 ５卷第 ７ ０８ 期
Ｗｏｌ ｅｌ Ｄ ｇｓ ｒ ｄＨ ａ ￣ ｉｅ ｔ
来国 内外学者进行 了广 泛研 究。Ｆｊｎｏ ｏ 等报道腹腔热灌 ｕ ｉｍｔ嘲 注化疗 应用于晚期 胃肠道 癌症 患者伴腹膜转移， 取得 比对照组 明显好的反应率生存 率。 腹水 的腹腔化疗 已 广泛应用 ， 疗效肯
定。
【 周际昌 实用肿瘤 内 学 人 民卫 生出版社 ：９ １ １ 】 科 ５ ［ ２ 】李佩 文 中西 医临床肿瘤 学 中国中医药出版社 １９ ：３８ ９６ ８ 【 ３ 】汤现代肿 瘤学 上海 医 大学出版社 ： ４ 科 ４１
【 ｓａｔｓＡ ｅ ｃ Ｒ Ｍ ｕｃｖ ， １ ｉ ｃｌ ｅ ｅｙｓｓ ｍ ４ ｐ ｔｊ ｄ ｏｔ Ａ， ｓ ｉ Ｍ ｅ ａ． ｎ ａ ｄ ｉ ｒ ｔ 】 Ｌ ｏｎ ｔ Ｃｌｉ ｖ ｙｅ
结直肠癌的诊断与治疗新进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2021, 11(4), 1747-1754Published Online April 2021 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2021.114251结直肠癌的诊断与治疗新进展周海军，白铁成，刘涛，曹波，李恺鹏延安大学附属医院胃肠疝外科，陕西延安收稿日期：2021年3月19日；录用日期：2021年4月15日；发布日期：2021年4月22日摘要结直肠癌(the colorectal cancer, CRC)是消化道常见的恶性肿瘤。
近年来发病率依然较高，仍存在许多早期、中期患者被忽视或延误病情的情况。
因此，对于CRC的二、三级预防尤为重要。
包括对高危患者行粪便隐血试验OB、电子结肠镜、直肠指诊有利于疾病的早期发现，此外对于确诊为CRC的，应力争提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
目前，对于CRC的治疗方法包括内镜下切除，根治性手术切除，术前全身放化疗降低肿瘤分期的手术切除，转移灶的局部切除治疗以及姑息切除，全身放化疗、靶向和免疫治疗等。
本文结合近年来国内外对CRC的诊断、治疗及预后方面的新研究进展展开综述。
关键词结直肠癌，结直肠肿恶性瘤，CRC，结直肠癌的诊断与治疗New Progress in Diagnosis and Treatment of Colorectal CancerHaijun Zhou, Tiecheng Bai, Tao Liu, Bo Cao, Kaipeng LiDepartment of Gastrointestinal Hernia, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an ShaanxiReceived: Mar. 19th, 2021; accepted: Apr. 15th, 2021; published: Apr. 22nd, 2021AbstractColorectal cancer (CRC) is a common malignant tumor of the digestive tract. In recent years, the incidence rate is still high, and there are still many early and mid-stage patients who are neglected or delayed in their illness. Therefore, the secondary and tertiary prevention of CRC are particu-larly important. Including high-risk patients with stool occult blood test OB, electronic colonosco-py, and digital rectal examination are conducive to the early detection of the disease. In addition,周海军等for those diagnosed with CRC, we should strive to improve the quality of life, prolong life, and re-duce the mortality rate. At present, the treatment methods for CRC include endoscopic resection, radical surgical resection, preoperative systemic radiotherapy and chemotherapy to reduce tumor stage surgical resection, local resection and palliative resection of metastases, systemic radiothe-rapy and chemotherapy, targeted therapy and immunotherapy Wait. This article summarizes the new research progress in the diagnosis, treatment and prognosis of CRC at home and abroad in recent years.KeywordsColorectal Cancer, Malignant Tumor of Colorectal Tumor, CRC, Diagnosis and Treatment ofColorectal Cancer Array Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 引言CRC (the colorectal cancer, CRC)是消化道最常见的肿瘤，严重影响着人们的生命健康。
壶腹癌有效化疗方案研究
壶腹癌有效化疗方案研究远丽芳;丛明华;孙晓莹;朱爱华;姚克青;房艳星;陈华强;崔成旭【摘要】目的：探索壶腹癌的有效化疗方案。
方法选取2005年1月-2013年10月北京市朝阳区桓兴肿瘤医院及中国医学科学院肿瘤医院收治住院的经组织病理学确诊的壶腹癌患者21例，治疗方法包括：铂类联合氟尿嘧啶方案及其他方案（吉西他滨联合铂类方案和其余方案）。
根据患者是否接受化疗分为接受化疗组和未接受化疗组；根据化疗方案不同分为铂类联合氟尿嘧啶方案组和其他方案组。
观察患者疗效〔完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD），CR 和PR 为有效〕及不良反应（消化道反应和骨髓抑制）；所有患者随访至2013年10月，记录患者的生存期（OS）、无进展生存期（PFS）。
采用 COX 风险比例回归模型评估多因素对中位 OS 的影响。
结果21例患者中死亡13例，失访2例，生存6例，中位 OS 为22.3个月。
17例患者接受辅助化疗或姑息化疗，4例未接受化疗，接受化疗组患者中位 OS（28.7个月）与未接受化疗组患者（14.9个月）比较，差异无统计学意义〔 OR（95%CI）＝0.928（0.19，4.33），χ2＝0.93，P ＝0.92〕；接受铂类联合氟尿嘧啶方案7例，接受其他方案10例，接受铂类联合氟尿嘧啶方案组患者中位 OS（36.4个月）与其他方案组（18.7个月）比较，差异有统计学意义〔OR（95% CI）＝0.21（0.04，0.97），χ2＝3.95，P ＝0.04〕。
15例进展期患者接受不同方案化疗后有效率为13.3%（2/15），铂类联合氟尿嘧啶方案有效率为33.3%（2/6），高于其他方案（P ＝0.014）；进展期患者 PFS 2.0个月，铂类联合氟尿嘧啶方案 PFS 组（2.7个月）与其他方案组（2.0个月）比较，差异无统计学意义〔 OR（95% CI）＝0.33（0.08，2.33），χ2＝1.53，P ＝0.43〕；进展期患者 OS 为11.2个月，铂类联合氟尿嘧啶方案组OS（11.6个月）与其他方案组（10.9个月）比较，差异无统计学意义〔OR（95%CI）＝0.57（0.13，2.42），χ2＝1.06，P ＝0.45〕。
间质瘤发生转移怎么办
间质瘤发生转移怎么办常见的胃部疾病包括胃炎、胃溃疡、胃结石、十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道间质瘤等等。
其中，以胃癌和GIST(胃肠道间质瘤)最为危险。
胃肠道间质瘤分为良性和恶性，大部分间质瘤为恶性肿瘤，良性间质瘤不足5%。
下面我们就来为大家详细的介绍，间质瘤发生转移怎么办。
1、手术治疗及原则由于GISTs的潜在恶性，对临床怀疑GISTs均应按恶性肿瘤手术原则进行，由于GISTs往往质地脆，血供丰富，且通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。
术中对可疑病例也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。
GISTs一般不宜肿瘤摘除，胃的GISTs直径 < 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤至少3 cm;3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5 cm ;直径>5 cm的应按胃癌D2 清扫范围手术。
小肠GISTs 因报道的淋巴结转移率达7～14%，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤10 cm。
对于直肠GISTs，特别是下段GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径<3 cm，可考虑尽量保肛;对于直径>5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。
对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。
2、化疗传统的化疗GISTs当作平滑肌肉瘤治疗，常用方案为阿霉素+顺铂(AD方案)，临床缓解率<10%，疗效不佳。
伊马替尼(Imatinib)化疗。
伊马替尼是c-kit激酶活性抑制剂，已于2000年第一次应用于临床，主要用于不能根治手术的病人，也有用于高危GISTs的报道。
应用方法为400～800mg/天，连续12～24个月。
据Ⅱ期临床研究PR达63%，SD达20%;Ⅲ期临床研究尚缺乏远期随访报道，但据报道6月的PFS超过70%。
伊马替尼用于GISTs新辅助化疗，也有小样本成功的报道。
应用FOLFOX4静脉化疗联合腹腔化疗治疗中晚期结直肠癌的疗效观察
・
６２ ６１ ・
能的异常 ， 减少血尿 ， 改善 肾功能 。 本研 究发现 ， 血栓 通冻干 粉针对 于慢性 肾小球 肾炎所致
京： 中国协 和医科大学 ， 北京 医科大学联合出版社 ，９９： ３ １９ ３ ． ４
［ ］ 李丰 良， ３ 张金黎 ， 袁嘉丽 ， ．三七皂苷对慢性 肾炎患 者 等
ｎｌｉｆｍｍ ｔｎ ｉ ｒｓｅ ｔ ｌ ｅｕｏ— ｎｐ ｒｉ Ｊ Ｅ ｐ ａ ｎｌ ａ ｏ ｎ ｃ ｃｎｉ ｇ ｍ ｒｌ ａ ｉ ｅ ｃ ｏ ｅｈｉｓ［ ］． ｘ ｔ
Ｍｅ ，０ ０，９ （ ） ４ ５ ｄ ２ ０ １ １ ３ ：５ ．
［ 收稿 １期 ：０ ０ ０一 ０ 编校 ： ３ ２ １ —１ － ２ 李晓飞 ］
直 肠 癌 术 后 的复 发 和 转 移 有 独 到 的 优 点 ］但 治 疗 中患 者 均 ，
持续 ２ ， １— ２ｈ 第 ２天。ＩＣ： 者排 空尿液后 平 卧， 平脐 的 Ｐ 患 选 左或右侧与腋 前线 的交界处为穿刺点 ， 将穿刺部 位常规消毒 ，
带无菌手套 ， 铺消毒洞 巾， 自皮肤至腹 膜壁层 用 ２ 利多卡 因 ％
［ 关键词 ］ 结直肠肿瘤 ； 腹腔化疗 ； 静脉化疗 ； 肿瘤转移 ； 复发 结 直肠 癌已成 为我 国发病率 上升最 快 的恶 性肿瘤 之一 ，
手 术 治疗 仍 是结 直 肠 癌 的 首选 治 疗 方 法 。但 某 些 患 者 发 病 时
应用 Ｆ Ｌ Ｏ ４方案全身静脉化疗 ， Ｏ ＦＸ 草酸铂 ８ ｓｍ 第 １ ， ０ｍ ／ 天 四氢叶酸 ２ ０ｍ／ｍ 第 １— ０ ｅ ２天 ， ５一氟尿 嘧啶 ４ ０ｍ／ｍ ０ ｅ 静 脉滴注第 １ —２天， ５～氟尿 嘧啶 ６０ｍｓｍ ０ ／ 加入 弹性输液 泵
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2021年胃肠道癌腹膜转移的化疗策略（全文）摘要腹膜转移是严重影响胃肠道癌患者预后的独立不良因素，"种子-土壤"学说被认为是解释腹膜转移的主要理论。
由于腹膜转移结节初发时体积小，早期诊断尤为困难，因此，腹膜转移的风险评估就显得尤为重要。
目前诊断方法已由临床病理因素逐渐向细胞学、乃至分子层面纵深发展，而包括影像组学在内的多组学整合评估，也进一步丰富了腹膜转移的精准诊断。
腹膜转移可导致癌性腹水、肠梗阻及恶液质等相关并发症，是胃肠道癌治疗的难点。
以系统化疗为基础、手术和腹腔热灌注化疗（HIPEC）等多种方法相结合，是胃肠道癌腹膜转移的有效治疗手段。
如何富集潜在获益的腹膜转移患者，如何判定转化手术的时机，如何进一步优化现有治疗方案，特别是转化手术后的患者如何制定治疗方案等，仍需通过完善研究设计和开展前瞻性随机对照研究来解决。
切实延长胃肠道癌腹膜转移患者的生存期，是持续努力的目标。
由于目前我国尚未形成完善的胃肠肿瘤筛查体系，故其早期诊断率有待提高，多数患者在确诊时即处于进展期、甚至伴有远处转移[1]。
日本Yonemura等[2]报道，接近20%的胃癌患者在术前或术中被诊断为腹膜转移，而超过50%的胃癌患者，即便接受了根治性切除，日后还会发生腹膜转移，因此，无论是可切除还是不可切除的胃癌患者，腹膜转移均是其首位死因[3]。
结直肠癌亦然，7%~15%在术前或术中被确诊为腹膜转移，而接受根治性手术后也有4%~19%会发生腹膜转移。
在所有转移性结直肠癌中，腹膜转移占25%~30%，相较于肝、肺转移，腹膜转移者预后更差[4,5,6,7]。
基于此，有效提高胃肠道癌腹膜转移（gastrointestinal cancer peritoneal metastasis，GICPM）疗效，有助于改善胃肠道癌患者预后。
本文拟围绕GICPM发生机制、风险因素、精准评估及防治，尤其是化学治疗的合理布局与策略做一简述。
一、腹膜转移的风险评估"种子-土壤"学说是解释腹膜转移的主要理论。
就种子的来源而言，随着胃肠道癌原发病灶穿透浆膜层向周围组织或脏器的浸润性生长，肿瘤细胞脱落形成腹腔游离癌细胞[8,9]。
手术操作不当也可能增加医源性播散的风险，包括术者挤压肿瘤造成癌细胞脱落或经由切断的淋巴管、血管等进入腹腔；其次，手术剥离造成的粗糙分离面可形成"土壤"；伤口愈合过程中释放的大量细胞因子、促血管生成因子等可视为"养料"；三者共同构成适宜腹膜转移灶形成的微环境。
腹膜转移临床诊疗中的热点科学问题包括：（1）"器官特异性转移"；（2）"种子-土壤"学说的深入研究；（3）基于多组学手段的各类预测、预后标志物研究；（4）种子细胞与肿瘤微环境的相互改造，包括肿瘤转移前NICHE及上皮细胞可塑性变化等。
Nashimoto等[3]回顾分析了2002—2009年日本208家医院13 626例胃癌数据，5年随访率为83.3%，发现随T和N分期增加，腹膜转移风险也逐渐增加。
腹膜转移风险因素包括：（1）T3~4和N+；（2）Lauren分型为弥漫型；（3）Borrmann分型为Ⅲ/Ⅳ型；（4）淋巴结外浸润。
亦有报道称，结直肠癌腹膜转移的风险因素包括：（1）结直肠癌原发灶穿孔或破溃；（2）伴有同时性卵巢转移；（3）T4期肿瘤；（4）原发灶非R0切除；（5）腹腔游离癌细胞阳性；（6）黏液腺癌或印戒细胞癌；（7）淋巴结转移或淋巴结清扫不彻底等[10]。
在分子研究层面，随着外显子测序、全基因组测序和单细胞测序分析等研究手段的应用，一些新的转移相关分子被陆续发现参与腹膜转移进程。
上述工作有望进一步充实GICPM的临床预测体系。
本课题组曾借助二代测序技术分析胃癌伴腹膜转移者的正常胃组织、胃原发灶及腹膜转移灶的基因表达差异，发现并报道了一组在胃癌原发灶及腹膜转移灶中共有的基因突变及表达异常[11]。
笔者认为，尽管GICPM 风险预测研究由临床病理因素向细胞学乃至分子层面纵深发展，但目前的多数相关研究仍停留于对病例数据的回顾性研究，对相关指标的现象性观察，以及两者之间的相关性分析上；所发现风险因素往往被孤立评价。
鉴于此，期待借助于大数据手段的临床与分子标志物来建立预测模型，并在前瞻性队列中开展外部验证。
二、胃肠道癌腹膜转移的精准评估准确判断腹膜转移，有助于全面评价肿瘤状况并做精准决策。
一项纳入33项临床研究的Meta分析，比较了超声（ultrasound，US）、EUS、CT和PET四种影像学或功能影像学工具在腹膜转移诊断中的价值，结果显示，US、EUS、CT及PET的敏感度分别为0.09、0.34、0.33和0.28，特异度则分别为0.99、0.96、0.99和0.97；诊断比值比分别为10.63，13.07、66.18、12.49[12]。
在评估腹膜转移的影像学中，EUS敏感度略高，但CT的综合性更高（高特异度及诊断比值比），基于此，CT扫描被认为是目前诊断腹膜转移最重要的影像学手段。
但该项研究也发现，上述4种影像学方法均未获得临床满意的敏感度，故研发敏感度高、特异性好、效价比合理的胃癌腹膜转移诊断工具，具有重要临床价值。
近期，影像组学用于肿瘤诊断的模型研究取得长足进步，已逐渐用于肿瘤分型、诊断、协助制定治疗方案、疗效预测及预后评估等诸多方面。
北京肿瘤医院季加孚教授团队尝试将影像组学用于预测胃癌隐匿性腹膜转移，该研究同时对原发灶及腹膜的影像学特征进行分析，并对多部位不同组织影像的联合建模，不仅分析了形态学特征，还纳入临床病理等潜在危险因素，从多维角度进一步丰富了预测模型。
基于4家医院收集554例术前CT诊断为腹膜转移阴性者的影像和临床数据，其中122例经腹腔镜探查后，病理证实为腹膜转移。
结果显示，该模型的曲线下面积（area under the curve，AUC）高于0.92，特别是在隐匿性腹膜转移阳性者中，腹膜转移的平均检出率达85%以上，显示出该模型潜在的临床应用及推广价值[13]。
该领域的主要研究方向包括：（1）基于更大数据量的模型训练；（2）基于机器学习和人工智能在大数据的背景下验证不同模型的价值；（3）除敏感度、特异性等科学性指标外，从完善相关技术标准参数的角度开展临床转化研究，摸索同质化操作指标，并进一步提高应用效价比，使之能获广泛应用。
我们期待影像组学将与基因组学、蛋白质组学及其他各类组学整合，为个体化、精准化医疗的实现提供宝贵信息。
腹腔镜探查为有创性检查，对影像学怀疑腹膜转移的患者，可对腹腔内的转移情况进行评估，了解转移分布及大小，并获得明确病理证据[14]。
目前应用较多的是美国Sugarbaker[15]提出的腹膜癌症指数（peritoneal cancer index，PCI），其将腹腔分为13个区域，每一区域按腹膜病灶的瘤荷程度判为0~3分；最严重者总分为39分，该标准有助于量化评估腹膜病灶的瘤荷，但对评估腹腔各区域肿瘤可能导致的相关风险尚显不足，也难以区分原发病灶周围腹膜转移与远处腹膜转移的预后差异。
笔者认为，由于腹腔内游离癌细胞是形成腹膜转移的基本条件，对于肉眼无法识别的微转移，推荐腹腔镜探查的同时行腹腔游离癌细胞检查。
除常规苏木精-伊红染色外，也可通过免疫细胞学染色技术，提高游离癌细胞检出率。
在分子层面，RT-PCR技术定性或定量检测CEA、CK20、ephrin B4等肿瘤相关标志物在腹水中的表达程度，同时结合腹腔游离癌细胞检测，有助提高检出率。
三、化学治疗在预防腹膜转移中的应用对存在腹膜转移风险，但无肉眼可见病灶者，局部治疗被认为可有效降低腹膜转移发生率，主要包括腹腔化疗、腹腔温热化疗、大量低渗液腹腔灌注冲洗等方法。
局部治疗的主要优势在于：（1）通过化疗药物与腹腔游离癌细胞直接接触，从而直接杀灭肿瘤细胞；（2）腹膜-血浆屏障能缓解化疗药物的吸收，使其在腹腔内能维持较长时间的药物浓度，同时因进入到体循环的药量有限，可减少全身毒副作用；（3）机械的灌洗效应；（4）腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy，HIPEC）可通过热协同效应，增强化疗药物的活性[16]。
在胃癌研究领域，Meta分析结果显示，术中HIPEC单独（HR=0.60，95% CI：0.43~0.83，P=0.002）或合并术后早期腹腔内化疗（HR=0.45，95% CI：0.29~0.68；P=0.000 2）能显著改善胃癌患者生存[17]。
日本一项纳入141例浆膜浸润胃癌患者的临床研究结果显示，术中接受HIPEC（丝裂霉素C）的患者较对照组腹膜复发率显著降低（P=0.000 084 7），术后2、4、8年的生存率分别为88%比77%、76%比58%、62%比49%（P=0.036 2）[16]。
此外，国内朱正纲教授领衔的临床研究结果显示，无腹膜转移的T3/T4胃癌手术患者，相较于单纯手术，接受HIPEC（顺铂联合丝裂霉素C）患者的术后1、2、4年的生存率分别为85.7%比77.3%、81.0%比61.0%、63.9%比50.8%（P<0.05），HIPEC组患者术后腹膜复发率明显低于单纯手术组（10.3%比34.7，P<0.05）[18]。
对于有高危腹膜复发风险的结直肠癌患者，行术中预防性HIPEC的相关报道较少。
一项来自于荷兰的COLOPEC临床研究，将具有T4或穿孔的结直肠癌患者随机分为两组，试验组患者术中接受HIPEC（奥沙利铂）并进行术后辅助全身化疗，对照组只接受术后辅助化疗，结果显示，18个月后两组患者的无腹膜转移生存率差异无统计学意义（77%比81%），同时18个月DFS和OS差异也无统计学意义[19]。
因此，还需进一步的长期随访结果来评估HIPEC在辅助治疗中的作用。
腹腔内局部治疗对控制腹膜复发及改善患者预后的价值仍存争议，尚缺乏大型随机对照临床研究数据支持。
我国学者在2020年ASCO展示了一项目前正在开展的大型三期随机对照临床研究（PILGRIM），旨在评估局部进展期胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术后HIPEC（紫杉醇）的作用，研究假设HIPEC对接受根治性手术的局部进展期胃癌患者有预防局部复发的作用，该研究结论目前认为，胃癌根治术+D2淋巴结清扫术后1周内给予HIPEC是安全的[20]。
我们期待疗效分析的数据。
笔者认为，在治疗指征的把握上，如何选择潜在获益的合适患者，有赖于腹膜转移风险预测体系的研究，以避免对低转移风险患者的过度治疗。
此外，腹腔内治疗的时机选择（术前、术中、术后）、药物选择、治疗所导致腹腔内并发症等也是值得进一步开展临床研究的领域。