痛经病例
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
痛经病历五则
痛经病历五则病历一病患：XXX, 26岁，女性，己婚，职员，电话：XXXXXXXXXXXX主诉：每次来月经腹疼不适，感到小腹部发凉，甚至不能上课。
现病史：来月经，小腹冷痛甚绞痛，面色青白，小腹部发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑。
中医辩病辩证依据：1、诊病依据主诉，每次来月经腹疼不适，询问，无其它疾病，检查体温、血压、腹诊均正常，为伴随月经周期岀现小腹疼痛，病为痛经，2、症形依据感到小腹部发凉，病情现状恰为月经期，小腹冷痛甚，发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑，询问得知其嗜食寒凉，经行不爽，畏寒便澹，舌象，舌边紫或牙龈紫黯，脉诊，脉沉紧。
为寒湿凝滞型痛经3＞病因病机依据经期感寒，寒湿伤于下焦，客于胞中，经血为寒湿凝滞，溢泻不畅而致疼痛。
中医病症鉴别寒湿凝滞型痛经往往与气滞血瘀型痛经症状混淆寒湿凝滞型痛经：是由于受到寒气、湿气的入侵，日常生活、工作的环境经常潮湿、阴冷，或者忽冷忽热，造成寒气下结，湿气不能顺畅排泄，形成血瘀的症状。
表现为遇冷、潮湿就会加重，小腹喜温喜按，得暖痛减，经色淡量少，伴有腰酸腿软，手足欠温，小便清长等。
气滞血瘀型痛经：是由于情志不畅，长生气、又得不到释放，引起肝气内结，气机下沉与小腹，一段时间后造成血瘀、疼痛的症状。
表现为有不顺心的事情就会加重，月经前心烦、胸闷，为小事而大发脾气，伴有乳房及胸胁部胀痛。
两者初期可以分清，如果己经时间较长，可能会形成相互的转化，或者合并的症状。
中医疾病诊断经望、闻、问、切，为伴随月经周期出现小腹疼痛，病为痛经。
中医症候诊断经望、闻、问、切，属寒湿之邪伤及下焦，客于胞中，血被寒凝，行而不畅, 因而作痛，为寒湿凝滞型痛经中医治法治法：温经祛寒，活血止痛。
方剂名称-一加减代表方剂：少腹逐瘀汤加减。
处方：小茴香15g、干姜10g、元胡15g、五灵脂15g、没药10g、赤芍20g、杜仲20g、川茅15g、当归25g、蒲黄15g、肉桂10g、红花10g、乌药20go 三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服病历二病患：XXX,女，24岁，已婚，公司职员，电话：XXXXXXXXXXX主诉：经前或经期小腹胀痛，半年余。
疼痛科标准病历 (原版)
月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）
妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎
家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）
父：健在已故死因母：健在已故死因
兄弟姐妹及子女：
其他：
体格检查
一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg
水肿：无有（Biblioteka 位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：
淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）
头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块
眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：
强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）
时间特性：持续性、周期性、发作性
相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木
伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系
变动因素：
加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
触诊语颤对称增强（左右）减弱（左右）胸膜摩擦感无有皮下捻发感无有（部位）
叩诊正常清音
听诊
心脏
视诊
触诊
叩诊
听诊
腹部
视诊
触诊
叩诊
听诊
生殖器
肛门直肠
脊柱四肢
神经系统
心理评估
抑郁评估
焦虑评估
认知评估
社会支持评估
睡眠情况评估
中医妇科门诊病历范文
中医妇科门诊病历范文
病历。
患者姓名，李女士。
性别，女。
年龄，35岁。
职业，家庭主妇。
主诉，月经不调、经期腹痛。
现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。
既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。
家族史，无遗传病史。
体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。
诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。
治疗方案，中药调理，针灸治疗。
处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。
治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。
随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。
总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。
希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
医师签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。
这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。
希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。
(完整word版)妇科病历模板
化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往身体健康。
否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。
痛经病历五则
痛经病历五则病历一病患：XXX，26岁，女性，已婚，职员，电话：XXXXXXXXXXXX主诉：每次来月经腹疼不适，感到小腹部发凉，甚至不能上课。
现病史：来月经，小腹冷痛甚绞痛，面色青白，小腹部发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑。
中医辩病辩证依据：1、诊病依据主诉，每次来月经腹疼不适，询问，无其它疾病，检查体温、血压、腹诊均正常，为伴随月经周期出现小腹疼痛，病为痛经，2、症形依据感到小腹部发凉，病情现状恰为月经期，小腹冷痛甚，发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑，询问得知其嗜食寒凉，经行不爽，畏寒便溏，舌象，舌边紫或牙龈紫黯，脉诊，脉沉紧。
为寒湿凝滞型痛经3、病因病机依据经期感寒，寒湿伤于下焦，客于胞中，经血为寒湿凝滞，溢泻不畅而致疼痛。
中医病症鉴别寒湿凝滞型痛经往往与气滞血瘀型痛经症状混淆寒湿凝滞型痛经：是由于受到寒气、湿气的入侵，日常生活、工作的环境经常潮湿、阴冷，或者忽冷忽热，造成寒气下结，湿气不能顺畅排泄，形成血瘀的症状。
表现为遇冷、潮湿就会加重，小腹喜温喜按，得暖痛减，经色淡量少，伴有腰酸腿软，手足欠温，小便清长等。
气滞血瘀型痛经：是由于情志不畅，长生气、又得不到释放，引起肝气内结，气机下沉与小腹，一段时间后造成血瘀、疼痛的症状。
表现为有不顺心的事情就会加重，月经前心烦、胸闷，为小事而大发脾气，伴有乳房及胸胁部胀痛。
两者初期可以分清，如果已经时间较长，可能会形成相互的转化，或者合并的症状。
中医疾病诊断经望、闻、问、切，为伴随月经周期出现小腹疼痛，病为痛经。
中医症候诊断经望、闻、问、切，属寒湿之邪伤及下焦,客于胞中,血被寒凝,行而不畅,因而作痛,为寒湿凝滞型痛经中医治法治法：温经祛寒，活血止痛。
方剂名称---加减代表方剂：少腹逐瘀汤加减。
处方：小茴香15g、干姜10g、元胡15g、五灵脂15g、没药10g、赤芍20g、杜仲20g、川芎15g、当归25g、蒲黄15g、肉桂10g、红花10g、乌药20g。
门诊病历书写（上）
门诊病历书写（上）今天跟大家讲一讲病历书写，病历是患者就诊过程的记录，同时也是临床辨证的依据，病历书写的好坏可以看出医生的职业操守、技术业务业务，甚至可以看出医生的医德。
我们先看一个你们自己写的病历。
于某某女 39岁主诉：月经后期5月现病史：患者月经初潮13岁，平素月经周期规律，周期29天，5月前无明显诱因出现月经后期，前4月月经周期为36-41天，第5月周期60天，末次月经2017年6月11日，行经4-5天，经量少，色暗红，有血块，腰部酸痛，双侧乳房胀痛，无小腹冷痛，予口服益母草颗粒、调经丸、醋酸甲羟孕酮片治疗后阴部瘙痒疼痛。
2月前体检，诊为“宫颈糜烂，阴道炎”，未予治疗。
刻下：困倦乏力，少气懒言，从坐位到立位时腰部疼痛。
带下量多，色白，质稠，无异味。
时有口干喜冷饮，口中有异味，无口苦，口中黏腻。
无自汗、太息、四末不温。
无盗汗、手足心热。
平素情绪时有急躁易怒。
无畏风、畏寒、畏热。
纳可。
眠安，无入睡困难，时有眠浅易醒，醒后不易复睡，无多梦。
晨起困倦乏力。
大便一日一次，质软成形，排便不费力，排便时间不长，便质不粘，无臭秽。
小便可，无尿频，无尿急，时有尿痛，无尿等待，无尿余沥。
既往史：否认慢性疾病时。
否认食物及药物过敏史。
否认传染病史。
体格检查：舌体胖大伴齿痕，边有裂纹，舌红，剥苔。
脉弦滑。
首先要看患者的的年龄，性别。
如果是女性，除了就诊疾病，必问经带胎产情况。
尤其是临床当中，遇到育龄期妇女，一定要问经带胎产，这是必须的。
还要看年龄，八十岁老年患者或七岁的小女孩了，问月经没有意义。
前两天执业医师实践技能考试监考的时候有这么道题，7岁的小女孩，以“疱疹、水泡3天”就诊，题目的要求是围绕主诉问病史。
考生说“问问有没有高血压、高血脂？”这是把知识学的太机械了。
高血压、高血脂是中老年患者的疾病，虽然现在有年轻化的的趋势，但是7岁小女孩，问这些就是多此一举。
另外一个，育龄期的妇女，现在人的观念和过去不一样，岁数大不结婚的很多，30多岁的也要问一下结婚了没有。
妇科完整病历
祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。
现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。
2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。
一般经行5-6天干净。
曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。
自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。
否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
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从我10岁开始就来了初潮!一直到现在15年了!没有停止过经痛!药店里所有的药我全吃过!什么偏方我也都试过!!结果还是每次痛到进医院打点滴!!最严重的两次是痛到吐血!!我自己也不明白为什么会吐血!好多医生看到都查不出原因!!总之每次好姐妹一来我就会在医院躺上一天!
我的情况就是来的第一天痛,一般会在来之后一小时开始发作一直到6小时后才慢慢缓解下来,期间全身冒冷汗,小腹用手摸是冰冷的!!热热暖暖的东西能使小腹舒服一点!经血是一块一块的!色相对深色,有些严重的会呕吐,会晕倒等!
而本人是本市所有医院中都认为最严重的.但做过所有检查!都查不出原因!本以为是妇科病!结果一切正常!(补充一下!本人现在还是未婚)所以也有老人家说!我这病不用医!将来结婚生了孩子就会好!
但我现在没结婚也不知道什么时候结所以还是会痛下去!
直到遇到干爹!干爹说我是发育得早!子宫发育不全!子宫径小!长时候的饮食不注意造成这样的结果!不过还能医!所以给我开了个方子还让我改掉几个习惯!干爹说这个方子很大众别人也能用!所以给了表姐!表姐现在还是第二次喝!所以效果还没那么明显!但表姐说没有过去那么痛了!
下面我就将方子与煮的方法与大家分享!!因为没有痛过的人永远不知道我们这些痛的人的痛苦!!
我潜水好久!现在发现干爹说的方法与方子都挺有用!希望还在痛经的朋友早日脱离苦海.
以下是让我现在不痛的办法
第一:喝干爹的中药,在来之前一周类喝,一天两次,连着喝三个月!每个月只在"好姐妹"来之前三天喝或一周也行!只喝三付(一会付上药方与煎煮方法)
第二:戒凉与冷!无论是什么气候喝的东西尽量是热的温的,不要是凉的冷的!特别是吃药到来经期间最好不要喝或吃冷凉的东西,要是平时想喝饮料可能喝!但不能多!最好白开水都是温的.
第三:多吃姜!白天吃!晚上不要吃!具说睡上吃对心脏不好.我现在把姜当成了零食,偶尔会吃一吃,要是不能吃姜或不喜欢的平常也可以不吃!但在"好姐妹"来的当天多少要吃点红糖姜水!这个姜水大家一定都听过!有些人觉得都没用!是的!我过去也试过!只要是别人说的方子我的试过是没用!后来我发现是份量不够!子宫寒气重不是一两片姜就能驱走的!所以我用大量的姜来煎水喝!一次我用手掌那么大的一块姜洗净拍烂(也可切片,我是懒,所以都用拍的),放入药煲中再到三碗水煮成一碗半或一碗(看自己能承受多辣,一碗水就很辣,一碗半就相对味道轻一点,碗是我们平时吃饭的碗),在准备倒出来喝之前放入红糖,放多点也没关系,最好就是又辣又甜.记住喝的时间,就是当发现"好姐妹"已经来了,但还没开始痛就可以马上去煮,趁热喝!
因为从发现"好姐妹"来到痛大约有1-2小时的时间!本人就相对快一点!过去从发现到痛只是40分左右!痛大约7小时最长时间痛了10多小时!这个姜水喝了之后全身会发热,会冒汗!但不到喝水与吹风,不然就会倒吸寒气.要是真的好渴想喝水也只好喝温开水.个人见意最好喝了之后半小时不要喝水.
以上是我这两个月所做的!然后真的不痛了!!我是第二个月开始没疼,第一个月吃药后还是会痛!第二个月开始不痛了!这个月提前来了所以没吃药只喝了姜茶,所以这个月也没有痛.
总之我估计没有多少人跟我这样痛法的!希望我的方法能帮到大众姐妹.
下面我将方子传上来再教大家煎煮方法.
生地15克、当归6克、川芎9克、白芍15克、槐角9克、地榆炭9克、丹皮15克、炒栬子12克、黄芩6克、黄柏9克、甘草6克、紫花地丁15克
希望可以帮到各位吧！
煮的方法有点麻烦!!一个月只要吃三付也就是吃三天!一付一天,只能用药煲煮.
第一次要三碗水煮成一碗水(碗就是我们吃饭的碗大小)将煮好的第一碗药到入大碗中,再用碗倒两碗水到药煲里继续煮,两碗水煮成一碗后又后出来与之前的第一碗药混在一起,第三次就用一碗半水煮成半碗水,跟之前的两碗药又混在一起.这样一大碗中就有两碗半的药!这一大碗药分两次喝完!一定要饭后喝!早晚两次!
我就是晚上煮好喝了就睡觉,还有半碗就放冰箱,第二天一早吃了早餐后热一热再喝!这样喝三天!就等着"好姐妹"来找自己,来的当天就再喝上面说的红糖姜水,也是要热热的喝.第一个月我还是会痛!但感觉来得好多!但结束后发现全身都好像有种干净的感觉,而且不会怎么结块!第二个月我继续喝,就没有痛了!现在是第三个月!因为提前所以没喝到!但只喝了姜水也没有痛了!
干爹说!只要连喝三个月再加上来之前一周戒凉冷东西就会断根,以后就算不用吃药也不会痛了!这我还没有连喝三个月,所以我不知道能不能断根!!但我现在起码两个月没被送去医院打点滴了!!想想这15年来!每个月的那几天都在医院住上一天!那是多么的痛苦!
而且吃了这么多药与偏方,真担心自己将来生育会有问题!!不过现在真的没有痛!真的很开心!
所以就开贴上来与大家分享!!祝痛经的JM们远离痛苦!!舒服的愉快的度过那几天!!。