血浆置换一
血浆置换
血浆置换血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。
其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）。
单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。
双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
适应证1、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。
2、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
3、消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
4、血液系统疾病多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。
5、肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。
血浆置换
20 世纪 60 年代末期，出现离心式血浆 分离设备。是利用血液成分不同的比重 将血浆分离出来 1978年，Millward等提出膜式血浆分离 法。是利用血液各成分不同的分子量， 通过不同孔径的纤维膜而分离开来
近年来，出现了一些新技术，利用不同 血液成分的特点，特异性的分离出需要 清除的致病因子，而保留血浆中有用的 成分，如双重滤过法，冷滤过法等等。
c.血流速度 血流越快，血浆分离越多。理想的血流速度 为100 ~150 ml/min，不宜小于50 ml/min d.跨膜压（TMP） 在一定范围内，随着TMP的增高，血浆分离 速度呈直线升高，超过限度，由于细胞成分 堵塞膜孔，分离速度反而下降。TMP应保持 在50mmHg以下
（2）膜式血浆分离 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合 物制成。滤过膜孔径为0.2 ~ 0.6 μm，此 孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分， 大多数滤过膜的截留分子量为300万d， 而免疫复合物的分子量一般为100万d左 右
影响血浆分离的主要因素： a.滤过膜的面积 膜面积越大，血浆分离的速度越快， 实际血浆分离速度通常为1.0 ~1.5 L/h b.滤过膜特性 膜孔径大小、孔径均等度、稠密度和 形状、膜的理化性质等均与血浆分离的 速度有关
此方法的优点是，操作简单，只要 穿刺一条静脉，不需特殊血管通路 缺点是，血容量波动大，严重贫血、 低血压和心功能不稳定者不宜采用
持续性血浆分离： 需穿刺两条静脉，持续的分离血浆 和细胞成分，血浆流至收集袋中弃去， 细胞成分和置换液从另一条静脉输回 体内
此方法的优点是，血容量波动小， 对儿童及贫血、低血压和体质虚弱 者较适宜，且血浆分离速度快 缺点是，操作复杂，需穿刺两条静 脉
3.置换液
就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置 换液的原则是： （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换 液输入的速度要大致相同。尽量避免血 容量波动 （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆 蛋白浓度正常
血浆置换介绍
血浆置换（plasma exchange）血液净化方式之一血浆置换则是临床上最常见的血液净化方式，转过肾内科或者ICU的小伙伴们可能常常会遇到，今天我们来简单介绍。
一∶原理血浆置换，也就是T「置换血浆」，是把患者体内的血浆与血细胞分离并弃去，以等量的新鲜冷冻血浆或人而白蛋白等置换液取而代之。
弃去的血浆中存在大大小小的代谢毒素，这样一来，它们便被成功丢弃，而补充的置换液中存在凝血因子、白蛋白等必需物质则及时进入循环，尤其是对于肝功能衰竭的病人，这些物质也算是神兵天降，可以较好地替代肝脏的部分功能。
二∶方法进行血浆置换前，首先要建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，净化血液后，再从静脉端输回体内（图4）。
治疗过程中需要注意根据患者全身出血倾向选择抗凝方式哦，后文就会提及相关抗凝技术。
三∶适应症由于血浆置换可以迅速清除体内的免疫复合物等大分子物质，其在免疫相关疾病的治疗方面应用很广，如∶免疫病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等）;肾脏疾病（肺出血肾炎综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎等）;血液系统疾病（自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等）;神经系统疾病（重症肌无力、多发性硬化等）。
此外，对于许多急性中毒，尤其是毒素与血浆蛋白或血脂结合的情况下，血浆置换也是明智的选择。
由于血浆置换中，中、小分子也未能逃脱T法网」，许多因肝功异常而蓄积的代谢废物也可被丢弃。
对于急、慢性肝功能衰竭的病人，这也不失为一种好方法。
但是应注意的是血浆置换对大多数疾病都是对症治疗，只能比常规方法更快地降低致病因子的浓度，因此应注重原发病的治疗。
四∶技术要求血透、血滤和血浆置换都具有很高的技术要求，如良好的血管通路、完善的血泵、合适的血液净化滤器、治疗所需液体的选择以及抗凝技术等。
为了保证血液净化过程中有效的溶质清除率及滤器/透析器足够的使用寿命，无论是血透、血滤还是血浆置换，抗凝都是必需的。
临床上有不同的抗凝方法∶*肝素抗凝1.普通肝素∶是目前最常用的抗凝剂。
血浆置换适应症,及禁忌症
血浆置换血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。
其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内，它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
血浆置换适应症1、各种原因引起的中毒毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如砷化氢中毒）、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。
出现上述情况，只要临床诊断明确，就应尽快行血浆置换，以便迅速清除患者体内的毒素。
不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更佳。
2、肾脏疾病肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。
上述疾病在用激素或其他免疫抑制剂不能完全控制时，可采用血浆置换治疗，能很好改善临床症状，保护肾功能。
3、自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病）系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。
这类患者体内大多存在自身抗体，以及免疫复合物。
血浆置换疗法能去除各种自身抗体和免疫复合物。
尤其是患病早期，患者体内存在大量抗体，但尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进行血浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。
重症技术-血浆置换
重症技术-血浆置换血浆置换(plasma exchange，PE)是一种用于清除循环中致病性蛋白分子或蛋白结合物质的血液净化手段，已广泛用于临床一些疾病，如自身免疫性疾病的救治中。
其技术形式包括膜分离及离心分离2种类型。
血浆置换的基本形式就是将患者的血浆采用膜过滤或离心方式分离丢弃，以达到清除血浆中存在的蛋白或蛋白结合性致病物质的目的，同时补充外源性血浆或蛋白。
是一种非选择性清除方式，它技术形式相对简单，在临床使用广泛，所应用疾病包括自身免疫性疾病，脂质紊乱，肝衰竭及副球蛋白血症等。
基本治疗方法：单膜血浆置换疗法（PE：Plasma Exchange）：使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来并且全部废弃，同时补充等量的FFP(新鲜冰冻血浆)或者白蛋白溶液的治疗方法。
优点：可以补充凝血因子，包含致病物质在内的所有血浆成分都被废弃掉。
缺点：使用异体血浆，增加感染几率，可能出现不良反应；同时血浆用量多，费用较高；伴发低血压等情况。
双重滤过血浆置换疗法（DFPP：Double Filtration Plasmapheresis）：先使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来，然后将血浆成分通过更小孔径的膜型血浆成分分离器(Cascadeflo EC)，清除血浆中的高分子量成分，而白蛋白等低分子量成分随着补液(白蛋白溶液)回输患者体内的治疗方法。
优点：少量补液即可；感染风险降低；可以清除不同分子量领域的血浆蛋白。
缺点：白蛋白的丢失。
血浆吸附疗法（PA：Plasma Adsorption）：先使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来，然后将血浆成分通过吸附器，选择性清除致病物质的治疗方法。
因为白蛋白等有用血浆成分的丢失很少，所以不需要补液。
优点：不需要补液，没有感染风险，通过特异性选择性吸附，清除致病物质，根据不同疾病选择不同的吸附器。
缺点：体外循环可能会引起低血压等不良反应。
血浆置换
血浆置换(Plasma Exchange，PE)就是将患者的血液抽出体外后，通过分离，将血浆中的致病成分选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种血液净化方法。
血浆置换又称血浆分离(plasmaphresis)。
“Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除(Plasmaremoval)。
(一)基本原理和方法PE通过血浆分离的办法，去陈这些循环中的致病因子，达到治疗的目的。
具体来说，PE 的治疗的原理如下：①去除体内的致病因子或异常的免疫成分；②调节免疫系统的功能，如细胞免疫功能的恢复，网状内皮细胞吞噬功能恢复。
③通过补充血浆或血液以恢复血浆因子的功能。
PE的方法有两种：1离心式血浆分离法此法的主要原理是血液的各种成分由于重量不同，在离心时，出现不同的沉降速率，从而达到血液的各种成分分离的目的。
2膜式血浆分离法膜式血浆分离法主要部件是一个血浆滤过器，当全血通过滤过器时，血浆通过滤过器的微孔被分离出来，有形成分被输注人体内，从而达到血浆分离的目的。
且可连续进行。
血浆滤过器孔径为0.2～0.6um，膜材料性质稳定，生物相容性好。
膜式血浆分离法较血液离心分离方法简便，是目前多数透析中较常采用的方法。
根据致病物质的分子量多在15万～300万道尔顿之间，一些学者提出应用双重滤过法进行选择性置换血浆，将会取得更好的治疗效果，而且可以减少置换液和白蛋白的置换量。
其操作步骤是：选择两个滤过器，第1个滤过器的孔径与一般的血浆分离器相同，分离出含有致病因子的血浆后再通过第2个孔径较小滤过器，从而把第1个滤过器分离出来的血浆再分离为两部分，含有致病因子的大分子物质被截流在滤过器内，而小分子的物质(主要是白蛋白)经滤过分离后被输入患者体内，达到选择性清除致病血浆成分的目的，并大大节省了白蛋白和置换液的用量。
(二)血浆置按的适应证PE可用于治疗200多种疾病，包括肾小球基膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。
血浆置换-精品文档
多器官功能衰竭
血浆置换可以改善微循环，减轻肾脏、肺等器官的负担，为 多器官功能衰竭的治疗提供支持。
04
血浆置换的不良反应与处理
不良反应
过敏反应
血浆置换过程中，患者可能出现皮 疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状。
溶血反应
置换过程中可能出现溶血反应，表 现为血红蛋白尿、溶血性黄疸等。
要点三
血浆置换与细胞治疗 的联合应用
研究血浆置换与细胞治疗的联合应用 ，以探索其在再生医学和肿瘤治疗等 领域的应用。
血浆置换在特殊疾病中的应用
血浆置换在神经系统疾病中的应用
探索血浆置换在神经系统疾病如阿尔茨海默病、帕金森病等中的应用，以减轻病症和提高 患者生活质量。
血浆置换在自身免疫性疾病中的应用
原理
血浆置换是一种将患者血液中的异常血浆成分替换为正常血 浆成分的治疗方法。
通过血浆置换，可以清除患者血液中的有害物质、异常抗体 、免疫复合物等，达到缓解病情、减轻症状的目的。
血浆置换过程
血管通路建立
建立静脉通路，一般采用中心静脉导管或外周动 静脉穿刺的方法。
血浆置换治疗
将患者血液引至血液净化设备中，通过离心分离 或膜滤过的方式将血浆成分与血液细胞成分分离 ，然后以正常血浆或血浆替代品置换异常血浆成 分。
过敏反应
对于严重过敏反应的患者，血浆置换可以迅速清除体内的过敏原，缓解过敏 症状。
肝衰竭和人工肝支持系统
人工肝支持系统
血浆置换是人工肝支持系统中重要的治疗手段之一，可以清除患者体内的有害物 质，改善肝功能。
重型肝炎
对于重型肝炎患者，血浆置换可以缓解病情进展，为肝移植争取时间。
血浆置换量的估算
血浆置换量的估算
血浆置换量的多少直接影响疗效。
置换量过多会浪费大量置换液，增加治疗费用和不良反应；过少则影响疗效。
参照下图和公式，
1、置换量 理论上等量置换1个血浆总量的液体，可清除50%以上的某一物质；置换1.3个血浆总量的液体，可清除72%以上的某一物质；再增加置换量，则下降幅度越来越小。
因此，目前一般认为，一次血浆置换量最少为1个血浆量，最多为1.3个血浆量。
1~1.3个血浆量的置换量较为合理。
2、血浆容量的估算
患者血浆容量估算公式如下：
PV=（1–HCT）（b+cW）
公式中，PV为血浆容量ml；HCT为血细胞比容；W为体重kg；b为常数，男性为1530，女性为864；c为常数，男性为41，女性为47.2。
临床上也可以通过下面公式估计血浆总量：
循环血量=患者体重（kg）×70ml
循环血浆量=循环血量×[（1.0–HCT）×0.91]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无凝血因子
无免疫球蛋白
新鲜冷冻血浆(FFP) 含凝血因子
含免疫球蛋白 含补体 含一些有益因子
肝炎，HIV传染危险
过敏反应 溶血反应 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合
需要解冻
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 10
内容
定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术
适合多串联膜分离技术 清除效果受滤过系数影响 离心式 清除效果彻底 可进行细胞分离 丢失细胞 枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱 等并发症
Dr. WANG 血浆置换 6
外周静脉可做血管通路 价格昂贵
2018/11/13
技术要求
抗凝技术
肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间， 而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的 患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素 也可应用。 枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配 方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和 0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸 钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的 ACD-A。
内容
定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 5
技术要求
血浆分离技术
膜式与离心式血浆分离技术比较
方式 膜式 优点 无细胞丢失 无需枸橼酸抗凝 缺点 血流量＞50ml/min 需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 11
治疗方案
一般建议： ⑴每次置换1~2个血浆量； ⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为 一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质 (如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿 期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长 至10~14次； ⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、 环孢素等药物，抑制浓度会反跳。
2018/11/13Байду номын сангаас
Dr. WANG 血浆置换
12
血浆量有几种计算方法： ①PV=(1-Hct)×(b+CW) 式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或 864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W： 体重(kg)。 ②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值) PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常， PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞 比容低于正常值时，则为40ml/kg。
2018/11/13
Dr. WANG 血浆置换
8
技术要求
置换液
4%~5%白蛋白溶液 新鲜冷冻血浆(FFP) 晶体液或血浆代用品
2018/11/13
Dr. WANG 血浆置换
9
技术要求
白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较
置换液 白蛋白 优点 无肝炎传染危险 价格昂贵 缺点
可在室温下保存
过敏反应少见 无需ABO血型相配
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 7
技术要求
血管通路
连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外 周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血 流量。 在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时， 故静脉插管更占优势。 需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂 血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。
内容
定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 1
定义
是通过体外血液净化技术，将血浆中 诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等 大分子物质清除，以减轻此类物质对 机体伤害，逆转病理过程的一种方法。
系统性红斑狼疮
风湿性关节炎
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换
Ⅲ
17
Ⅰ类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能 够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病 死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置 换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴 有神经系统和肾脏并发症者。 Ⅱ类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍 接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而 不能作为是首选或独立的方法。 Ⅲ类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血 浆置换有效。 Ⅳ类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何 效果。
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 13
内容
定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 14
适应证
符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗： ⑴被清除物质相对分子质量巨大(＞15000)，一 般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液 透析不能清除； ⑵被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除 途径远不及血浆置换来得快速； ⑶被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪 魁祸首，而且传统的药物治疗无效。
重症肌无力 周围神经炎 多发性硬化
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换
Ⅰ Ⅱ Ⅱ
16
美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(续表)
疾病种类 代谢性疾病 Refsum’病 家族性高胆固醇血症 毒物 Graves病 其他疾病 多发性神经病变 高凝血症(巨球蛋白血症) 具体疾病 类别 Ⅰ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅱ
2018/11/13
Dr. WANG 血浆置换
2
内容
定义 原理 技术要求 治疗方案 适应证 并发症与处理方法 在肾脏疾病中的应用 新技术
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 3
原理
血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致 病物质，这些物质大致归纳如下： ⑴尿毒症毒素； ⑵毒物； ⑶IgG和IgM类自身抗体，相对分子质量分别为 150000和970000； ⑷循环免疫复合物，相对分子质量约 500000~3000000； ⑸过量的低密度脂蛋白，相对分子质量约2400000； ⑹异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 2018/11/13 4 Dr. WANG 血浆置换
2018/11/13 Dr. WANG 血浆置换 15
美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类
疾病种类 肾脏疾病 具体疾病 Goodpasture综合症 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 冷球蛋白血症 类别 Ⅰ Ⅰ Ⅰ
骨髓瘤
急进性肾小球肾炎(Ⅲ型) 肾移植排异 神经系统疾病 急性吉兰-巴雷综合症
Ⅱ
Ⅱ Ⅳ Ⅰ