7.人工耳蜗植入术中电诱发镫骨肌反射及听觉神经反应遥测监测分析

·人工听觉技术·人工耳蜗植入术中电诱发镫骨肌反射及听觉神经反应遥测监测分析田颖１　庞湃１　张涛１　王智翔１　李伟光１　姜学钧１ 【摘要】　目的　探讨在人工耳蜗植入术中应用电诱发镫骨肌反射（ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ　ｅｌｉｃｉｔｅｄ　ｓｔａｐｅｄｉｕｓ　ｒｅｆｌｅｘ，ＥＳＲ）及听觉神经反应遥测（ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｅｌｅｍｅｔｒｙ，ＡＲＴ）判断听觉通路功能的临床意义。

方法　对２０例行ＳＯＮＡＴＡＴＩ１００型人工耳蜗植入者，于术中应用ＭＥＤＥＬ公司的Ｍａｅｓｔｒｏ软件分别进行ＥＳＲ和ＡＲＴ检测，分别检测蜗底（１０、１２号电极）、蜗中（６、８号电极）及蜗顶（２、４号电极）的ＥＳＲ阈值和电诱发复合动作电位（ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ　ｅ－ｖｏｋｅｄ　ｃｏｍｐｏｕｎｄ　ａｃｔｉｏｎ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＥＣＡＰ）。

结果　２０例患者１２０个电极中，ＥＳＲ和ＡＲＴ检出率分别为９６．６７％（１１６／１２０）和９５．０％（１１４／１２０）；刺激蜗底、蜗中和蜗顶时，ＥＳＲ、ＥＣＡＰ阈值均逐渐下降，但ＥＳＲ阈值均显著高于ＥＣＡＰ阈值（Ｐ＜０．０５）；ＥＣＡＰ幅值及幅值增长曲线斜率逐渐上升。

结论　人工耳蜗植入术中应用ＥＳＲ和ＡＲＴ监测可以及时判断植入体是否完好及听觉传导通路是否正常。

【关键词】　人工耳蜗植入；　镫骨肌反射；　神经反应遥测；　动作电位ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２９９．２０１４．０１．００４网络出版时间：２０１３－１１－１５　１０：１８网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／４２．１３９１．Ｒ．２０１３１１１５．１０１８．０１８．ｈｔｍｌ【中图分类号】　Ｒ７６４．５ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　１００６－７２９９（２０１４）０１－００１２－０３Ｔｈｅ　Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ＳＯＮＡＴＡＴＩ　１００　Ｃｏｃｈｌｅａｒ　ＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎＴｉａｎ　Ｙｉｎｇ，Ｐａｎｇ　Ｐａｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｔａｏ，Ｗａｎｇ　Ｚｈｉｘｉａｎｇ，Ｌｉ　Ｗｅｉｇｕａｎｇ，Ｊｉａｎｇ　Ｘｕｅｊｕｎ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ，１１０００１，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｕｓｉｎｇ　ｍａｅｓｔｒｏ　ｓｏｆｔｗａｒｅ　ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ　ｅｌｉｃｉｔｅｄ　ｓｔａｐｅｄｉｕｓ　ｒｅｆｌｅｘａｎｄ　ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｉｎ　ａｓｓｅｓｓｉｎｇ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　２０ＳＯＮＡＴＡＴＩ１００ｃｏｃｈｌｅａｒ　ｉｍ－ｐｌａｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ．Ｂｏｔｈ　ＥＳＲＴ　ａｎｄ　ＥＣＡＰ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ＭＥＤ－ＥＬＭａｅｓｔｒｏ　ｓｏｆｔｗａｒｅ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　９６．６７％ｔｙｐｉｃａｌ　ＥＳＲ　ａｎｄ　９５．０％ｔｙｐｉｃａｌ　ＥＣＡＰ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｃｅｒｔａｉｎｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ　ｏｆ　ＥＣＡＰ　ｒｅｃｏｒｄｉｎｇｓ　ｖａｒｉｅｄ　ｄｅｐｅｎｄｉｎｇ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ　ｓｉｔｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｃｈｌｅａ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｔｒｏｎｇ　ｒｅｌａｔｉｏｎ－ｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＥＳＲＴ　ａｎｄ　ＥＣＡＰ　ｔｈｒｅｓｈｏｌｄｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＥＳＲ　ａｎｄ　ＡＲＴ　ｗｅｒｅ　ｐｒｏｖｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｍｏｓｔ　ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ　ｉｎ　ａｓｓｅｓｓｉｎｇｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｍｐｌａｎｔｅｄ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｐｒｏｖｉｎｇ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｐａｔｈｗａｙ　ｉｓ　ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｏｃｈｌｅａｒ　ｉｍｐｌａｎ－ｔａｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｃｏｃｈｌｅａｒ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；　Ｓｔａｐｅｄｉｕｓ　ｒｅｆｌｅｘ；　Ｎｅｕｒａｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｅｌｅｍｅｔｒｙ；　Ｅｖｏｋｅｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ 人工耳蜗是一种可以帮助耳聋患者恢复听力和言语交流能力的生物医学工程装置，近十几年来取得了突破性进展，为很多耳聋患者带来了希望。

而如何在术中对人工耳蜗植入的效果做出较准确的预测，一直是临床医师和听力学家十分关心的问题。

本研究拟通过在人工耳蜗植入术中应用电诱发镫骨肌反射（ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ　ｅｌｉｃｉｔｅｄ　ｓｔａｐｅｄｉｕｓ　ｒｅｆｌｅｘ，ＥＳＲ）１　中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科（沈阳　１１０００１）作者简介：田颖，女，辽宁人，主治医师，主要研究方向为耳科学。

通讯作者：姜学钧（ｄｊｉａｎｇｘｊ＠１２６．ｃｏｍ）和神经反应遥测技术（ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｅ－ｌｅｍｅｔｒｙ，ＡＲＴ）监测患者的ＥＳＲ阈值和电诱发复合动作电位（ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ　ｅｖｏｋｅｄ　ｃｏｍｐｏｕｎｄ　ａｃｔｉｏｎｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＥＣＡＰ），以期在术中即能快速、准确地判断人工耳蜗装置的完好性和患者的客观听觉反应，并探讨术中ＥＳＲ和ＡＲＴ监测的临床意义。

１　资料与方法１．１　研究对象　受试对象为２０１１年１０月～２０１２年１１月在中国医科大学附属第一医院接受ＳＯＮＡ－ＴＡＴＩ１００型多导人工耳蜗单侧植入手术的２０例患者，其中男１２例，女８例；年龄１～４８岁，其中１～５２１Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｕｄｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｓｐｅｅｃｈ　Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　２０１４．Ｖｏｌ　２２．Ｎｏ．１岁１４例，１５～２５岁４例，２５岁以上２例。

所有患者均为双侧极重度感音神经性聋，１６例为语前聋，４例为语后聋。

所有患者术前影像学检查内耳未见异常，鼓室导抗图均为Ａ型，无手术禁忌证。

人工耳蜗的植入电极阻抗及功能均正常。

１．２　测试方法　在人工耳蜗植入术中，当电极植入耳蜗内、接受器或刺激器固定于颅骨上后，将人工耳蜗体外装置连接计算机，体外发送线圈置于无菌袋内，吸附于安装体内装置相应部位皮肤上。

连接完成后，先测试所有电极阻抗，确认装置工作正常后，选取第２、４、６、８、１０、１２号电极为刺激电极，１、３、５、７、９、１１号电极为记录电极，分别进行ＥＳＲ和ＡＲＴ测试。

１．２．１　ＥＳＲ测试　ＥＳＲ测试前停用肌松药，应用Ｍａｅｓｔｒｏ软件，给予刺激速率为２　０００ｐｐｓ、脉宽为２０～３０μｓ的双相脉冲刺激，检测者发出刺激的同时提示术者通过手术显微镜观察镫骨肌收缩情况，降低刺激强度直至能够观察到镫骨肌最微弱的收缩，此时的刺激强度就是该电极的ＥＳＲ阈值。

１．２．２　ＡＲＴ测试　给予最高刺激速率为４　２２５ｐｐｓ、脉宽为３０μｓ的双相脉冲刺激，脉冲间隔１０ｍｓ，持续时间３０μｓ，刺激强度为０～１　２００电流级（ｃｕｒｒｅｎｔ　ｕｎｉｔ，ｃｕ），电脉冲信号由Ｍａｅｓｔｒｏ软件发出指令，通过串口通信驱使测试界面盒（ＤＩＢ　ＩＩ）生成脉冲信号，再通过ＤＩＢ线圈，以感应链路方式发送到患者的植入体，以共地单电极模式刺激人工耳蜗电极。

最大刺激强度为１　２００ｃｕ，递减步距为２４０ｃｕ，记录相应ＥＣＡＰ波形，分别测试蜗底（１０、１２号电极）、蜗中（６、８号电极）和蜗顶（２、４号电极）ＥＣＡＰ阈值、幅值及幅值增长曲线斜率。

１．３　统计学方法　应用ＳＰＳＳ１３统计分析软件进行数据分析，耳蜗不同部位ＥＳＲ和ＥＣＡＰ阈值、幅值及幅值增长曲线斜率比较进行方差分析。

２　结果２．１　波形检出率　２０例受试者共１２０个电极进行了测试，其中３例受试者共４个电极未引出镫骨肌反射，ＥＳＲ检出率为９６．６７％（１１６／１２０），ＡＲＴ检出率为９５．０％（１１４／１２０）。

２．２　耳蜗不同部位ＥＳＲ和ＥＣＡＰ阈值比较　所有受试者不同部位测得的ＥＳＲ和ＥＣＡＰ阈值均值见表１，可见ＥＳＲ阈值明显高于ＥＣＡＰ阈值（Ｐ＜０．０１），对应蜗底、蜗中及蜗顶的两组数值均逐渐降低。

２．３　耳蜗不同部位ＥＣＡＰ阈值、幅值及幅值增长曲线斜率比较　所有受试者耳蜗不同部位测得的ＥＣＡＰ阈值、幅值及幅值增长曲线斜率见表１，可见ＥＣＡＰ阈值自蜗底至蜗顶呈下降趋势；反应幅值自蜗底至蜗顶呈上升趋势；幅值增长曲线斜率自蜗底至蜗顶呈上升趋势。

经统计学分析，不同部位间差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。

表１　耳蜗不同部位ＥＳＲ和ＥＣＡＰ检测结果（珚ｘ±ｓ）耳蜗部位ＥＳＲ阈值（ｃｕ）ＥＣＡＰ阈值（ｃｕ）ＥＣＡＰ幅值（μＶ）ＥＣＡＰ幅值增长曲线斜率（μＶ／ｃｕ）蜗底８３０．１±１３５．７　３４５．７±９５．９　２３０．２±９７．５　０．７３±０．３９蜗中７６０．６±１２８．４　３２７．８±９９．３　２６４．７±１０２．４　０．７８±０．４５蜗顶７０５．６±１４２．７　３０１．４±９９．４　３４５．３±１４６．１　１．０９±０．５６３　讨论电诱发镫骨肌反射（ＥＳＲ）和电诱发复合动作电位（ＥＣＡＰ）是临床最常应用于人工耳蜗植入术中监测的两项指标，前者可以记录听觉通路的信息，后者可以有效评估听觉神经中枢的生理功能。

本研究选用的奥地利ＳＯＮＡＴＡＴＩ１００型人工耳蜗是２０１１年生产的新一代产品，在术中即应用Ｍａｅｓｔｒｏ软件可以同步测试ＥＳＲ和ＥＣＡＰ，能快速、准确评估人工耳蜗植入效果，并为术后调试提供可靠依据。

Ｊｅｒｇｅｒ等［１］于１９８６年首次报道对１名使用Ｎｕｃｌｅｕｓ２２导人工耳蜗的患者进行了ＥＳＲ检测，其测试方法对外界环境的要求较低，反应波形受外界环境刺激干扰较小，但受自身因素影响较大，如术中必须考虑麻醉剂及肌松药的影响。

Ｃｒａｗｆｏｒｄ等［２］认为人工耳蜗植入术中麻醉药物对镫骨肌反射的抑制作用存在计量依赖性，所以建议在镫骨肌反射检测过程中应尽量避免使用能够影响镫骨肌反射的相关麻醉药物，故本研究在术中进行ＥＳＲ检测前至测试结束前要求麻醉师停止使用肌松药，以提高ＥＳＲ的引出率及准确率。

引出ＥＳＲ的前提是指示耳的中耳功能必须正常，可以术前用鼓室导抗图来判断。

不能引出ＥＳＲ的常见原因有三个：①刺激强度为ＥＳＲ阈值时已达到植入者的不舒适阈，使得无法再增加刺激强度［３］；②耳蜗残存的螺旋神经节神经元的数目较少（如耳蜗骨化）［４］；③受试者不配合等。