《临床输血学检验技术》13第十四章 造血干细胞移植

• 血小板中含大量血浆，应尽量同型输注。供者-受者ABO 血型不同时，血小板中血浆应与供、受者红细胞ABO血 型均相合。
• 造血干细胞移植后血小板一般采用预防性输注，传统的血 小板输注指征是血小板<20×109/L，病情稳定、未合并感 染、出血的患者，输注指征也可为血小板<10×109/L，一 般每次输注1个标准治疗量。
• 造血干细胞移植（hemopoietic stem cell transplantation, HSCT） 指对患者进行全身照射、 化疗、免疫抑制剂处理后，输入从供者骨髓、外 周血或脐带血中分离出的造血干细胞，以使其重 建造血及免疫功能。
• 造血干细胞移植过程包括：①大剂量化疗或化疗 +放疗，以清除肿瘤细胞并使植入的造血细胞能 够植活；②输入造血干细胞；③在造血干细胞植 活前的支持治疗；④免疫抑制剂预防移植物抗宿 主病。
• 为预防输血造成CMV感染，所有血液制品应去除 白细胞。
• 为预防输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD）， 应对所有含细胞的血液成分进行g射线辐照。
一、红细胞输注
• HSCT后红细胞系统恢复需要6周或更长时间，绝大多数 谢、肿瘤性疾病，但主要用于治疗恶性疾病，特 别是造血系统的恶性疾病。
• HSCT治疗肿瘤的机理：
– 大剂量放化疗能够大量杀灭肿瘤细胞并能克服轻度耐 药。经过大剂量放疗、化疗或其他免疫抑制预处理， 清除患者体内肿瘤细胞、异常克隆细胞、阻断发病机 制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受者，使其 重建正常造血及正常免疫，从而达到治疗的目的。
• 目前尚无专门针对HSCT患者红细胞输注指征的临床研究， 患者贫血并有贫血症状时应考虑输血，无症状患者可参照 其他贫血患者的输血指征，Hb <70-90g/L可根据情况考虑 输血。
• 自体HSCT患者移植后需要输血支持的时间较短，输血量 较少；Allo-HSCT患者由于体内促红细胞生成素 （erythropoietin，EPO）水平较低，需要较长时间的输 血支持，可能长达红细胞系统殖活后1年以上，目前还没 有证据证明使用外源性EPO能减少红细胞输注或缩短红细 胞系统恢复时间。
移植种类
优点
缺点
自体造血干 细胞移植
同基因造血 干细胞移植 异基因造血 干细胞移植
无需寻找供者 无GVHD
无GVHD
有移植物抗肿瘤效应 干细胞中无肿瘤污染 可采用减低剂量预处理 方案以减少毒副反应
干细胞中可能混有肿瘤细胞 前期化疗可能损伤干细胞，使得干细胞采集 数量不足，或移植后骨髓增生异常 无移植物抗肿瘤效应
难以找到供者 无移植物抗肿瘤效应
可能找不到合适供者 GVHD 排斥反应
第二节 造血干细胞的采集和处理
不同来源造血干细胞的优缺点
干细胞来源
优点
骨髓
含丰富的造血干细胞
含淋巴细胞比外周血干细
胞少，GVHD较少
缺点
采集时需要麻醉 较外周血干细胞中祖细 胞少
备注
是传统的造血干细胞来 源，已有丰富经验
外周血干细胞 （PBSC)
• 宿主识别出移植物并非其自身组织时，即对其进行攻击破 坏，称为宿主抗移植物反应（host versus graft reaction, HVGR）。移植物也可能对宿主的组织器官进行破坏，称 为移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）。
• 受者和供者间的组织相容性是移植能否成功的主要决定因 素。组织相容性取决于供受者间主要组织相容性复合物 （major histocompatibility complex，MHC）是否相同， 人类MHC又称为人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA），通过HLA配型即可了解供者和受者间 MHC是否一致。
第十三章 造血干细胞移植
目录
•造血干细胞移植概述 •造血干细胞的生物学特性及HSCT治疗疾病的机理 •造血干细胞移植分类 •造血干细胞采集与处理 •造血干细胞移植输血
第一节 概述
一、造血干细胞的生物特性及HSCT 治疗疾病的机理
• 造血干细胞（hemopoietic stem cells, HSC）是存在于造血 组织中的一群原始造血细胞，可存在于造血组织及血液中， 是机体各种血细胞的共同来源。
的骨痛、头痛、乏力、肌肉疼痛、失眠、厌食、恶心/呕 吐、脾脏肿大等；静脉插管者静脉导管可能引起出血、血 肿、感染、血栓形成；采集过程中可能出现枸橼酸中毒， 低钙引起口腔异味、麻木、抽搐、震颤等不良反应，重者 可能发生心律失常。
二、骨髓造血干细胞
（一）骨髓造血干细胞的采集
• 一般从髂后上棘进行骨髓采集。如髂后上棘采集量不足， 或因供者过度肥胖而无法从髂后上棘采集，可从髂前上棘 采集。
• 按照供者和受者有无血缘关系以及HLA配合情况，异基 因造血干细胞供者可分为：
– HLA相合相亲缘供者，即供者是受者同胞兄弟姐妹，供-受者间 HLA完全相合；
– HLA不完全相合亲缘供者，如供—受者间1个、2个、3个HLA抗 原不相合；
– HLA相合无血缘供者，即供-受者HLA抗原完全或大部分相合， 但无血缘关系。
• 骨髓采集一般在手术室内进行，麻醉方法可选择全麻、脊 髓麻醉或硬膜外麻醉。
• 采集过程中会伴随外周血液丢失，每次骨髓采集总量不能 超过15ml/kg供者体重。
• 骨髓采集量取决于受者体重，每kg受者体重需要（2～4） ×108个有核细胞。
• 骨髓采集不良反应包括乏力、咽喉疼痛、恶心、呕吐、头 昏、晕厥、脊髓麻醉后头痛、穿刺部位疼痛、出血、感染 等。
二、粒细胞输注
• 一般不输粒细胞，可以用G-CSF或GM-CSF加速粒细胞恢 复。
• HSCT后粒细胞缺乏期间患者可能发生严重感染，粒细胞 输注对合并真菌感染而且抗真菌治疗无效的HSCT有明显 帮助，输注剂量为5-10×1010个，输注后外周血白细胞可 能提高2-5×109/L。
三、血小板输注
• HSCT术后患者血小板的恢复时间受多种因素影响，如造 血干细胞来源、供者和受者是否有血缘关系、是否合并 GVHD、CMV感染、HSC输入数量等。脐带血HSCT后血 小板恢复时间明显长于外周血或骨髓HSCT。
含大量干细胞
含大量淋巴细胞，移植物 抗肿瘤效果更强
供者需要G-CSF进行动 员，花费时间较长
更多用于自体HSCT 多用于减低剂量预处理 方案的异基因HSCT
脐带血干细胞
采集对母亲及婴儿均无危 险
传播感染性疾病的可能性 较小 容易获得 淋巴细胞免疫功能不成熟
淋巴细胞免疫功能不成 熟，需要更长时间才能 产生移植物抗肿瘤效应
• 造血干细胞具有不断自我更新及分化能力，随着造血干细 胞的分化成熟，干细胞逐渐定向为一个或多个细胞系并逐 渐丧失自我更新能力，最终成为粒细胞、单核细胞、淋巴 细胞、红细胞等成熟细胞。
• 造血干细胞的自我更新和成熟分化能力使受者造血系统能 够得到重建；造血干细胞还具备归巢能力，从静脉输入的 造血干细胞能够进入骨髓中增殖分化，达到移植目的；冷 冻、融解过程对造血干细胞损伤很小，造血干细胞对冷冻 及融解的耐受性使其能够长期保存。
能为儿童提供足够的干 细胞，而对大体重儿童 及成人来说细胞数量不 足
越来越多的作为儿童无 血缘供者移植的首选
一、外周血造血干细胞
（一）外周血造血干细胞动员
造血干细胞动员指将造血干/组细胞从骨髓中动员到外周血 的过程。动员方法包括应用造血生长因子、骨髓抑制性化疗， 或骨髓抑制性化疗＋造血生长因子。
• 肿瘤患者Auto-PBSC移植一般采用化疗+造血生长因子 进行动员，化疗结束后第1天开始用G-CSF或GM-CSF， 连续应用直至PBSC采集结束。
• 冷冻保存：
– 冷冻保存前，应对骨髓进行处理以去除血浆及成熟血 细胞。冷冻过程可能引起细胞损伤，其主要原因是冷 冻过程中形成冰结晶。冷冻保护剂如DMSO等通过不 同的机理防止细胞在冷冻过程中损伤。
– 冷冻保护液成分一般为组织培养液、DMSO、同型血 清或AB型血清。
– 骨髓中加入冷冻保护液后应立即进行程控降温，降温 速度为1～3℃/分钟，降至-80℃时取出置-80℃冰箱或 液氮罐保存，-80℃可保存1年，-196℃可长期保存。
（二）骨髓的处理及保存
1. 骨髓的处理
• 采集的骨髓必须过滤，以去除骨小粒、血凝块、 脂肪。
• 需要冷冻保存的骨髓必须去除成熟细胞。可采用 血液转移袋、细胞洗涤机、血液成分分离机等方 法对骨髓进行离心浓缩，去除血浆、红细胞、血 小板。加入羟乙基淀粉能帮助去除红细胞。
2. 骨髓的保存
• 非冷冻保存：将骨髓保存在4℃冰箱中，不需要任何处理。 非冷冻保存时间一般不超过60h。
（二）同基因造血干细胞移植
• 同基因造血干细胞移植（Syngeneic HSCT, syn-HSCT）的 造血干细胞来源于同卵孪生者。
• 供者和受者基因完全相同，不出现排斥反应或移植物抗宿 主病。
• syn-HSCT移植物中不含肿瘤细胞，故其效果优于自体移 植。
• syn-HSCT不能产生移植物抗肿瘤或移植物抗白血病效应， 其疗效较异基因移植差。
– 异基因造血干细胞移植还可以产生免疫介导的移植物 抗肿瘤（graft versus tumor, GVT）效应,GVT效应可 以逐渐清除体内残余的肿瘤细胞，达到长期缓解甚至 治愈目的。
二、造血干细胞移植分类
（一）自体造血干细胞移植
•自体造血干细胞移植（autologous hemopoietic stem cell transplantation, auto-HSCT）使用患者自身造血干细胞， 在移植前进行采集并贮存。Auto-HSCT又被称为“大剂 量治疗＋拯救”，其原理是通过大剂量化疗或放疗最大 程度的清除体内肿瘤细胞。 •自体干细胞中常混有少量肿瘤细胞，可以导致肿瘤复发。 auto-HSCT的目的是延长缓解期而并非治愈 。 •自体造血干细胞移植不适合遗传性疾病及患者造血干细 胞本身异常的情况，如地中海贫血、骨髓增生异常综合 征、再生障碍性贫血等。