20080305-慢性心力衰竭新指南
中国慢性心衰治疗指南
缓释倍他乐克: 多单元微囊系统
药物核心
微囊
片剂 (dividable)
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
片剂在胃内迅速崩解 (<10分钟) 微囊分散于胃肠道
包被的美托洛尔微囊
缓释倍他乐克在胃肠道的转运
胃排空： 3.6小时 小肠传输：3.1小时 结肠传输：28.4小时 总计传输：35.1小时
200mg(1片200mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂
注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者，
推荐起始剂量为半片每片25mg的药片
The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999
盲目治疗的撤药
撤药前：美托洛尔控释剂200mg 撤药时间表：
评估
6 min 步行试验
简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 ＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度
评估
心脏不同步
房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能
利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB
治疗
利尿剂抵抗
原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～40 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min
Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229
慢性心力衰竭诊断治疗指南
1.应用方法：①采用维持量疗 法（0.125～0.25mg Qd或 Qod）②地高辛浓度与疗效无 关，建议地高辛浓度范围 0.5～1ng/ml。
1. 适应症：
对心衰高发危险人群（阶段A）， ARB有助于预防心衰的发生
已有心脏结构异常，但从无心衰 表现（阶段B）
已有心衰症状（阶段C）1.ARB 可用于不能耐受ACEI的LVEF低 下的患者，2.对轻中度心衰且 LVEF低下者，ARB可代替ACEI 作为一线治疗，3.常规治疗后心 衰症状仍持续存在，且LVEF低下 者可加用ARB
三．阶段C：为临床心衰阶段。已有 基础的结构性心脏病，以往或目前有 心衰的症状和（或）体征，或目前虽 无心衰的症状和体征，但以往曾因此 治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ 级和部分Ⅳ级心功能者。
治疗：包括所有阶段A的措施，并常 规应用利尿剂，ACEI、β受体阻滞剂。 可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB 硝酸酯类可用于某些选择性患者。 CRT、ICD可选择合适病例。
同的概念。
一．阶段A：为“前心衰阶段”，包 括心衰的高发危险人群，但目前尚无 心脏的结构或功能异常，也无心衰的 症状（或）体征。这一阶段应强调心 衰是可以预防的，治疗应针对控制危 险因素和积极治疗原发病。
二．阶段B：属“前临床心衰阶段”， 从无心衰症状和（或）体征，已发展 成结构性心脏病，如左室肥厚，无症 状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗 关键是阻断或延缓心肌重构。
四．阶段D：为难治性终末期心衰阶 段，需特殊干预治疗。
治疗：包括所有A,B,C的措施，并可 应用以下手段：心脏移植，左室辅助 装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解 症状，如果肾功能不全严重，有顽固 性水肿，可用超滤法或血透。
慢性心力衰竭指南优化慢性心力衰竭的治疗
慢性心力衰竭指南优化慢性心力衰竭的治疗心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%[1]。
随着人口老龄化加剧，以及医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
新指南更新要点1、明确提出了心衰新的分型：明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
HFmrEF为心衰分类中新增的一类，其临床特征/病理生理学特点及治疗策略还需进一步研究。
2、明确提出了慢性心衰的诊断流程：首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
3、更新了慢性HFrEF患者治疗流程：新指南对治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂（除非有禁忌症或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。
患者接受上述治疗后应进行临床评估，若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，左心室射血分数（LVEF）≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。
4、新增心衰的预防：建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展，改善其预后。
5、修订了心脏再同步化治疗（CRT）在心衰患者中的应用：本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。
6、明确提出易损期概念：心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再入院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。
2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南
2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南目录序言………………………………………………………………………………………………前言………………………………………………………………………………………………定义和诊断………………………………………………………………………………………诊断技术…………………………………………………………………………………………非药物治疗………………………………………………………………………………………药物治疗…………………………………………………………………………………………装置与外科手术…………………………………………………………………………………心力衰竭中的心律失常…………………………………………………………………………同患多病与特殊人群……………………………………………………………………………急性心力衰竭……………………………………………………………………………………保健的实施和延续………………………………………………………………………………证据上的分歧……………………………………………………………………………………英文缩略语……………………………………………………………………………………参考文献(略) ………………………………………………………………………………………序言指南和专家共识总结和评估当前对专项问题所有可利用的证据，目的是帮助医生和其他的健康工作者针对特定患者，在特定条件下选择最佳的诊疗策略，同时考虑预后以及该诊断或治疗措施的风险利益比。
指南并不能代替教科书。
关于医学指南的合法性先前已被讨论过。
近年，欧洲心脏病学会（ESC）和其它机构发表了大量的指南和专家共识。
由于其对临床实践的影响，指南制定的质量标准已经被确立，从而使所有结论都很透明化。
欧洲心脏病学会制定和发行的指南和专家共识可以在欧洲心脏病学会网的指南分区找到。
简言之，我们邀请某个领域的专家对某一特定疾病进行治疗和预防的已发表的证据进行综合回顾，从而对诊断和治疗过程进行准确的评价，包括风险效益比的评估。
中国心力衰竭诊断和治疗指南(全文)
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
2008年ESC心力衰竭指南更新浅析
《国际心血管病杂志》２００９年征订启事
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Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｉｎ—ｘｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 电话：０２１—６４１５９【Ｊ９４ 地址：２０００３１，上海市建国西路６０２号《国际心血管病杂志》编辑部 ４—１８８，定价８．００元。全年４８．００元。编辑部常年接受个人邮购，免收邮费。 《国际心血管病杂志》为双月刊。逢单月２５日出版，大１６开本，全国各地邮局公开发行。邮发代号 和综述栏目，不定期设置专题、继续教育、心血管药物信息等栏目。 期刊，中国学术期刊统计源期刊、中国期刊方阵“双效”期刊，并被多个数据库全文收录。本刊常设论著 《国际心血管病杂志》自１９６１年创刊以来。依托强大的专家、学者队伍，已成为临床医学内科学核心 工作者。 防治工作的重大进展，促进国内外心血管领域学术交流，服务于心血管专业的中高级临床、教学和科研 的卫生工作政策，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的方针。及时反映国内外心血管领域临床、科研、 局主管、上海市医学科学技术情报研究所主办的心血管病专业学术性期刊。办刊宗旨为：执行党和国家 《国际心血管病杂志》（原刊名：国外医学心血管疾病分册）是由中华人民共和国卫生部上海市卫生 （本文编辑：丁媛嫒） （收稿：２００９—０１＿１９） Ｊ．２（ＪＩＪ８．２９（１９）；２３８８—２４４２． Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＥｓＩｃＭ）［Ｊ］．Ｅｕｒ ｃａｒｅ ｓｏｃ吣ｏ‘Ｐ‘ｅｎｓｉＶｅ ｂｙ ｅｎｄｏｒｓｅｄ ＥＳＣ（ＨＦＡ）ａｎｄ ｔｉｏｎ Ａｓｓｏｃｉａ— Ｈｅａｒｔ ｗｉｔｈ ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｖｅｌｏｐｅｄ ｙ．Ｄｅ— Ｃａｒｄｉｏｌｏｇ ｏｆｔｈｅ ２（）（）８ Ｆａｉｌｕｒｅ Ｈｅａｒｔ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ａｃｕｔｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｈｅ Ｆｏｒｃｅ ＪＩＪ８：ｔｈｅ ２Ｉ ｈｅａ九ｆａｉｌｕｒｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｃｕｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｈｅ ｆｏｒ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｌｏｇｙ．ＥＳＣ ｃａｒｄｉ＿ Ｓ０ｃｉｅｔｙ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ２ＩＪｌＪ８ Ｈ甲‘Ｆａｉｌｕｒｅ ｃｈｒｏｎｉｃ Ａｃｕｔｅ ｏｆ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｆｏｒⅨａｇｎｏｓｉｓ Ｆｏｒｃｅ Ｔａｓｋ ［１］ 献 文 考 参 留有争议，但其内容更精炼，易于掌握。 年的心衰指南有了重要的更新，虽然在某些方面 总之，２（）（）８年ＥＳＣ关于心衰的指南较２００５ 年ＡＨＡ会议上“关于心衰预防的共识”。 是由于心衰的预防愈来愈受到重视，才有了２（）（）８ 和发现病情恶化早期症状等采取的自行措施。正 部分，即患者为维持体力状态稳定、避免病情恶化 首次将患者的自我管理列为心衰治疗的重要组成 ＬＶＥＦ值由３（）％～３５％改为＜３５％。另外，指南 颤的患者，能提高生存率，指南将适应证中的 复除颤器（ＩＣＤ）治疗心衰合并室性心动过速或室 些患者的死亡率（均为Ｉ类推荐）。埋藏式心律转 竭患者（ＬＶＥＦ＜３５％、ＱＲＳ≥１２（）ｍｓ），可降低这 除颤治疗（ＣＲＴ—Ｄ）用于心功能Ⅲ～Ⅳ的心力衰 （ＣＲＴ）、再同步化起博治疗（ＣＲＴ—Ｐ）和再同步化 者，也可用于心力衰竭患者；再同步化治疗 围。明确指出，起博治疗可用于正常ＬＶＥＦ患 新版指南扩展了心衰器械治疗的指征和范 ３．２心衰的器械治疗 果可能不尽相同。 有达到预期，对于不同病因的心衰，他汀治疗的效 结束的关于他汀类药物治疗心衰的研究结果并没 冠心病伴心衰的患者（证据为Ⅱｂ）。然而。新近 可以降低其住院风险，从而推荐他汀类药物用于 结果，他汀类药物不能提高心衰患者的生存率，但 应用证据的等级。此外，根据ＣＯＲＯＮＡ研究的 １２８・
慢性心力衰竭新指南
2013+266
791+165
CHF
(n=94)
500 186+22 0 轻 中
重
(n=27) (n=34) (n=36)
呼吸困难患者
慢性心力衰竭患者
Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85
BNP
Leabharlann 有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍 患者血浆BNP水平均升高。 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困 难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源 性。
有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿） 等。
病史及体格检查
病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和 先天性心脏病。 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍 胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽 环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生 虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及 嗜铬细胞瘤等病史。 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰 竭。
二维超声心动图（2DE）及多普勒超声
①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 ②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚 度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定 量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒 张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。 ③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 ④估测肺动脉压。 ⑤为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及 LVEF
慢性心力衰竭诊断治疗指南
慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一种常见的心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足。
这一疾病可严重影响患者的生活质量，并且可能导致严重的并发症和死亡。
慢性心力衰竭的诊断主要基于患者的临床症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、疲劳、水肿和体重增加等。
体格检查时可以发现心肌杂音、心音减弱、颈静脉压力升高等体征。
此外，心脏超声检查也是一种常用的辅助诊断方法，可评估心脏结构和功能的变化。
治疗慢性心力衰竭的目标是改善患者的生活质量，减轻症状，减少住院率和死亡率。
治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括改变生活方式，如限制盐的摄入、控制体重、戒烟和适度运动等。
这些措施有助于减轻症状和改善生活质量。
药物治疗是治疗慢性心力衰竭的主要方法之一、常用的药物包括血管扩张剂、利尿剂、β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等。
这些药物可以改善心脏功能，减轻症状，并延长患者的生存时间。
根据患者的具体情况，医生会根据药物的疗效和副作用来选择合适的治疗方案。
除了非药物治疗和药物治疗外，慢性心力衰竭的治疗还包括手术和器械治疗。
手术治疗包括冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜置换术等，可以改善心脏的供血和排血功能。
器械治疗包括心脏起搏器和心脏复律除颤器等，可以改善心脏的节律和传导功能。
最后，慢性心力衰竭的长期管理也是非常重要的。
患者需要定期复诊，进行病情监测和药物调整。
同时，患者还需要定期进行心电图、超声心动图等检查，以评估病情的变化和疗效。
总之，慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗需要综合考虑患者的临床症状、体征和心脏功能等因素。
非药物治疗、药物治疗、手术治疗和器械治疗等方法可以帮助改善患者的生活质量和生存期。
定期的复诊和长期管理也是非常重要的。
慢性心力衰竭诊断治疗指南
汇报人：2023-11-26•慢性心力衰竭概述•慢性心力衰竭的药物治疗•非药物治疗目•慢性心力衰竭的预后与监测•慢性心力衰竭的预防和治疗建议录01慢性心力衰竭概述慢性心力衰竭（CHF）是一种临床综合征，由于心脏泵血功能降低，导致身体组织灌注不足，引发呼吸困难、乏力、水肿等症状。
根据病因和病程，CHF可分为缺血性心脏病伴心力衰竭、扩张型心肌病伴心力衰竭、高血压伴心力衰竭等。
定义与分类分类定义流行病学与预后CHF在心血管疾病中较为常见，多发于老年人，男性发病率略高于女性。
全球范围内，CHF的发病率逐年上升，与人口老龄化、高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素密切相关。
预后CHF的预后较差，多数患者5年内死亡率较高。
积极治疗可改善预后，降低死亡率。
诊断要点临床症状：呼吸困难、乏力、水肿等。
体征：血压升高、心率增快、肺部湿啰音等。
•辅助检查：心电图、超声心动图、BNP/NT-proBNP等。
01支气管哮喘：与CHF引起的呼吸困难症状相似，但支气管哮喘患者无心脏扩大和心力衰竭的体征。
急性肺水肿：与CHF引起的呼吸困难症状相似，但急性肺水肿常突发气急，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及湿啰音。
心律失常：心律失常可引起心悸、头晕等症状，但一般不会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。
鉴别诊断02030402慢性心力衰竭的药物治疗总结词利尿剂是用于治疗慢性心力衰竭的基础药物之一，能够减轻水肿症状并降低心脏负担。
详细描述利尿剂通过促进尿液排出，降低体内水分和钠离子的潴留，从而减轻心脏的负担，改善慢性心力衰竭的症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。
利尿剂ACE抑制剂和ARBs是治疗慢性心力衰竭的重要药物，能够扩张血管、降低血压、减轻心脏负担。
总结词ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素的生成，从而扩张血管、降低血压、减轻心脏负担。
ARBs则通过拮抗血管紧张素受体，达到类似的作用。
详细描述ACE抑制剂和ARBs总结词β受体拮抗剂能够抑制心脏β受体，减轻心肌收缩和耗氧量，改善慢性心力衰竭的症状。
慢性心力衰竭的诊断与治疗指南(欧洲心脏学会2005年修订版)
慢性心力衰竭的诊断与治疗指南（2005年修订版）欧洲心脏学会目录前言第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学第二节流行病学第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰（二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因识别潜在的可逆转诱因的重要性第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图（四）胸部X线检查（五）血液学和生化检查（六）利钠肽（七）超声心动图（八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验（十一）侵入性检查（十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查（十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后第二章心衰的治疗第一节绪论第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗（一）一般建议和措施（二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗（一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂（四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂（六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙（八）血管扩张剂（九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗（十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗第三章外科手术和相关器械治疗第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗第四章药物治疗的选择和时机第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心律失常的治疗第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访前言指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。
近年来，欧洲心脏病协会（ESC）和不同的组织及其它有关协会已经制定了许多指南和专家共识文件，如果指南的制定过程没有严格的质量控制保证，这种泛滥就会使指南失去权威性和真实性，这就是ESC和其它组织建议对指南进行规范和发布的原因之一。
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每种诊疗措施均标明了推荐类别和 证据水平的分级
推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观 点。 Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能 有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析， B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究， C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。
(n=56)
2013+266
791+165
CHF
(n=94)
500 186+22 0 轻 中
重
(n=27) (n=34) (n=36)
呼吸困难患者
慢性心力衰竭患者
Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85
BNP
有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍 患者血浆BNP水平均升高。 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困 难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源 性。
二维超声心动图（2DE）及多普勒超声
①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 ②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚 度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定 量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒 张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。 ③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 ④估测肺动脉压。 ⑤为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及 LVEF
NT-proBNP
与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度 可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的 BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。 在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水 平超过BNP水平可达4倍。 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重 有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾 功能不全时升高。
ACE-1 ACE-I
B-blockers β受体阻滞剂 and ACE-1 + ACEI
B-受体阻滞剂 ACE- I 和坎地沙坦 CRT-D
A New Dawn in the Management of Heart Failure 22–24 April 2005 Madrid
利尿剂
心力衰竭的基本治疗
氧气治疗
氧气用于治疗急性心衰 对CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患 者，给氧可导致血流动力学恶化 对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧 可减少低氧血症的发生
药物治疗
心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物， 即利尿剂、ACEI（或ARB) 和β受体阻滞剂。
为进一步改善症状、控制心率等，地高辛 应是第4个联用的药物。 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患 者。
利尿剂在心衰治疗中的地位
无降低死亡率的临床证据
但是，利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正 常的心衰患者
利尿剂治疗的适应证
所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液 体渚留者，均应给予利尿剂
NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂
Packer M et al Circulation 1986
预后的评定
LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症的程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图12导联QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低） 不能耐受常规治疗 以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数
NYHA 心功能分级
Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能 的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 Killip分级：急性心肌梗死 Forest分级：血液动力学
慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系
慢性心力衰竭 规范治疗及进展
北京大学人民医院心内科 吴彦
心衰指南
欧洲 ESC 2001年 美国 ACC/AHA 2001 中华医学会 2002年1月中华心血管病杂志 欧洲 ESC 2005 急性心力衰竭指南 2005年5月慢性心力衰竭指南 美国 ACC/AHA 2005年 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2008 中华医学会 2008年中华心血管病杂志
①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴 留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效， 并增加其毒性 ② 皮质激素 ③Ⅰ类抗心律失常药物 ④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效 二氢吡啶类制剂 ⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛 磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等疗 效不确定且与其他药物可能相互作用，不推荐 （Ⅲ类）
心室功能差/心肌损伤 （如心肌梗塞后、扩张型心肌病） ↓
心力衰竭
↓ 心室充盈量及心输出量下降 ↓ -------- 神经激素反应------↓ ↓ 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ↓ ↓ 血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素Ⅱ及内皮素增多、NO 释放障碍 水钠潴留：加压素及醛固酮升高 ↓ 心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化 ↓
利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高 辛）联合应用
利尿剂监测
每日称量体重
每日体重下降0.5-1 kg较合适 每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂 使用ACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰） 合用β 受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） 逐渐加量使体重控制在干体重 利尿剂抵抗
CIBIS III
SENIORS COMET
COPERNICUS
Hy-C
CONSENSUS
可能的益处: 血管扩张剂
卡托普利
心得安
认识到神经 内分泌激活
MERIT-HF CIBIS II USCP CIBIS MDC
1978-80; Swedberg et al. 1973; Sweden Lancet; Br Heart J Waagstein et al.
加重心力衰竭
心力衰竭存在多种神经体液激活
去甲基肾上腺素（Norepinephrine） 血管紧张素Ⅱ（Angiotensin II） 醛固酮（Aldosterone） 内皮素（Endothelin） 血管加压素（Vasopressin）
CHF：从血管扩张剂到ACEI到BB
AIRE,TRACE SOLVD V-HeFT II SAVE, ISIS-4
利尿剂（口服）：剂量和副作用
—————————————————————————————————————————————— 起始剂量(mg) 最大推荐剂量(mg/日) 主要副作用 ————————————————————————————————— 袢利尿剂 呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米 5-10 100-200 酸-碱失衡 噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡 保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾 螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育 —————————————————————————————————ຫໍສະໝຸດ 心力衰竭分期心力衰竭高危期:
阶段 A 具有发展成心力衰竭的高度危险
阶段 B
无症状左室功能异常
心力衰竭期:
阶段 C
阶段 D
曾经或现有心力衰竭症状
心力衰竭终末阶段
心脏病性质及程度判断
1、收缩性心衰的临床表现为 ＊左室增大 ＊左室收缩末期容量增加及LVEF≤40% ＊有基础心脏病的病史、症状及体征 ＊ 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水 肿） 等。
初诊时临床评价
①采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因 ②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史 ③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 ④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、 空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X 线胸片 ⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心 脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能 ⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（
去除诱发因素
需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事 件，特别是感染。 流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染 肺梗死、 心律失常特别是AF并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功能损害
监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留非常重 要 如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑 患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利 尿剂剂量。
利尿剂的不良反应：电解质失衡
利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔3-6个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠