阿斯匹林

阿司匹林用于一级预防显著减少主要心血管事件
在44 114名男性人群中





主要心血管病事件减14%（P=0.01） 脑卒中增加13%（P=0.14） 出血性脑卒中增加69%（P=0.03） 心肌梗死减少32%（P=0.001） 心血管病死亡率降低1%（P=0.87） 总死亡率降低7%（P=0.15） 出血事件增加72%（P<0.001）
阿司匹林---心血管病一级预防
安徽省中医院 李增林
背
景
动脉粥样硬化性疾病已成为全球和中国人口的 主要死亡原因。为进一步推动一级预防工作的进展， 由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂 志共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病 一级预防中国专家共识》项目于2009年4月12日正 式启动。
《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专 家共识》的制定从我国国情出发，根据循 证医学证据，并借鉴国外相关指南，从危 险因素评估、动脉功能无创检测、生活方 式干预、调脂、降糖、控制血压以及阿司 匹林的使用等方面提出建议，以指导临床 工作者合理进行动脉粥样硬化性疾病的一 级预防。
在获益/风险合理的人群中 推荐长期使用阿司匹林
除BDT外，其他五项试验均显示阿司匹林伴随着 显著增高的出血风险，这种风险没有性别差异： 最常见的小出血类型是鼻出血, 和碰撞后容易 发生皮下出血，出血性脑卒中的风险亦增高。因此， 阿司匹林用于一级预防能显著减少心血管病事件， 但也显著增加出血的风险，只有在获益/风险合理 的人群中，才能推荐长期使用阿司匹林。
美国胸科医师学会的抗栓和 溶栓治疗指南推荐:
阿司匹林用于10年心血管病事件危险>10%的中、 高危患者，剂量75~100mg/d，不需加用氯吡格雷。
欧洲2007年版高血压指南指出:
高危和及高危的高血压患者在血压有效控 制后可使用阿司匹林75~100mg/d。
阿司匹林用于一级预防 需考虑年龄和10年冠心病危险
肠道出血的高危因素
55~79岁女性，10年脑卒中危险≥3%~11%、没有胃
肠道出血的高危因素
糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心
血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、 吸烟、血脂异常或蛋白尿
高血压但血压基本控制（<150/90mmHg），同时有下列情况
之一者： （1）50岁以上； （2）有靶器官损害，包括血浆肌肝中度增高； （3）糖尿病 合并下述三项及以上危险因素的患者：

45~79男性，在降低心肌梗死的获益超过增加胃肠 道出血的风险时，推荐阿司匹林； 55~79岁的女性，在降低缺血性脑卒中的获益超过 增加胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林； 在80岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿 司匹林用于一级预防的效益与风险；


阿司匹林用于一级预防 需考虑年龄和10年冠心病危险
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效
益已经得到六项大规模随机临床试验的 证实:英国医师研究（BDT）、美国医师研 究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、 高康研究（WHS）。
前五项试验的纳入人群以男性为主，除BDP
外，其他四项试验均显示阿司匹林可作为心 血管疾病的一级预防，特别是可显著降低心 肌梗死的危险。WHS结果则显示，女性人群 的主要获益是减少脑卒中，特别是缺血性脑 卒中。
2002年美国预防署特别工作组（USPSTF）
发表阿司匹林用于心血管病一级预防的声明， 指出对于5年内发生冠心病事件危险性≥3%的 患者，使用阿司匹林有合理的获益/风险；40 岁以上男性、绝经后妇女、以及有冠心病危 险因素如高血压、糖尿病或吸烟的年轻人可 考虑阿司匹林治疗。
美国心脏协会在心血管病和脑卒中一级预防

不推荐55岁以下女性用阿司匹林预防脑卒中或43 岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。 评估获益/风险时，必须考虑患者的年龄和10年冠 心病危险（见表）。 对于获益与风险接近的患者，应通过协商决定是 否使用阿司匹林；当预期获益远超过风险时，阿 司匹林的推荐力度增强。
阿司匹林用于一级预防 需考虑年龄和10年冠心病危险
指南中指出: 高危患者，特别是10年冠心病事件危险 性≥10%的患者，应使用阿司匹林 75~160mg/d。
美国糖尿病协会: 对于心血管病危险增高的1型或2型糖 尿病患者（年龄>40岁或伴有其他危险因素 如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异 常或蛋白尿）
应采用阿司匹林进行一级预防75~160mg/d）。
阿司匹林用于一级预防显著减少主要心血管事件
对以上六项一级预防实验的资料进行汇总分析，发现阿司匹 林的效益存在性别差异： 在51342名女性人群中 主要心血管病事件减少12%（P=0.03） 脑卒中减少17%（P=0.02） 缺血性脑卒中减少24%（P=0.08） 出血性脑卒中减少7%（P=0.89） 心肌梗死增加1%（P=0.95） 心血管病死亡率降低10%（P=0.56） 总死亡率降低6%（P=0.62） 出血事件增加68%（P=0.01）。
阿斯匹林获益超过胃肠出血风险的危险水平
男性 年龄
45~59岁 60~69岁 70~79岁
女性 年龄
55~59岁 60~69岁 70~79岁
10年冠心病危险
≥4% ≥9% ≥12%
10年脑卒中危险
≥3% ≥8% ≥11%
建议阿司匹林75~100mg/d作为以下人群的 心血管疾病一级预防措施
45~79岁男性，10年冠心病危险≥4%~12%、没有胃
（1）血脂异常；
（2）吸烟； （3）肥胖； （4）50岁以上； （5）早发心血管病家族史
其他10年心血管疾病事件危险≥10%的中、
高危患者
30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防
的证据，故不推荐使用
80岁以上老人胃肠道出血的风险明显增高，
阿司匹林应慎用
这些结果表明: 采用阿司匹林进行一级预防能显著减少主 要心血管事件，其中男性人群主要获益是降 低心肌梗死危险，女性人群主要获益是降低 缺血性脑卒中危险。
阿司匹林的心血管保护效益为什么存在性 别差异，有以下几种可能的解释： （1）阿司匹林的代谢过程有性别差异，女性的 阿司匹林药理作用相对较弱； （2）脑卒中和心肌梗死的发生率有性别差异， 女性发生脑卒中多于心肌梗死，男性则相 反； （3）阿司匹林抵抗的发生率有性别差异，女性 于男性。