精神科监护记录单
精神科护理观察-(1)
其中特别重要的是： 1、精神病患者由于幻觉、妄想的存在，没有自 知力，而躯体无障碍，能自由活动，常常出现异 常的行为表现，最严重的是杀、伤人、毁物、外 走，因此安全护理特别重要。 2、精神病患者意志缺乏，对生活无要求，不关 注自己，懒散，不知料理个人卫生，有的患者不 能述说情况，不能正确表达自己的感受和要求， 所以日常生活护理是精神科护士的主要基础护理 工作之一。
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
精神科护理记录书写
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护理记录是医疗文件的一部分，是 Content design, 10 years experience 护士对病人病情观察到的结果及进行 的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情， 确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录，可以看出病 人病情演变的过程。
临床护理观察
概念：是指护士在临床护理工作观察中 积极启动感觉器官，有计划，有目的的 来考察某个病人，某种现象或事物的知 觉过程。常与积极思维相结合，并判断 由于不同原因所致的变化情况和需要处 理的必然关系。
护理观察目的
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四、安全护理 加强安全管理 1、保证环境安全 门窗损坏及时修理，病区、办公室、治疗室、处置 室等场所应随时上锁。 2、严格病室内危险物品管理 药品、器械、玻璃制品、锐利物品、绳 带、易燃物等要定点放置，加锁保管。交接物品应点清，患者借用指 甲剪等时要有护士看护，及时收回。 3、加强安全检查 凡入院、会客、请假返院、外出活动返回均需做好 安全检查。每天整理床铺时查看有无暗藏的危险物品。 安全常识教育 隔离保护 有强烈自杀企图、严重暴力倾向，要暂时隔离，给予保护 性约束。
精神科护理记录例子
新入院患者：例1.某某，女/男，岁，因“......”，于20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，对护理检查被动合作，查体：面容正常，五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，四肢关节完整无缺损，活动自如，与之交谈，问话不答，自知力不全，定向力缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精神病人II级护理，普食，精神科监护，心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮片......”等，对症治疗。
五防的防范措施:防藏药于遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。
防消极于＊遵医嘱给予防消极，分值为＊分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。
保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。
鼓励其表达不良的心情。
防跌倒于＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。
已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。
防冲动于＊遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。
防出走于＊遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。
外出检查要做好评估，同时做好交接班。
防噎食于＊遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。
保护性约束：患者入院后表现在病房内到处乱走，不能有效对答，不安心住院，常在门口逗留，情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，诉:“让我出去，让我出去”。
精神科护理量表
精神科护理量表
精神科护理量表是用于评估和监测患者病情、治疗效果和康复进程的工具。
常见的精神科护理量表包括以下几种：汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D)：用于评估抑郁症患者的症状严重程度。
阿巴菲尔精神病量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)：用于评估精神分裂症患者的阳性症状、阴性症状和一般精神状态。
蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MOCA)：用于评估老年人认知能力和痴呆症患者的认知障碍程度。
安康量表(SF-36)：用于评估患者的健康状况和生活质量。
精神病人行为量表(Behavioral Activity Rating Scale, BARS)：用于评估精神病患者的行为和情绪状态。
这些量表可以帮助医护人员更加客观、准确地了解患者的病情和治疗效果，并且可以用于制定个性化的治疗方案。
在使用这些量表时，需要注意量表的适用对象、评分标准和使用方法，以确保评估结果的准确性和可靠性。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例第一篇：精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
精神病人的观察与记录
一、记录的内容：
1.病情记录：
（1）新入院病人:要记录入院时间、入院方式： 门诊病历的主要内容，包括病程、诊断、主 要精神症状，特别要注意病史中有无自杀、 自伤、伤人、毁物的事件发生，此次入院的 原因，躯体健康状况；入院后的表现、健康 状况、疾病诊断、治疗、有无特殊医嘱、实 验室检查和辅助检查的阳性所见等。 （2）其他住院病人：病情的动态变化，治疗、 心理状态、日常生活、康复治疗的情况。
（二）观察方法： 1. 直接观察法：是指护士直接与病人接触 ，询问、听取病人的诉说，观察病人的行为 举止或采用量表测评。这是最常用的观察法 ，用这种方法获取的资料真实、可靠，可用 于意识清晰、合作的病人。 2. 间接观察法：是指护士从侧面观察病人 在独处、自主活动或在与病友及家属交往过 程中的态度。也可以通过其随笔、书信日记 、绘画等了解病人的思维及心理状态。这适 用于不合作或不肯暴露思维内容的病人。
2.护理问题（护理诊断）：通过对病人精
神症状、躯体状况、心理社会情况以及治疗的 全面评估以后，确定病人存在的需要经过护理 手段解决的问题。 3.护理计划：根据护理问题制定切实可行的 护理计划，以及护理计划实施的效果如何。 4.出院前指导：出院前护士要向病人及其 家属进行卫生宣教，包括坚持维持治疗的意义， 如何坚持为此治疗、如何防止病情复发、如何 帮助病人进一步恢复生活和社会功能的知识等。 5.其他：差错、事故、意外事件发生的经过 及处理结果等。
（4）自知力情况：对自身精神症状能否认识与 分析, 有无求治要求等
(5)语言情况：语言是思维的反映。观察病人有无 自语、答话是否切题、语量增多还是减少、是否连 贯、有无中断、语速加快或迟缓、是滔滔不绝或是 多问才于一答。言语的逻辑性是否正确—有无语词 新做、象征性思维等。语言的内容是否有坚持某种 不正确的观念—如夸大、自责、被害、钟情等,是 系统的还是一过性的。 （6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、 低落还是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感 与其他精神活动的关系如何。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
精神病人入院评估记录单、自杀自伤暴力外走藏匿药物噎食跌倒压疮风险评估表、预警记录单
附录A（资料性）入院评估记录单表A.1规定了文件中入院评估的记录内容。
表A.1入院评估记录单病区：床号：姓名：住院号：诊断：一级评估：N1/N2护士评估患者患者一般接触：合作 不合作攻击行为：无 有 ：肢体攻击 言语攻击躯体损伤：无 有 ：上肢 下肢 躯干 头部 其他 床位安置（与主班沟通后）：向家属了解患者信息攻击行为：无 有 ：只对家人 、不分对象自伤自杀行为：无 有 ：观念 行为：自缢 跳楼 服药 其他 入院前进食情况：好 差 ：天自理情况：自理 部分自理 不能自理 ：天未沐浴躯体病：无 有 ：N1/N2护士签名：二级评估：N3护士评估患者攻击行为：无 有 具体程度：自伤自杀行为：无 ；有 具体情况：情绪状况：平稳 低落 高涨住院依从性：依从 不依从 具体表现：躯体损伤：无 有 具体情况：自理状况：自理 部分自理 不能自理需当日或次日完成的个人卫生：沐浴 更衣 其他 具体内容：当日进食情况：好 差 量及种类：床位安置：合理 不合理 调整意见：具体措施：三班交班 专人陪护N3护士签名：三级评估：N4护士一、二级评估内容补充：无 补充 补充内容：可能发生问题的预测：自伤、自杀 冲动伤人 外走 噎食 藏匿药物 摔伤、坠床 压疮 其他：房间安置的合理：合理 调整 调整内容：关键护理措施：合理 补充 补充内容：N4护士签名：附录B（资料性）自杀自伤风险评估单表B.1规定了文件中自杀自伤风险评估的记录内容。
表B.1自杀自伤风险评估单病区：床号：姓名：住院号：诊断：序号评估内容赋分评估日期与结果///////1自杀史a自杀家族史1 b自杀未遂史32自杀企图c言语流露出自杀意图1 d计划采取自杀行为33忧郁情绪e情绪低落1 f绝望感3 g兴趣丧失或愉悦感缺乏24精神创伤h近期负性生活事件1 i近亲人死亡或重要的亲密关系丧失3 g罹患晚期疾病15精神症状k被害妄想1 l命令性幻听3 m酒依赖16社会支持系统n人际和社会功能退缩1 o社会经济地位低下1 p丧偶1合计总分27护理措施严格执行交接班制度及安全检查安置在工作人员视线范围内活动密切观察病情，及时发现自杀的先兆关心患者，建立信赖的关系及时了解思想变化，进行动态评估树立积极的人生观，重建社会支持体系必要时予保护签名评估（N1/N2护士）审核（N3护士）高风险及风险等级增加复核（N4护士/主管医生）附录C（资料性）暴力风险评估单表C.1规定了文件中暴力风险评估的记录内容。
行为矫正记录单
4. 行为矫正目的：建立规律有序的生活方式，提高对治疗的依从性，逐步改善不良行为方式，适应正常社会生活。
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生活方式按时作息按时进餐治疗依从性按时服用接受治疗不良行为纠缠违拗懒散破坏扰社会适
行为矫正记录单
海丰县老区医院精神科
行为矫正治疗记录单
2. 按矫正方法序号记录：1=引导2=教育3=解释4=指导5=督促6=监督7=示范8=奖罚
3. 行为矫正目标：生活方式（按时作息，按时进餐），治疗依从性（按时服用，接受治疗），不良行为（纠缠，违拗，懒散，破坏，骚扰），社会适